公丕東，張婷，田婷婷，劉寧，張玉紅，王瑞靜，祝嘉敏，嚴(yán)謹(jǐn)，劉梅梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150086)

對(duì)POR的認(rèn)識(shí)是一個(gè)漫長(zhǎng)且復(fù)雜的過(guò)程，以往不同的研究者從患者年齡、基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)(AFC)、抗苗勒管激素(AMH)水平、前次促排卵反應(yīng)等各個(gè)方面對(duì)POR進(jìn)行了界定，然而定義標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，研究群體異質(zhì)性大，其研究結(jié)果對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義有限[3]。2011年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)協(xié)會(huì)(ESHRE)提出博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)，首次規(guī)范了POR的定義[4]。博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)在一定程度上解決了POR診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，規(guī)定了POR隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析的人群納入標(biāo)準(zhǔn)，為今后POR研究的均一性和規(guī)范性奠定了基礎(chǔ)，但其在臨床中的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[5]。因此，2016年有部分研究學(xué)者在博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了一種新的以患者為導(dǎo)向、基于個(gè)體化卵母細(xì)胞數(shù)量的POR管理策略，即波塞冬(POSEIDON)分層[6]，有效彌補(bǔ)了博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)的不足。本篇綜述就波塞冬分層及基于波塞冬分層的POR患者臨床管理的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

一、波塞冬分層概述

波塞冬分層以35歲為分界，參照前次周期患者的卵巢反應(yīng)，將卵巢儲(chǔ)備功能降低導(dǎo)致的POR(3、4組)與卵巢對(duì)外源性Gn反應(yīng)異常導(dǎo)致的預(yù)期外POR(1、2組)進(jìn)行分類討論，并引入“次優(yōu)反應(yīng)”(獲卵4～9枚，但任何年齡組的活產(chǎn)率均顯著低于相應(yīng)年齡組獲卵數(shù)為10～15枚的正常卵巢反應(yīng)者)和“低反應(yīng)”[需使用更高劑量Gn以及更長(zhǎng)時(shí)間的卵巢刺激來(lái)獲得充足的卵母細(xì)胞(≥4枚)]的概念[7]。具體如下：

1組：年齡<35歲，前次IVF周期卵巢儲(chǔ)備功能試驗(yàn)正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)。該組又可分為1a亞組和1b亞組，1a亞組：常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)<4枚；1b亞組：常規(guī)卵巢刺激方案獲卵數(shù)為4～9枚，該組任何年齡的活產(chǎn)率均低于相應(yīng)年齡的卵巢正常反應(yīng)人群。

2組：年齡≥35歲，前次IVF周期卵巢儲(chǔ)備功能試驗(yàn)正常(AFC≥5，AMH≥1.2 ng/ml)，出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)。同樣分為2a亞組和2b亞組，2a亞組：常規(guī)卵巢刺激后獲卵數(shù)<4枚；2b亞組：常規(guī)卵巢刺激后獲卵數(shù)為4～9枚，該組任何年齡的活產(chǎn)率均低于相應(yīng)年齡的卵巢正常反應(yīng)人群。

3組：年齡<35歲，前次IVF周期卵巢儲(chǔ)備功能試驗(yàn)顯示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

4組：年齡≥35歲，前次IVF周期卵巢儲(chǔ)備功能試驗(yàn)顯示存在POR(AFC<5，AMH<1.2 ng/ml)。

此外，波塞冬分層還提出了一個(gè)控制性促排卵(COS)成功的新指標(biāo)，即保證每個(gè)患者獲得至少1個(gè)可供移植的整倍體胚胎所需的卵母細(xì)胞數(shù)[8]。波塞冬分層為我們提供了一個(gè)更為細(xì)致的劃分和更為均一的基線以指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)每個(gè)患者的臨床特點(diǎn)為其提供個(gè)體化的管理方案。

二、基于波塞冬分層的POR患者臨床管理的研究

符合波塞冬標(biāo)準(zhǔn)的POR患者在生殖中心就診的患病率可能因不同國(guó)家和不同生殖中心有所差異，但初步觀察表明，波塞冬1組到4組患者約占所有接受輔助生殖治療患者的一半[9]，因此對(duì)于此類患者的臨床管理具有重要意義。從臨床實(shí)踐角度來(lái)看，將年齡、卵母細(xì)胞產(chǎn)量和卵巢儲(chǔ)備納入波塞冬分層可以區(qū)分兩大類，即“預(yù)期”的POR(3組和4組)和“非預(yù)期”的POR(1組和2組)，因此我們針對(duì)這兩類患者分別總結(jié)基于波塞冬分層下POR患者的臨床管理。

