王海燕，潘 琦

（沈陽師范大學 管理學院，遼寧，沈陽110034）

2020 年初，我國暴發(fā)了史上規(guī)模最大、波及范圍最廣、持續(xù)時間最長的重大疫情事件，即新型冠狀病毒引起的肺炎，被稱為新冠疫情。截至2020 年9 月18 日24 時，據(jù)全國統(tǒng)計報告，治愈出院病例共計80 464 例，死亡病例共達到4 634 例，確診病例為85 269 例[1]。此次疫情的暴發(fā)，對我國公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理體系提出了巨大的挑戰(zhàn)，更是對我國社會治理的一次重大考驗。在2020 年中關(guān)村論壇上，中國工程院院士鐘南山指出，新冠疫情未來一段時間可能繼續(xù)存在[2]，這段時間里，人們將要與病毒并存。因此，在確保公眾公共衛(wèi)生安全的前提下，實現(xiàn)與病毒共存的問題發(fā)人深思，引起更多學者的關(guān)注。目前，我國提倡對影響健康的危險因素進行管理。對此，從健康管理的視角入手，對病毒進行有效的防控成為問題突破的關(guān)鍵。

事實上，民眾對健康管理的認知程度并不高，我國公共衛(wèi)生管理就是掌握基礎(chǔ)的預(yù)防醫(yī)學知識，利用管理技能與方法對健康進行管理。健康管理可以說是從公共衛(wèi)生管理中分離出來的，主要通過醫(yī)療衛(wèi)生部門以健康教育、健康干預(yù)的管理手段對影響健康的危險因素進行管控。許多學者注意到，一方面，健康管理是醫(yī)療衛(wèi)生部門從管理者的角度出發(fā)實施的一項管理措施，健康管理的受益主體處于被動接受的層面，疫情期間出現(xiàn)很多不服從疫情防控管理的案例，說明人們健康意識薄弱；另一方面，社區(qū)作為基層組織，雖然不屬于政府機構(gòu)，疫情期間卻成為政府施策的執(zhí)行機構(gòu)，社區(qū)社會工作者為疫情防控承擔著很多額外的工作任務(wù)，自己的健康卻沒有得到有效的保障。類似健康管理的執(zhí)行層面存在的漏洞，很難實現(xiàn)全民的健康目標。為此，對健康管理的未來發(fā)展方向進行探討，使政策得以有效實施才會真正達到政策惠民的目的。

一、健康治理的概念內(nèi)涵

中央全面深化改革委員會第十四次會議提出，必須將人民身體健康放在首要的位置，突出預(yù)防的主體地位，著力增強健康治理體系整體效能[3]?？梢?，健康治理在疫情的催化作用之下，已經(jīng)上升至國家治理的政策層面，國家已經(jīng)在建設(shè)健康中國的道路上邁出關(guān)鍵的一步。生活的最終目的不是健康，但健康卻是通向幸福生活的資源保障，更是人們生活中最為關(guān)切的一部分，治理得當與否，關(guān)系到大眾的利益，更關(guān)系到社會的利益。我們必須認識到健康治理的復(fù)雜性、長期性與艱巨性，用長久的信念為之奮戰(zhàn)。

這里，需要明確甄別健康管理和健康治理的概念。20 世紀中期，健康管理的概念最先在美國被提出，隨著時間的推移，我國學者意識到健康管理對于健康危險因素干預(yù)的重要性，于是“十三五”之后，大健康的理念被提出并逐漸走入人們的視野，健康管理成為學者關(guān)注的熱點。吳會東等認為，健康管理的發(fā)展方向是健康醫(yī)學，健康醫(yī)學就疾病帶來的問題進行內(nèi)因分析，要求調(diào)動自我主觀能動性對致病因素進行控制[4]；張彥琦等認為，健康管理是針對人體健康實施全過程的監(jiān)控與評估，并根據(jù)評估結(jié)果進行健康指導與健康促進的過程[5]。

