王璐， 孫博倫， 鮑金雷， 姜洋， 熊桂華， 趙東旭

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林長(zhǎng)春 130117；2.濟(jì)南市技師學(xué)院醫(yī)藥與康養(yǎng)系，山東濟(jì)南 250000；3.山東協(xié)和學(xué)院，山東濟(jì)南 250000）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一組由遺傳、環(huán)境與自身免疫因素共同影響所致，主要以糖代謝紊亂為表現(xiàn)的綜合征，其慢性并發(fā)癥已成為導(dǎo)致糖尿病傷殘與死亡的主因。其中，糖尿病腎病是糖尿病患者主要的致死原因之一，其全球發(fā)病率超過40%[1]。具有患病數(shù)量多、發(fā)病隱匿、病程漫長(zhǎng)等特點(diǎn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為，糖尿病腎病既在“消渴病”內(nèi)，又屬“腎病”，故稱其為“消渴病腎病”[3]，該病患者早期有燥熱耗損陰津的表現(xiàn)，病機(jī)以陰精虧虛和火熱偏盛為主[4]，故生活中常伴隨有便秘的癥狀[5]。西醫(yī)研究認(rèn)為，糖尿病性便秘主要是由于糖尿病自主神經(jīng)發(fā)生病變進(jìn)而累及消化系統(tǒng)而導(dǎo)致的，這也導(dǎo)致其成為血糖控制困難的常見因素[6-7]。長(zhǎng)時(shí)間便秘使心腦血管及腎疾病病情加重，導(dǎo)致腦血管破裂甚至猝死。因此，積極治療便秘不僅可以較好地控制患者的血糖水平，同時(shí)，可以減輕患者的痛苦排便經(jīng)歷，改善其生活質(zhì)量，對(duì)于減少或消除患病的潛在危險(xiǎn)都具有重要的臨床意義。目前，中醫(yī)藥因其歷史悠久、副作用小、整體改善效果良好，越來(lái)越深受老年糖尿病腎病患者的信賴。本研究采用耳穴壓籽與神闕穴貼敷治療老年2型糖尿病腎病便秘，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2019 年1 月至2019 年7 月長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院病房及門診收治的120例明確診斷為老年2型糖尿病腎病便秘的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013版）》[8]中有關(guān)糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定；便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照功能性便秘羅馬Ⅲ的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]擬定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照仝小林主編的《糖尿病中醫(yī)藥臨床循證實(shí)踐指南（2016 版）》[10]中有關(guān)消渴病腎病氣陰兩虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞60 歲；③近3 個(gè)月內(nèi)未采取任何相關(guān)療法治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①1型糖尿病便秘的患者；②年齡＜60歲的患者；③其他器質(zhì)性病變所導(dǎo)致便秘的患者；④合并有其他嚴(yán)重疾病不能參與本研究的患者；⑤不能接受中醫(yī)治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

給予基礎(chǔ)治療、健康宣教、規(guī)律揉腹以及提肛運(yùn)動(dòng)等常規(guī)治療。①基礎(chǔ)治療：保持糖尿病常規(guī)治療，堅(jiān)持糖尿病腎病飲食與運(yùn)動(dòng)療法，如飲食方面注意優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、通過口服降糖藥或皮下注射胰島素來(lái)控制血糖等。②教育指導(dǎo)：對(duì)參加研究的入組患者進(jìn)行健康宣教，詳細(xì)講解基礎(chǔ)治療、規(guī)律揉腹、提肛運(yùn)動(dòng)以及習(xí)慣養(yǎng)成的作用與意義、具體時(shí)間與操作流程，對(duì)患者及其家屬等陪護(hù)人員進(jìn)行專門的指導(dǎo)。創(chuàng)建微信群，將指導(dǎo)視頻發(fā)到群內(nèi)作為遺忘時(shí)備用，每天發(fā)送同步指導(dǎo)信息，增強(qiáng)連續(xù)性與緊密性。鼓勵(lì)患者及其家屬等陪護(hù)人員進(jìn)行提問和交流，研究人員進(jìn)行一對(duì)一解答。③規(guī)律揉腹：按揉腹部通過機(jī)械推動(dòng)糞便前行，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，提高消化與排泄的功能。按揉方向應(yīng)沿大腸走向呈順時(shí)針，大致呈現(xiàn)環(huán)形。按揉頻率為每天2次，每周4次。按揉方式：于每天早、晚飯后30 min 進(jìn)行按揉，患者應(yīng)空腹?fàn)顟B(tài)、無(wú)排便感，取屈膝仰臥位、放松腹部，按揉前搓熱手掌，使腹部下陷1 cm，用掌根部進(jìn)行按揉，力度應(yīng)緩慢適中，視患者耐受程度按揉5～10 min。④提肛運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者站立位、身體放松，運(yùn)動(dòng)開始，深呼吸后摒氣，同時(shí)收腹提肛3～5 s，后放松身體3～5 s，一提一放過程即為一個(gè)循環(huán)。患者于早中晚每日3 次，每次5～10 min，采取循序漸進(jìn)的方式，過程中若有便意則暫停并立即排便。注意此運(yùn)動(dòng)應(yīng)在平和的狀態(tài)下進(jìn)行，不可在患者緊張、勞累或饑餓的狀態(tài)下進(jìn)行。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予耳穴壓籽與神闕穴貼敷治療。