我在外面一直跑了十八年，我從沒(méi)有向人談過(guò)我的姐姐，只有偶爾在夢(mèng)里我看見(jiàn)了愛(ài)爾克的燈光。一年前在上海我常常睜起眼睛做夢(mèng)，我望著遠(yuǎn)遠(yuǎn)的在窗前發(fā)亮的燈，我面前橫著一片大海，燈光在呼喚我，我恨不得腋下生出翅膀，即刻飛到那邊去。沉重的夢(mèng)壓住我的心靈，我好像在跟許多無(wú)形的魔鬼手掙扎。我望著那燈光，路是那么遠(yuǎn)，我又沒(méi)有翅膀。我只有一個(gè)渴望：飛！飛！那些熬煎著心的日子！那些可怕的夢(mèng)魘！

(一)非預(yù)期POR患者的臨床管理

ART結(jié)局取決于卵巢反應(yīng)性，影響卵巢反應(yīng)性的因素主要有年齡、AMH、卵泡刺激素(FSH)、AFC等，盡管我們可以根據(jù)一些指標(biāo)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，但仍有一些患者會(huì)出現(xiàn)預(yù)期外的POR或次優(yōu)反應(yīng)，此類患者代表了一個(gè)不同于卵巢正常反應(yīng)患者和傳統(tǒng)POR患者的類別[7，10]。具體到波塞冬分層中，即波塞冬1組和2組的患者，此類患者卵巢儲(chǔ)備功能尚可，發(fā)生POR或次優(yōu)反應(yīng)的原因尚不明確，有研究認(rèn)為可能存在Gn及其受體的基因突變或單核苷酸多態(tài)性(SNPs)[11-13]。此外，造成對(duì)COS非預(yù)期低反應(yīng)的原因可能還包括Gn起始劑量低、卵泡發(fā)育不同步、卵母細(xì)胞成熟后取卵的技術(shù)問(wèn)題以及環(huán)境污染、肥胖等[14]。Chinta等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于此類患者，選擇合適的方案可以獲得和非波塞冬患者相似的活產(chǎn)率。

1.Gn的類型和劑量：波塞冬1組和2組患者最主要的問(wèn)題在于卵母細(xì)胞產(chǎn)量與卵巢儲(chǔ)備不一致，因此建議對(duì)于此類患者優(yōu)化卵巢刺激方案，以抵消卵巢對(duì)于卵巢刺激的抵抗作用。為了獲得更多的卵母細(xì)胞，建議此類患者選擇更為有效的Gn制劑。研究表明，使用基因重組FSH(rFSH)效果優(yōu)于尿源性高純度FSH(HP-FSH)[16]，因此波塞冬1組和2組的患者建議使用rFSH。此外，在接下來(lái)的周期中調(diào)整非預(yù)期POR患者的Gn劑量，是臨床中最常用的治療方法。研究表明，F(xiàn)SH受體基因680位點(diǎn)多態(tài)性的改變與卵巢反應(yīng)性有關(guān)，表現(xiàn)為Ser680純合子(SS)患者相較于Asn680純合子(AA)和Asn680雜合子(AS)患者需要更多Gn，增加SS患者起始Gn的劑量，血清雌二醇水平也會(huì)明顯升高，可得到與AA/AS患者常規(guī)刺激相似的血清雌二醇水平[17]。同樣，研究表明，攜帶黃體生成素(LH)基因β亞基變體(VLH-β)的患者也需要更高劑量的Gn刺激，并表現(xiàn)出對(duì)COS的低敏感性。在COS過(guò)程中補(bǔ)充重組LH(rLH)也被認(rèn)為是克服卵巢對(duì)Gn抵抗的一種有效手段[18-19]。Alviggi等[20]的一項(xiàng)meta分析認(rèn)為，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能尚可但出現(xiàn)非預(yù)期POR的患者，可能存在一定程度的卵巢抵抗，這種抵抗在臨床上表現(xiàn)為卵泡“最初發(fā)育遲緩”或“停滯”。對(duì)于此類患者，從COS的第7～10天開(kāi)始補(bǔ)充rLH可以補(bǔ)償本周期的發(fā)育緩慢或停滯，如回顧病史發(fā)現(xiàn)低反應(yīng)時(shí)(即前一周期使用過(guò)量FSH的病史)，則從新周期COS的第7天或第8天開(kāi)始補(bǔ)充rLH，或可改善周期結(jié)局，且有可能獲得和正常反應(yīng)者相似的植入率和繼續(xù)妊娠率。

