劉 欣 闞民強(qiáng) 高 戎

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診內(nèi)科，江蘇南京 210014

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（severe and acute organophosphorus pesticide poisoning，SAOPP）屬內(nèi)科急危重癥，發(fā)病率、病死率在各類中毒中位居第一[1-2]，中毒后會(huì)導(dǎo)致呼吸、消化、循環(huán)及神經(jīng)等系統(tǒng)遭到不同程度的損害[3]，并發(fā)癥中呼吸衰竭最常見(jiàn)[4-5]，其進(jìn)展快、死亡率高，極易危及患者生命[6]。及時(shí)有效規(guī)范合理地綜合救治，對(duì)挽救生命、提高患者生存質(zhì)量都具有重要的意義。南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）急診重癥監(jiān)護(hù)治療病房（EICU）2016 年1 月—2019 年11 月收治急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭患者16 例，采取綜合治療措施，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

16 例患者全部經(jīng)急診搶救室洗胃等搶救治療后轉(zhuǎn)入EICU，女11 例，男5 例；均為口服中毒；年齡24～83 歲；服毒種類為甲胺磷、敵敵畏等高毒類農(nóng)藥；其中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒合并酒精中毒2 例，入搶救室8 min 后呼吸心跳停止者2 例，意識(shí)不清4 例；服毒量60～240 mL 不等；中毒距就診時(shí)間30 min～10 h。入院時(shí)查血膽堿酯酶（ChE）活力在75～865 U/L，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及ChE 活力檢查，所有患者均達(dá)到重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2 基礎(chǔ)疾病

16 例患者中，有基礎(chǔ)疾病者5 例，其中慢性阻塞性肺病2 例；高血壓、糖尿病病史1 例；腦梗死后遺癥、老年性癡呆1 例；高血壓、睡眠呼吸暫停綜合征1 例。

1.3 輔助檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞（WBC）＞10×109/L 者10 例，WBC＜4×109/L2 例，中性粒細(xì)胞均高于正常參考值。超敏C 反應(yīng)蛋白（h-CRP）在8～104 mg/L。

1.3.2 血?dú)夥治?16 例患者入院后均多次監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯崾緞?dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）伴/不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mmHg。

1.3.3 細(xì)菌學(xué)檢查 綜合患者病情，分別行血、痰病原學(xué)培養(yǎng)，其中肺炎克雷白桿菌2 例；鮑氏不動(dòng)桿菌2 例；銅綠假單胞菌1 例。

1.3.4 影像學(xué)檢查 3 例在洗胃后轉(zhuǎn)入EICU 前進(jìn)行胸部CT 檢查，提示有肺部感染、肺水腫、間質(zhì)性肺炎，9 例患者入EICU 后進(jìn)行床邊胸部X 線胸片檢查，均有程度輕重不等的肺部感染、肺水腫征象。

2 結(jié)果

中毒患者入院后即刻清水洗胃，并留置小胃管，反復(fù)沖洗引流，至胃液澄清無(wú)味，保證洗胃徹底；迅速使用膽堿受體拮抗藥阿托品或長(zhǎng)托寧，以及膽堿酯酶復(fù)能劑氯解磷定等。同時(shí)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度，持續(xù)吸氧，建立靜脈通道，注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，出現(xiàn)肺水腫或腦水腫者，給予速尿或甘露醇，發(fā)生抽搐靜推安定，呼吸衰竭者立即進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣輔助呼吸，預(yù)防肺部感染、中間型綜合征（IMS）、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，有血液灌流適應(yīng)癥者盡早血液灌流治療。16 例患者中，并發(fā)肢體麻木乏力者1 例；6 d 后放棄治療自動(dòng)出院1 例；死亡3 例，1 例合并酒精中毒拒絕氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，入院后29 h 死于呼吸衰竭；另2 例分別于入院后13、19 d 死于多臟器功能障礙綜合征（MODS），均為女性患者。其他11 例經(jīng)治療后治愈出院，出院后1、3個(gè)月隨訪，均無(wú)特殊不適。住院時(shí)間最長(zhǎng)29 d，最短2 d，平均住院17 d。具體情況見(jiàn)表1。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的發(fā)生機(jī)制是有機(jī)磷農(nóng)藥與體內(nèi)真性膽堿酯酶酯解部位結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，使ChE 喪失分解乙酰膽堿能力，膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，引起毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭或腦缺氧死亡[8]?？诜卸菊吲R床癥狀重，呼吸衰竭的發(fā)生概率高，且為主要致死原因[9]，故及時(shí)有效的綜合救治尤顯重要?？偨Y(jié)16 例救治經(jīng)過(guò)，體會(huì)如下：