隨著新冠疫情的暴發(fā)，許多學者注意到，健康管理是醫(yī)療衛(wèi)生部門從管理者的角度出發(fā)實施的一項管理措施，健康管理的主體處于被動接受的層面，導致醫(yī)療衛(wèi)生部門任務(wù)繁重，執(zhí)行困難，難以發(fā)揮出制度優(yōu)勢。面對疫情期間我國制度暴露出的不足，人們更加意識到建立健康治理體系的重要性。世界衛(wèi)生組織在2007 年明確了健康治理的概念，即是政府或其他主體采用一定管理手段對人類健康實施監(jiān)管的過程；翟紹果提出健康治理是公共應(yīng)急管理體系完善、醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)可持續(xù)、預(yù)防與健康支持協(xié)同發(fā)展的健康共治機制[6]；任潔等認為，健康治理以健康促進為焦點，通過責任的紐帶將多元主體共同致力于國家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，最終以居民整體健康水平的提升為目標[7]；楊立華等認為，健康治理涵蓋“大健康”概念，包括生理、心理、精神、道德、自然和社會健康六個方面[8]。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的當下，清晰地界定健康治理是發(fā)展健康治理體系的源頭。為此，本文提出預(yù)防、治療和康復(fù)三位一體，政府、社會、市場多方協(xié)同，輔以需求表達機制與意愿表達機制相結(jié)合的治理手段，即為“健康治理”。

本文對健康治理的內(nèi)涵要素概括為三個方面。第一，突出參與主體的融合。健康是大眾共同追求的目標，無論是政府、企業(yè)、社會組織、社區(qū)、媒體還是個人，僅靠單一力量在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時難以應(yīng)對，效率低下將導致健康治理情況不可控，而多方參與可明晰自己的角色定位，有利于形成全民聯(lián)動應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的格局。第二，強調(diào)治理內(nèi)容的融合。預(yù)防、治療和康復(fù)應(yīng)貫穿于整個健康服務(wù)周期，突出預(yù)防的主體地位，不僅對已知和未知影響健康的危險因素加以控制，更重要的是能夠改善人們不健康的生活方式，同時養(yǎng)成良好的行為習慣。第三，凸顯治理手段的融合。以治療為主的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是健康治理手段的一部分，將預(yù)防與康復(fù)吸納進來才會充實治理手段，形成“合圍式”健康治理方式。從只覆蓋治療階段的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)到覆蓋全周期各個階段的健康服務(wù)，從以治療為中心的醫(yī)療服務(wù)體系到以預(yù)防為中心的健康服務(wù)體系，早期的健康管理已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的飛躍。當疫情來臨時，什么樣結(jié)構(gòu)的政策制度及管理體系才能使大眾更好地應(yīng)對疫情，就此問題引起了很多學者的關(guān)注。因此，明晰健康治理的演進過程有助于發(fā)現(xiàn)演進中的邏輯漏洞，并針對健康治理體系構(gòu)建中的問題提出高效的解決方案。