2.個(gè)體化使用不同的降調(diào)節(jié)方案：波塞冬1組和2組患者除基因問(wèn)題導(dǎo)致卵巢本身對(duì)COS不敏感外，卵泡發(fā)育不同步也是導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)期外低反應(yīng)的原因[6]，因此選擇合適的降調(diào)方案、促進(jìn)卵泡同步發(fā)育具有重要的意義。GnRH長(zhǎng)效激動(dòng)劑方案和拮抗劑方案均可用于波塞冬1組和2組，多項(xiàng)研究顯示這兩種方案的療效相當(dāng)[21-22]。但長(zhǎng)方案易過(guò)度抑制垂體，導(dǎo)致用藥劑量多、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，并且容易誘發(fā)卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)。而拮抗劑方案在取得與長(zhǎng)方案類似的臨床效果前提下，可縮短治療周期；且有研究表明拮抗劑方案的獲卵率雖稍低于長(zhǎng)方案，但可以提高卵母細(xì)胞利用率和胚胎質(zhì)量，降低OHSS發(fā)生率，從而改善臨床結(jié)局[21，23]。對(duì)于波塞冬分類標(biāo)準(zhǔn)下1組和2組患者，拮抗劑方案有望作為此類患者的一線促排卵方案。然而，相關(guān)研究主要為回顧性研究，樣本量小，可能存在結(jié)果的偏差，因此后續(xù)應(yīng)開(kāi)展大樣本的前瞻性研究直接評(píng)估非預(yù)期POR患者應(yīng)用不同方案的治療效果。

3.Gn及其受體的基因多態(tài)性的檢測(cè)：Ku等[24]通過(guò)對(duì)IVF治療患者進(jìn)行LH-β(Trp8Arg和Ile5Thr)基因多態(tài)性檢測(cè)，并比較不同基因型患者的臨床妊娠率，發(fā)現(xiàn)使用不同的Gn方案，不同基因型患者的臨床妊娠率不同；在GnRH拮抗劑周期中，攜帶者組臨床妊娠率明顯低于非攜帶者組，而在長(zhǎng)效GnRH激動(dòng)劑刺激周期中，這兩組患者的臨床妊娠率相似，且高于拮抗劑組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SNPs分析可能有助于未來(lái)每位患者刺激方案的個(gè)體化選擇。越來(lái)越多的證據(jù)表明，在ART失敗等特殊情況下，對(duì)FSH受體基因的藥物遺傳學(xué)分析可以優(yōu)化治療方案，從而降低不良反應(yīng)率和OHSS發(fā)生率[25-26]。但也有研究認(rèn)為，這些基因多態(tài)性對(duì)患者的影響表現(xiàn)出種族特異性[26]。是否應(yīng)該在首次輔助生殖治療前對(duì)所有卵巢儲(chǔ)備充足的婦女進(jìn)行FSH或LH受體SNPs篩查目前仍存在爭(zhēng)論，因?yàn)檫@取決于此類SNPs在這一特定的IVF人群中的患病率及其臨床影響。因此，進(jìn)一步的研究將評(píng)估SNPs的真實(shí)作用及其與妊娠結(jié)局的關(guān)系，特定的基因特征可能會(huì)為未來(lái)輔助生殖治療方案的量身定做提供技術(shù)依據(jù)。

(二)預(yù)期POR患者的臨床管理

有數(shù)據(jù)表明，近年來(lái)隨著初產(chǎn)年齡的增長(zhǎng)，波塞冬分層中屬于第4組的患者比例可能高達(dá)55%，第3組患者約占10%[9]。波塞冬3組和4組的患者具有共同的特征，即卵巢儲(chǔ)備不良。以下主要就此類患者的臨床管理進(jìn)行闡述。