表1 16 例患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、治療方法及結(jié)果轉(zhuǎn)歸分布

3.1 及時(shí)、反復(fù)、徹底洗胃，有效清除胃腸道毒物

及時(shí)有效徹底清除殘留在胃腸道中的毒物是搶救治成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是及防止IMS 等并發(fā)癥發(fā)生和反跳的關(guān)鍵。因此，對(duì)口服中毒者不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，入院后首先要立即用清水洗胃，反復(fù)沖洗至胃液澄清無(wú)味為止，洗胃時(shí)需注意：①為防止發(fā)生誤吸，對(duì)于意識(shí)不清、紫紺、肺水腫明顯者先予氣管插管，保護(hù)氣道；②呼吸心跳停止者首先實(shí)施心肺復(fù)蘇，維持有效的呼吸、循環(huán)是搶救成功的關(guān)鍵措施[10]，在呼吸機(jī)支持下放置胃管徹底洗胃同步搶救，避免反復(fù)試插胃管延誤搶救時(shí)機(jī)；③急診初次洗胃后可留置胃管，采用“反復(fù)沖洗、持續(xù)引流”的方法[11]，在入院后2～3 d 內(nèi)多次、間斷、反復(fù)洗胃，可徹底清除殘存在胃腸道黏膜皺襞中的毒物，防止“二次吸收中毒”，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證搶救效果[12]，且可在使用呼吸機(jī)后作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通道；④危重患者洗胃時(shí)需在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以便動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律及呼吸、脈氧等異常變化并盡早處理。

3.2 保持氣道通暢，及時(shí)、合理、有效呼吸支持治療

保持氣道通暢、及時(shí)氣管插管、正確有效使用呼吸機(jī)輔助呼吸，是提高SAOPP 并發(fā)呼吸衰竭搶救成功率的關(guān)鍵措施。重度中毒易并發(fā)呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因[13]，需及時(shí)糾正缺氧，解除呼吸抑制，改善患者呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)，確保組織供氧，機(jī)械通氣輔助呼吸支持是救治成功的首要條件，準(zhǔn)確判斷氣管插管的時(shí)機(jī)特別重要[14]。在救治過(guò)程中要密切觀察患者呼吸、心率等生命體征變化，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，一旦出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、發(fā)紺、血氧分壓下降，可能并發(fā)呼吸衰竭時(shí)則立即使用氣管插管等手段[15]機(jī)械通氣治療。本研究中3 例使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣，其他均采用經(jīng)口氣管插管。無(wú)自主呼吸者采用輔助/控制（A/C）通氣模式，呼吸部分恢復(fù)后改用同步間歇指令性通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）模式，參數(shù)設(shè)置為：呼吸頻率12～20 次/min、潮氣量8～15 mL/kg、吸入氧濃度30%～60%、吸呼比1∶1.5～1∶2.0，根據(jù)患者全身情況、呼吸動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)狀況以及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等，綜合分析，及時(shí)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保血氧飽和度＞90%，防止通氣不足或過(guò)度、人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣期間，氣道的細(xì)致、專業(yè)護(hù)理也非常重要，嚴(yán)格手衛(wèi)生防止交叉感染，做好口腔護(hù)理，保持氣道通暢，充分濕化氣道，刺激患者自主咳嗽，及時(shí)清除分泌物，防止痰痂堵塞導(dǎo)管，規(guī)范精細(xì)化的呼吸道管理，是成功救治的重要保證[16]。對(duì)神志清醒后不能耐受經(jīng)口氣管插管者及時(shí)行氣管切開(kāi)或改經(jīng)鼻氣管插管。當(dāng)患者神志清醒，感染得到控制，生命體征及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，血ChE 活力＞50%時(shí)[17]，可逐漸降低呼吸機(jī)支持水平，直至脫機(jī)；當(dāng)咳嗽、吞咽反射正常后，則拔除氣管插管，忌盲目調(diào)節(jié)通氣參數(shù)或撤機(jī)過(guò)早而影響搶救成功率。本研究中1 例83 歲女性患者入院13 d 后死亡原因即過(guò)早拔管脫機(jī)，重復(fù)插管2 次，致呼吸肌無(wú)力、麻痹，同時(shí)存在肝、腎、腦等多器官功能損害，最終因MODS 死亡。在機(jī)械通氣作為搶救措施應(yīng)用的同時(shí)，也是患者呼吸道感染的首要危險(xiǎn)因素，故要防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、急性肺損傷等較高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的發(fā)生[18]。研究顯示[19]，早期予血液凈化治療能防治AOPP 合并IMS 的呼吸衰竭，使病程變短，提高生存率。