二、健康治理形成的邏輯演進

（一）思想觀念：從維持生存到追求生存質(zhì)量

思想觀念的轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫鹊霓D(zhuǎn)變奠定了基礎(chǔ)，并成為制度轉(zhuǎn)變的一種推力。在經(jīng)濟發(fā)展水平較低的時期，由于經(jīng)濟條件的限制，“小病拖成大災(zāi)”的情況隨處可見，最終成為一家人的生活負擔。實際上，這種“小病不醫(yī)”的觀念反映著當時人們的生活狀況，雖然每個人都將身體康健作為心中所愿，但經(jīng)濟條件的限制使得很多人不得已降低自己的期盼，尤其對于還沒有實現(xiàn)全面脫貧的貧困地區(qū)的人來說，維持生存就是生活的現(xiàn)狀。隨著全面建成小康目標的推進，人們在思想觀念上發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變，追求更有質(zhì)量的生活成為大眾的目標。“生病就醫(yī)”成為生活的常態(tài)，與此同時，醫(yī)院“人滿為患”也成為醫(yī)院的常態(tài)。2015 年9 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，重點解決看病難、看病貴的問題，以此緩解就醫(yī)難題。分級診療制度通過雙向轉(zhuǎn)診，根據(jù)病人情況予以不同的安排，既給病人減少了就醫(yī)所帶來的困擾，也使醫(yī)療資源得到了合理配置。但不可否認，分級診療制度也不同程度地給病人造成一定負擔，基層首診難以落實、基層醫(yī)療服務(wù)能力較弱、?？漆t(yī)生及全科醫(yī)生人員配備不足等問題突出，這些問題阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生體系的完善，但這恰恰推動了醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)發(fā)展方向的轉(zhuǎn)變。

思想觀念的轉(zhuǎn)變還表現(xiàn)在健身和飲食習慣兩方面。盡管目前尚有不利于健康因素的存在，但總體上呈現(xiàn)出向好的態(tài)勢。在健身方面，健身得到人們的重視并被廣泛接受，人們通過健身來保持良好的精神狀態(tài)以迎接美好生活，因而越來越多的健身場所受到廣大群眾的喜愛，健身成為生活的一部分。雖然不同年齡選擇的健身方式有所不同，但可以看到，無論是年輕人還是老年人，都已經(jīng)認識到健身的重要性。盡管如此，仍有少數(shù)人為生活疲于奔波，沒有足夠的時間和精力從事健身活動，這種現(xiàn)象在農(nóng)村表現(xiàn)得更為明顯。在飲食方面，中老年人甚至年輕人開始注重健康飲食，尤其中老年人，日常生活中關(guān)注身心健康，在參與健身活動的同時，還購買保健品、注重科學膳食等，目的是增強自身免疫力以應(yīng)對致病因素的侵蝕。

（二）政策傾斜：從病有所醫(yī)到全民健康

傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生責任由衛(wèi)生部門承擔，主要的目標就是保證人們在生病之后可以得到有效的救治。因此，有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源基本上全部被用于救治階段。2016 年12 月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出，健康中國的根本目的是要實現(xiàn)全民健康，并將預(yù)防、治療、康復(fù)等健康服務(wù)納入到規(guī)劃中來。自此，我國民眾步入到為健康投資的行列中來，公共健康政策的主要目標由原來被動接受病痛帶來的后果轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥孛鎸撛诘募膊★L險。黨的十九大報告提出，我國將實施“健康中國”戰(zhàn)略，強調(diào)堅持預(yù)防為主，預(yù)防控制重大疾病，并制定行動計劃落實預(yù)防為主的方針政策，其目的是改變以治病為中心的局面，即以人民健康為中心，提高全民整體健康水平。《國務(wù)院關(guān)于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)〔2019〕13 號）中指出，要將預(yù)防放在更加突出的位置，制定不同層次的計劃目標，并實施中長期行動，采取有效干預(yù)措施來落實預(yù)防為主的制度體系?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)健康中國行動組織實施和考核方案的通知》（國辦發(fā)〔2019〕32 號）中提出，完善健康中國戰(zhàn)略來保證計劃的實施，鼓勵開展調(diào)查研究，積極聽取對疾病進行預(yù)防、治療、康復(fù)等具有指導性的意見，適時根據(jù)疾病變化與醫(yī)學技術(shù)條件等情況，對指標與行動內(nèi)容進行調(diào)整?？梢姡瑥摹疤岢稣摺钡健爸贫ㄓ媱潯痹俚健巴怀鲱A(yù)防地位”，最后提出“完善健康中國戰(zhàn)略”，政策的逐步完善才使得預(yù)防與健康保障的提法逐漸被全社會所認同。