1.卵巢刺激方案的選擇：卵巢儲(chǔ)備功能低下的人群，通常黃體晚期FSH水平升高，促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡的早期招募，反過(guò)來(lái)又會(huì)抑制卵巢中其他卵泡的早期生長(zhǎng)。一項(xiàng)針對(duì)博洛尼亞診斷標(biāo)準(zhǔn)POR患者的研究提示，長(zhǎng)方案與拮抗劑方案的臨床妊娠率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[27]。張燕等[28]的研究也表明，在卵巢儲(chǔ)備功能較差的人群中，與微刺激方案相比，超長(zhǎng)方案與拮抗劑方案均可以獲得較理想的臨床結(jié)局，但拮抗劑方案的費(fèi)效比更高。最近一項(xiàng)針對(duì)波塞冬分組POR患者的研究也得出了相似的結(jié)論[29]，因此對(duì)于波塞冬3組和4組患者而言，拮抗劑方案是一個(gè)更好的推薦。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能降低的人群，與使用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)相比，接受單獨(dú)rFSH或rFSH+LH治療方案者有更高的胚胎種植率和臨床妊娠率[30-31]。近來(lái)一項(xiàng)meta分析結(jié)果表明，在波塞冬3組和4組患者中大劑量Gn促排卵并不能改善低反應(yīng)患者的妊娠結(jié)局[32]。2015年一項(xiàng)針對(duì)ART治療患者的大型回顧性研究(n=658 519)結(jié)果顯示，每天服用300 U以上的FSH(包括uFSH和rFSH)可顯著降低活產(chǎn)率[33]。因此，不推薦對(duì)預(yù)期POR患者過(guò)度增加及延長(zhǎng)促排周期的Gn使用劑量及使用時(shí)間。

2.卵泡期及黃體期雙取卵(DuoStim)：波塞冬3組和4組患者的卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)較差，Gn只能支持卵巢中已經(jīng)存在的卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，但不能誘導(dǎo)卵泡從頭產(chǎn)生。因此，增加Gn的服用劑量，甚至采用更有效的藥物，都無(wú)法彌補(bǔ)卵巢儲(chǔ)備的減少。對(duì)于此類患者，治療重點(diǎn)應(yīng)放在增加卵母細(xì)胞的數(shù)量上。一項(xiàng)研究表明，在卵泡期和黃體期雙刺激促排卵取卵獲得至少1個(gè)整倍體囊胚的患者比例從單一卵泡期促排卵后的42.3%(131/310)增加到65.5%(203/310)，且兩種刺激方案下收集的卵母細(xì)胞在受精率、囊胚形成率、整倍體率以及單個(gè)整倍體囊胚移植后的臨床結(jié)局方面都是相似的[34]。最近一項(xiàng)研究比較分析了波塞冬分組4組患者的臨床特征及累積活產(chǎn)率等情況，也認(rèn)為對(duì)于波塞冬3組和4組患者的卵巢反應(yīng)性而言，增加Gn的劑量并不能從中獲益，可通過(guò)多周期促排卵、雙刺激方案增加獲卵數(shù)，以提高妊娠率，增加累積活產(chǎn)率[35]。但需要指出的是這種雙取卵方案影響卵巢的生理功能，雖然取得了一定的療效，到目前為止也尚無(wú)其對(duì)胚胎或妊娠女性造成影響的報(bào)道，但仍需要更多的生物學(xué)、產(chǎn)科和新生兒安全性觀察，以及對(duì)其成本效益的分析。

3.預(yù)期POR患者的輔助治療：在IVF治療過(guò)程中，一些治療細(xì)節(jié)與治療結(jié)局密切相關(guān)，包括預(yù)處理方案，如口服避孕藥(OCP)預(yù)處理、經(jīng)皮睪酮預(yù)處理、生長(zhǎng)激素的添加及抗氧化劑的應(yīng)用等。但尚無(wú)充足的證據(jù)表明哪一種干預(yù)手段是顯著有效的。以下介紹一些近年來(lái)提出的對(duì)于預(yù)期POR患者的輔助治療。