具體操作步驟如下：①神闕穴貼敷。取生大黃研磨成粉，一次劑量為3～5 g，與麻油調(diào)和成一元硬幣大小的干稀適宜的藥餅備用。使用前將臍部清潔擦干，酒精常規(guī)消毒后將藥餅輕置于神闕穴，應(yīng)用穴位敷貼覆蓋固定。每日1 次，每次5 h。使用時(shí)注意觀察用藥周圍皮膚有無(wú)痛癢或過敏等癥狀，若有癥狀反應(yīng)需及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，并及時(shí)給予處理。使用期間皮膚會(huì)形成暫時(shí)性的色素沉著，囑患者無(wú)需擔(dān)憂，不經(jīng)處理后會(huì)自然淡化而消失。②耳穴壓籽。取穴為大腸、便秘點(diǎn)、脾、直腸、三焦、皮質(zhì)下。消毒后用膠布將王不留行籽正確地粘貼于耳穴處，給予適度地揉、捏、按、壓使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感，每天給患者按壓2～3 次，雙耳輪換進(jìn)行。藥豆每日更換1 次，依患者感受每次時(shí)長(zhǎng)控制在3～5 min。治療過程中留意與患者交流感受，優(yōu)化體驗(yàn)效果，增加舒適度，便于患者堅(jiān)持。

1.5.3 療程

2 組患者均連續(xù)治療4 周。治療過程中，如果患者出院，則及時(shí)與患者溝通，并為患者準(zhǔn)備研究所需藥品，并改為家庭指導(dǎo)治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 便秘患者癥狀自評(píng)量表

觀察2組患者治療前后便秘患者癥狀自評(píng)量表（Patient Asesment of Constipation Symptom，PACSYM）[11]的評(píng)分情況。該量表是法國(guó)Mapi Research Trust 機(jī)構(gòu)開發(fā)的用于評(píng)價(jià)便秘患者癥狀及嚴(yán)重程度的自評(píng)量表，量表有12 個(gè)條目，包括3 個(gè)維度：糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目從“無(wú)”“輕微”“中等程度”“嚴(yán)重”“非常嚴(yán)重”5個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)在0～4 分之間，得分越高表示患者自感便秘情況越嚴(yán)重。

1.6.2 便秘患者生活質(zhì)量分析

觀察2組患者治療前后便秘患者生活質(zhì)量分析（Patient Assessment of Constipation Quality of Life scale，PAC-QOL）[12]量表的評(píng)分情況。該量表是由法國(guó)Mapi Research Trust 機(jī)構(gòu)制定，共分為4 個(gè)維度，分別是軀體不適感、心理社會(huì)不適感、擔(dān)心與焦慮和滿意程度，主要評(píng)價(jià)便秘患者的生活質(zhì)量狀況。該量表得分越高提示患者的生活質(zhì)量越差。

1.6.3 血糖變化情況分析

觀察2組患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]的相關(guān)規(guī)定作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)。治愈：便質(zhì)潤(rùn)，無(wú)便秘伴隨癥狀且排便暢通，2 d 以內(nèi)排便1 次。顯效：便質(zhì)潤(rùn)，雖便秘伴隨癥狀緩解，但是排便過程欠順暢，排便時(shí)間為2 d 以內(nèi)。有效：便質(zhì)先干后軟，雖便秘的伴隨癥狀緩解，但排便過程欠順暢，排便時(shí)間為3 d 以內(nèi)。無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