無論在以上系列政策當中，還是在疫情暴發(fā)之后政策的轉(zhuǎn)變上，將預(yù)防醫(yī)療前置是我國政策轉(zhuǎn)型的主要特點，也是推動我國實現(xiàn)健康保障不均衡向健康保障公平轉(zhuǎn)型的有力保證。2020 年新冠肺炎疫情暴發(fā)之后，學者紛紛意識到進行疾病防控研究的重要性，由此對疫情防控政策的研究數(shù)量大大增加，其中，大多數(shù)研究集中在怎樣做好預(yù)防工作上。楊芊等指出，預(yù)防是最為經(jīng)濟有效的健康戰(zhàn)略，要想推動公共衛(wèi)生的可持續(xù)發(fā)展就必須保障預(yù)防的優(yōu)先地位[9]；趙路肯定了預(yù)防在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中所起到的作用，同時指出，要落實預(yù)防疾控必須做好基礎(chǔ)性工作[10]；羅力等指出，疾病預(yù)防是人民健康的第一道防線，必須上升到國家戰(zhàn)略層面，形成一套完備的疾病防控體系[11]。從以上觀點可以看出，無論從國家政策上還是學者的關(guān)注視角上，預(yù)防醫(yī)療應(yīng)作為健康保障的一環(huán)，從預(yù)防醫(yī)療到醫(yī)療救治，再到疾病康復(fù)，直至回歸社會，以此形成健康保障體系，從而實現(xiàn)從病有所醫(yī)到全民健康的過渡。

（三）服務(wù)主體：從一元服務(wù)到多元供給

所謂健康服務(wù)，是指為一個或多個主體為實現(xiàn)公眾健康所做的努力。醫(yī)療服務(wù)作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中的一種表現(xiàn)形式，它既是健康服務(wù)的源頭，同時也為健康服務(wù)的發(fā)展提供一定的指導。提供醫(yī)療服務(wù)的主體主要是衛(wèi)生部門，如醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生與計劃委員會等，表現(xiàn)出的醫(yī)療服務(wù)形式相對單一。健康是全體公民共同的追求，不是某一主體所特有的。因此，作為全體公民共同的目標，需要全民廣泛地參與及配合。新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，社會各界均在為保證全民健康而努力，上到政府政策的出臺，下到群眾的積極配合，加之各類社會組織的大力支持，全社會形成了以實現(xiàn)公共健康為目標的社會風尚。因此，健康服務(wù)由單一供給主體向多元供給主體過渡，有利于促進健康治理工作人人參與、社會共建局面的形成。

在此次疫情期間，健康服務(wù)主體的多元化為我國構(gòu)建健康治理體系提供了有益的經(jīng)驗。健康服務(wù)的主體有政府、社會組織、社區(qū)、相關(guān)企業(yè)及媒體，這五大主體分別在疫情的預(yù)防與準備、響應(yīng)與應(yīng)對、善后與恢復(fù)三個不同階段承擔著不同的責任。這與以往由衛(wèi)生部門獨立負責不同，社會匯聚更大的力量，保證了各項工作有條不紊地進行，也保證了政策的精準實施，同時也彰顯了專業(yè)分工與協(xié)同合作相結(jié)合的重要性，充分展示了社會治理的效能。