Gn前OCP預(yù)處理：IVF前OCP預(yù)處理有抑制垂體和消除黃體的雙重作用，通過(guò)抑制POR患者黃體期提前升高的FSH水平，使啟動(dòng)Gn時(shí)卵泡發(fā)育更同步[36]。但也有研究顯示，拮抗劑方案前OCP預(yù)處理能顯著降低血清FSH和LH水平，增加Gn劑量及刺激時(shí)間，并且影響子宮內(nèi)膜容受性，給臨床結(jié)局帶來(lái)負(fù)面影響[37]。有研究表明，OCP預(yù)處理停藥5 d后FSH可恢復(fù)至正常基礎(chǔ)水平，預(yù)處理后Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)是重要的影響因素，建議OCP預(yù)處理不超16 d，啟動(dòng)Gn前停藥5 d[36]。但由于該研究為回顧性研究，且整體樣本量偏小，研究結(jié)果可能存在偏倚。

經(jīng)皮睪酮預(yù)處理：動(dòng)物研究表明，雄激素通過(guò)IGF-1系統(tǒng)誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞上的FSH受體表達(dá)，進(jìn)而增加竇前卵泡和竇卵泡的招募與生長(zhǎng)[38]。Zhang等[39]的研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，使用硫酸脫氫表雄酮(DHEA)預(yù)處理的患者活產(chǎn)率增加。最新的一項(xiàng)Cochrane薈萃分析也認(rèn)為，DHEA和睪酮預(yù)處理可以改善POR患者的活產(chǎn)率[40]。但目前關(guān)于雄激素改善ART活產(chǎn)率的臨床研究樣本量均較小，證據(jù)并不充分，且關(guān)于預(yù)處理劑量和時(shí)間的相關(guān)證據(jù)仍較缺乏。

抗氧化劑的應(yīng)用：近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，氧化應(yīng)激可能同時(shí)影響卵泡的發(fā)生和精子的產(chǎn)生，因此抗氧化劑在POR患者中的研究逐漸增多，因其副作用小，表現(xiàn)出較好的臨床應(yīng)用前景。Xu等[41]在2018年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)中參照波塞冬標(biāo)準(zhǔn)招募卵巢儲(chǔ)備參數(shù)較差的年輕患者(<35歲，波塞冬3組)，對(duì)照組以輔酶Q10作為COS的預(yù)處理，研究結(jié)果表明，使用輔酶Q10(在COS前60 d使用)獲得的卵母細(xì)胞數(shù)量、受精率和高質(zhì)量胚胎數(shù)都有所增加。但該研究仍需更大樣本量的前瞻性RCT加以驗(yàn)證。

生長(zhǎng)激素的添加：近年來(lái)，生長(zhǎng)激素已在臨床實(shí)踐中用于改善卵巢反應(yīng)。許多研究表明，生長(zhǎng)激素輔助治療增加了成熟卵母細(xì)胞數(shù)量和高質(zhì)量胚胎的數(shù)量[42]。然而，最近一項(xiàng)研究指出，未能發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素輔助治療后POR患者的活產(chǎn)率有顯著改善[43]。因此，在臨床應(yīng)用前仍需要進(jìn)行更多的關(guān)于生長(zhǎng)激素在預(yù)期POR中的作用研究，且目前關(guān)于最佳給藥劑量和給藥時(shí)間的證據(jù)仍然缺乏。

三、總結(jié)

關(guān)于POR患者的臨床研究雖多，但研究質(zhì)量參差不齊，尚未得出一致性結(jié)論，且目前對(duì)于POR患者的臨床管理尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí)。盡管波塞冬分層為POR患者的臨床研究提供了一個(gè)很好的識(shí)別和分類參考，顯著降低了入組人群的異質(zhì)性，有助于指導(dǎo)輔助生殖過(guò)程中的患者管理，提高臨床研究的規(guī)范性；但對(duì)于波塞冬分層各組患者的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一定論。對(duì)于波塞冬分層下POR患者現(xiàn)有的干預(yù)多為回顧性研究，其臨床應(yīng)用效果及價(jià)值尚無(wú)強(qiáng)有力的循證學(xué)證據(jù)佐證，即尚未有獲得廣泛認(rèn)可及使用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此，未來(lái)仍需使用設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則進(jìn)行驗(yàn)證，以充分評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值。