閆梅

(四川省婦幼保健院 四川省婦女兒童醫(yī)院，成都 610000)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是以雄激素增多、無排卵和多囊性卵巢形態(tài)為基本特征的生殖內(nèi)分泌代謝綜合征，但個體差異大，病因不清，易合并月經(jīng)紊亂、不孕、胰島素抵抗和代謝紊亂性疾病[1-2]，其心理特征和生活質(zhì)量也易受影響，其患病率為 8%～13%[3-4]。PCOS患者多表現(xiàn)出月經(jīng)異常，包括月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血。這里報告1例以異常子宮出血(AUB)就診的PCOS伴糖耐量受損患者的診療經(jīng)過。

一、病例資料

患者，女，24歲，無性生活史。因“月經(jīng)稀發(fā)10年，停經(jīng)2+月，陰道流血10余天”于2020年1月3日于我院門診就診。

患者14歲初潮，既往月經(jīng)周期45～70 d，經(jīng)期5～10 d，量時多時少，無痛經(jīng)。近2年因壓力體重增加10 kg，月經(jīng)周期2～3月，經(jīng)期10+d。末次月經(jīng)(LMP)2019年10月22日，量中。18 d前出現(xiàn)陰道少量流血，3 d前增多；無頭暈乏力等。

查體：身高160 cm，體重78 kg，BMI 30.47 kg/m2；甲狀腺無腫大，額面部見痤瘡，雙乳暈、臍周見毛發(fā)，雙乳擠壓無泌乳；外陰未婚式，見少量血液，肛檢無異常。輔助檢查：血常規(guī)、甲狀腺功能、凝血功能正常；超聲示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。

診斷：排卵障礙性異常子宮出血(AUB-O)。給予地屈孕酮 10 mg bid po×10 d止血。月經(jīng)來潮時檢測：抗苗勒管激素(AMH)15.41 ng/ml、雌二醇(E2)161.73 pmol/L、 黃體生成素(LH)15.06 U/L、卵泡刺激素(FSH)6.42 U/L；脫氫異雄酮硫酸鹽(DHEA-S)、肝腎功能正常；空腹葡萄糖及胰島素正常，激發(fā)后空腹葡萄糖及胰島素異常增高。進一步診斷：PCOS，肥胖，糖耐量受損。營養(yǎng)科就診，進行體成份分析，膳食指導+運動處方;使用奧利司他。調(diào)整周期半年，使用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)治療。同時內(nèi)科內(nèi)分泌科就診，使用二甲雙胍治療。治療期間，體重下降，月經(jīng)周期規(guī)律，無不適。

二、討論

該患者開始以AUB就診。AUB是婦科臨床常見的癥狀，指超出正常月經(jīng)周期“四要素”(頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長度和出血量)參數(shù)范圍、并源自子宮腔的出血[5-8]。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)依據(jù)AUB的常見病因?qū)⑵浞譃閮纱箢?個亞型[5]，其中AUB-O最為常見，約占AUB的50%。本例患者通過詢問病史、查體及輔助檢查，考慮診斷AUB-O。

AUB-O患者急性出血期的治療原則是維持一般狀況和生命體征，積極支持療法(輸液、輸血)，盡快止血并糾正貧血；血止后調(diào)整周期，預防子宮內(nèi)膜增生和AUB復發(fā)[8-9]。止血方法包括孕激素內(nèi)膜脫落法、大劑量短效復方口服避孕藥(COC)、高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法和診刮[8-9]。在該例患者的急性出血期采用了孕激素止血，選擇地屈孕酮20 mg/d連用10 d。后續(xù)調(diào)整月經(jīng)周期，并進一步完善相關檢查診斷為PCOS。2018年PCOS中國診療指南[10]指出：疑似PCOS的診斷以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血為必需條件，并再符合下列2項中的1項：(1)高雄激素臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；(2)超聲下表現(xiàn)為卵巢多囊(PCOM)。具備上述疑似PCOS診斷條件后，還須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。治療應該根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝情況等，采取個體化治療方案，以達到緩解癥狀、解決生育、維護健康和提高生命質(zhì)量的目的[10]。本例患者的治療包括：生活方式干預(飲食控制+運動)；調(diào)整月經(jīng)周期+緩解高雄癥狀(屈螺酮炔雌醇片)；代謝調(diào)整(二甲雙胍+奧利司他)。治療半年后觀察后續(xù)月經(jīng)情況，異常情況出現(xiàn)時隨診。

該患者帶來的啟示是：不管是以停經(jīng)還是異常子宮出血就診的PCOS患者，均應根據(jù)指南精準診斷；治療上，根據(jù)患者的年齡、癥狀，進行多學科共同管理，選擇最合適的治療方案、藥物種類、劑量和療程。如本例患者無生育要求，COC的選擇上，在平衡療效、代謝風險、不良反應、成本和藥物供應量基礎上，選擇含最低有效劑量的雌激素(如 20～30 μg 的乙烯雌二醇等效)[11]的COC進行長期管理。

專家點評(顧卓偉)：本病例具有臨床代表性?；颊呒韧陆?jīng)稀發(fā)，結(jié)合患者月經(jīng)史及B超結(jié)果，可擬診AUB-O；進一步結(jié)合實驗室檢查，確診PCOS合并糖耐量受損。但對于類似急性AUB-O患者來說，不必等待月經(jīng)來潮再進行性激素等相關檢查，而應隨到隨查，且不必等待結(jié)果即可開始治療。關于急性AUB-O的治療，特別是年輕患者、出血量較多者，短效口服避孕藥的治療效果應該是較為確定且止血較為迅速的，每次1片，每8～12 h一次，直至血止3 d后逐漸減量。而在止血后的調(diào)整月經(jīng)周期、控制代謝異常等長期管理方面也至關重要，這也是臨床醫(yī)生容易忽略的問題，該病例在這方面處理還是比較規(guī)范的。