從思想觀念、政策傾斜與服務(wù)主體轉(zhuǎn)變中可以看到，很多疫情期間探索出來的健康治理方式均為我國衛(wèi)生體制改革提供了新的思路，也為推動我國健康事業(yè)的發(fā)展做出了很大的貢獻。但疫情同樣也給我們帶來了一定的挑戰(zhàn)。第一，少數(shù)公民健康意識不強。健康管理是醫(yī)療衛(wèi)生部門從管理者角度出發(fā)，對個體健康狀況進行采集、評估，實施健康教育與健康干預(yù)的過程，那些在疫情期間不服從疫情防控管理的人就是健康意識薄弱的典型。第二，健康管理服務(wù)的供給主體相對單一。疫情期間，政府、企業(yè)、社會組織、社區(qū)、媒體乃至個人積極參與到疫情防控工作中來，但在日常的健康管理中，多主體參與的情況卻極為少見，而單一的供給主體無法滿足全方位的健康服務(wù)需求。第三，地方政府參與具體健康管理的政策制定跟不上國家的政策安排，公眾參與會導致政策執(zhí)行成本上升，政策難以落地的現(xiàn)象隨處可見。而健康治理觀念的引入會改變這一問題，每個人既是治理主體，同時也是受益主體，每個人對自己負責，實現(xiàn)自我健康效益最大化，才能解決社會整體健康治理難題。所以，構(gòu)建從分離到融合的健康治理體系，為民眾提供有效的健康服務(wù)，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一個出路。

三、健康治理體系框架

健康治理體系是預(yù)防已知和未知致病因素、提供治療階段醫(yī)療服務(wù)、病后康復(fù)服務(wù)等服務(wù)在內(nèi)的保障、維持或恢復(fù)健康的一整套完整的健康服務(wù)體系。根據(jù)全周期不同的階段，各個體系所發(fā)揮作用的不同，健康治理體系被分為應(yīng)急管理體系、健康資本提升體系、醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、健康保障支持體系及信息管理體系，五大體系分別承擔著預(yù)防、治療、康復(fù)等功能。

圖1 健康治理體系

健康治理體系內(nèi)容繁多、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，五大體系各司其職，均為健康治理體系總體功能的發(fā)揮起到不可或缺的作用[12]。健康治理體系整體被分為兩個部分（如圖1 所示）。應(yīng)急管理體系作為第一部分，相較于其他四大體系來說，除了在日常生活中應(yīng)承擔責任，還應(yīng)在發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件時發(fā)揮帶頭作用。其功能主要表現(xiàn)在突發(fā)公共衛(wèi)生事件時迅速反應(yīng)，協(xié)調(diào)各項資源為疫情防控工作保駕護航。但該體系作用的發(fā)揮有賴于未出現(xiàn)疫情期間工作的正常開展，不可將思想停留在只有出現(xiàn)疫情時該體系才能發(fā)揮作用。第二部分包括四大體系。健康資本提升體系、醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、健康保障支持體系分別承擔著預(yù)防、治療、支持的作用；信息管理體系則貫穿于所有階段，起到與外界溝通、交流的作用。顯而易見，在健康治理體系探索的過程中，兩大部分均出現(xiàn)了疾病預(yù)防控制體系，說明無論是否有無緊急突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)，預(yù)防在整個健康治理過程中都占據(jù)主要的地位。

四、健康治理體系的路徑探析

（一）普及預(yù)防知識，增強健康意識

預(yù)防、治療與康復(fù)代表著健康治理三個不同的層次，現(xiàn)實中融入疾病防控、基本醫(yī)療保險和康復(fù)訓練中，這三者無論在服務(wù)對象還是目標選擇上均有共通之處，但又不乏各自的定位。預(yù)防疾控是防止疾病發(fā)生的有效前提；基本醫(yī)療保險是疾病發(fā)生后的基礎(chǔ)保障；康復(fù)訓練是恢復(fù)和促進健康的有力保證。過去，醫(yī)學模式停留在重治療、輕預(yù)防上，由于醫(yī)學技術(shù)限制及人們對疾病認識的不足，被動治療占據(jù)了醫(yī)療服務(wù)的全部。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展和人們意識觀念的轉(zhuǎn)變，預(yù)防和康復(fù)漸漸走進了人們的視野。