對(duì)照組60 例患者中，男26例，女34例；平均年齡（67.4 ± 4.8）歲；病程（8.8 ± 4.6）年。觀察組60例患者中，男27例，女33例；平均年齡（68.5±4.6）歲；病程（8.4±4.8）年。2 組糖尿病腎病患者的年齡、性別、糖尿病病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PAC-SYM量表評(píng)分比較

表1 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者PAC-SYM量表評(píng)分（包括糞便性狀、直腸癥狀、腹部癥狀評(píng)分以及總分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的PAC-SYM 量表評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAC-SYM 量表評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后PAC-SYM量表評(píng)分比較Table 1 Comparison of PAC-SYM score for constipation in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy of the two groups before and after treatment （±s，分）

表1 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后PAC-SYM量表評(píng)分比較Table 1 Comparison of PAC-SYM score for constipation in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.3 2組患者治療前后PAC-QOL量表評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者PAC-QOL量表評(píng)分（包括軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心與焦慮、滿意度評(píng)分以及總分）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的PAC-QOL 量表評(píng)分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PACQOL 量表評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后PAC-QOL量表評(píng)分比較Table 2 Comparison of PAC-QOL score for constipation in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy of the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后PAC-QOL量表評(píng)分比較Table 2 Comparison of PAC-QOL score for constipation in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

2.4 2組患者治療前后血糖情況比較

表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者FBG、2hPG、HbA1c 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FBG、2hPG、HbA1c 水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者便秘療效比較

表4 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為91.67%（55/60），對(duì)照組為73.33%（44/60）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后血糖情況比較Table 3 Comparison of blood glucose levels in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with constipation of the two groups before and after treatment （±s）

表3 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者治療前后血糖情況比較Table 3 Comparison of blood glucose levels in elderly patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with constipation of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

?

表4 2組老年2型糖尿病腎病便秘患者便秘療效比較Table 4 Comparison of clinical curative effect for elderly patients with type 2 diabetic nephropathy complicated with constipation in the two groups [例（%）]

3 討論

糖尿?。―M）在現(xiàn)有醫(yī)療水平下仍無(wú)法根治，需要終身使用藥物治療，并隨時(shí)可能伴隨出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，糖尿病腎病是糖尿病最重要的致死原因之一[14]，并在西方國(guó)家終末期腎臟病患者群體中位居首因[15]。便秘作為DM患者的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)到60%[16]，在糖尿病腎病患者中，發(fā)病率更甚，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

中醫(yī)耳穴壓籽療法在治療便秘方面療效獨(dú)到[17]，《靈樞·口問》中提到“耳者，宗脈之所聚者也?！倍▔鹤淹ㄟ^調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，對(duì)大腦皮質(zhì)與胃腸神經(jīng)系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以改善胃腸節(jié)律紊亂。本研究選穴大腸、直腸、皮質(zhì)下、三焦。取大腸、直腸穴位，可增加腸道蠕動(dòng)、利于臟腑疏通、起到導(dǎo)滯順氣的作用，同時(shí)交感、皮質(zhì)下皆可調(diào)節(jié)腸道功能，改善便秘現(xiàn)狀[18]。

中醫(yī)特色療法穴位貼敷，其以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，以中藥制成的藥餅貼敷于對(duì)應(yīng)的腧穴，作為傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法，因其歷史悠久、操作簡(jiǎn)易、療效顯著穩(wěn)定而沿用至今。本研究選取神闕穴治療便秘。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為神闕穴是人體經(jīng)絡(luò)的總樞紐，主人體百脈，并疏通經(jīng)絡(luò)[19]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍在人體生長(zhǎng)過程中最后閉合，且臍下靜脈網(wǎng)和腹部動(dòng)脈分支豐富，神闕穴貼敷是利用臍部特殊的生理結(jié)構(gòu)，使得藥物經(jīng)臍部吸收而不用參與肝腸循環(huán)，使藥物利用率增加[20]。本研究選擇大黃進(jìn)行臍敷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，大黃主要含有蒽醌類衍生物，作為致瀉的活性成分[21]，可收縮腸道平滑肌，利于排便[22-23]。

本研究結(jié)果顯示：治療后，2 組老年2 型糖尿病腎病便秘患者癥狀自評(píng)量表（PAC-SYM）和生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）各維度評(píng)分及其總分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PAC-SYM 和PAC-QOL 量表評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善FBG、2hPG、HbA1c 水平方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為91.67%（55/60），對(duì)照組為73.33%（44/60）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，耳穴壓籽與神闕穴貼敷治療老年2 型糖尿病腎病便秘，可明顯改善患者的便秘癥狀，臨床效果顯著，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。