做好預(yù)防、治療和康復(fù)的銜接工作，形成融合發(fā)展的健康服務(wù)內(nèi)容，轉(zhuǎn)變過去以治療為主體的醫(yī)療衛(wèi)生格局，將預(yù)防關(guān)口前移，使人們意識到預(yù)防在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的重要性，這樣才有利于健康治理格局的形成。第一，建立健康教育網(wǎng)絡(luò)，普及預(yù)防知識。個人的行為方式最能影響自己的健康，每個人是獨立的個體，對自己的健康負直接責任。因此，預(yù)防小常識的普及是最快、最有效的增進健康意識的途徑。人人心中有健康意識，才能規(guī)范自己的行為，為身體健康負責。第二，加大疾病防控宣傳力度。以醫(yī)療部門工作者與政府工作人員為中心，為群眾樹立預(yù)防模范，以身示范，積極傳播預(yù)防知識。

（二）全面協(xié)調(diào)治理，帶動主體參與

協(xié)調(diào)治理新模式包括橫向協(xié)調(diào)與縱向協(xié)調(diào)，兩種治理模式互為補充，相輔相成。橫向協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)參與主體的多元性，縱向協(xié)調(diào)主要體現(xiàn)主體間縱向協(xié)作的層次性。從橫向上看，第一，要想實現(xiàn)參與主體多元化，政府就要降低市場準入門檻，讓不同的參與主體有權(quán)進入到健康治理行動之中，做健康治理的主人；第二，優(yōu)化健康治理供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，使社會資本成為發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)的推力，創(chuàng)造公平的健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境；第三，鼓勵社會力量參與細化健康服務(wù)行業(yè)，拓寬健康服務(wù)供應(yīng)渠道。橫向協(xié)調(diào)方式能激發(fā)社會活力，關(guān)鍵是能形成相互信任的社會氛圍。社會各主體明確自己的定位，并形成平等的協(xié)作機制，才能最大程度地提高協(xié)調(diào)治理效率。從縱向上看，政府是一切行動的主導者，但不是健康治理的控制者，政府要平衡和協(xié)調(diào)社會各主體間的利益，建立有公信力的回應(yīng)機制對政府實施有效的領(lǐng)導是有利的。政府的政策對公民參與程度有著直接的影響。民隨政策動，政府只有對政策行動及時予以回應(yīng)，并監(jiān)督執(zhí)行情況，才能使該項政策得到群眾的重視和擁護。橫向協(xié)調(diào)與縱向協(xié)調(diào)彼此交織，相互嵌入，共同構(gòu)成我國全面協(xié)調(diào)的健康治理模式。

（三）落實政策措施，提高服務(wù)質(zhì)量

要形成系統(tǒng)的全面的健康治理體系，除了必要的組織協(xié)調(diào)，還應(yīng)該注重健康治理參與各方的互動性及對健康治理實施狀況的監(jiān)督問責。需求得到回應(yīng)是實現(xiàn)健康治理的有效手段，準確的健康服務(wù)的提供有賴于完善的需求表達。由于需求表達較為困難，需要經(jīng)過需求主體需求表達、載體傳送需求內(nèi)容、政策制定者或服務(wù)提供者對需求的接收等階段，因此，需求的表達需要一個有效的傳播路徑，建立合適的意愿表達機制對了解民眾意愿尤為重要。

健康治理體系的完善，離不開公眾的監(jiān)督與評價。評價的目的不是獲得評價結(jié)果，而是根據(jù)評價結(jié)果反思健康治理體系建設(shè)存在的問題，了解民眾真實的評價情況，識別服務(wù)中存在的不足，為完善健康服務(wù)內(nèi)容提供依據(jù)。要建立健全問責機制，避免責任不清出現(xiàn)履責不清、逃避責任、不落實行動的情況，無論對政府還是對其他治理主體，都要有相應(yīng)的問責機制加以規(guī)范，才能避免失范行為的發(fā)生，提高服務(wù)質(zhì)量。此外，醫(yī)療服務(wù)具有公益性質(zhì)，健康服務(wù)也應(yīng)該保證公益性和公平性，應(yīng)完善并細化健康有關(guān)法律法規(guī)，為健康治理提供基礎(chǔ)保障。