3.3 早期、規(guī)范、合理使用解毒藥

3.3.1 膽堿受體拮抗藥 早期、足量、規(guī)范、合理應(yīng)用膽堿受體拮抗藥是搶救成功的重點(diǎn)，明確診斷后在洗胃的同時(shí)即刻靜注阿托品2～10 mg 每隔5～15 min 重復(fù)給藥，直至阿托品化。后期阿托品化后維持量的掌握也很重要，需密切觀察體溫、瞳孔、皮膚及心率、肺部干濕啰音變化，做到“邊使用邊觀察，邊觀察邊使用”，當(dāng)觀察困難時(shí)，可根據(jù)血ChE 活性作為指導(dǎo)依據(jù)，一般認(rèn)為，血ChE 穩(wěn)定在正常值50%～60%時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)反跳[20]，可停藥觀察。近年我院急診內(nèi)科采用鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）治療SAOPP 收到較好效果，重度中毒首次使用4.0～6.0 g 肌肉注射，然后2～4 h 給與半量重復(fù)。由于長(zhǎng)托寧選擇性作用于膽堿M1、M3 受體，對(duì)心臟M2 受體作用弱，對(duì)心率變異影響小，當(dāng)心率下降到約60 次/min 時(shí)需加阿托品提高心率至約80 次/min。本研究中1 例年輕女性6 d 后出現(xiàn)反跳亦因如此，可能是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生的M 樣作用致心率減慢，而長(zhǎng)托寧對(duì)心率影響不顯著，誤以為維持量已足夠致停藥過(guò)早[21]，需引起重視。

3.3.2 ChE 復(fù)能劑 氯解磷定是目前臨床上首選的ChE 復(fù)能劑，在運(yùn)用阿托品同時(shí)予靜注氯解磷定，重度中毒首劑靜注1.0～1.5 g，0.5 h 后重復(fù)2 次，間隔0.5 h，以后每隔4 h 注射0.5 g，ChE 達(dá)標(biāo)后改為0.5 g，8 h 1 次，連用3 d 后停藥觀察。

3.4 對(duì)癥及支持治療

3.4.1 規(guī)范、合理使用抗生素控制感染 對(duì)原有基礎(chǔ)疾病、影像學(xué)等輔助檢查提示有肺部感染者，要盡早防治感染。洗胃、各種插管操作、機(jī)械通氣作為搶救措施的廣泛應(yīng)用，也是患者呼吸道感染的首要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為20%～50%[22]，且易造成患者死亡，故入院后可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性用藥原則首選頭孢菌素或碳青霉素系列抗生素抗感染治療，同時(shí)進(jìn)行血、痰等病原學(xué)培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，積極有效控制感染，也是防治呼吸衰竭發(fā)生不可或缺的重要措施。

3.4.2 對(duì)癥及支持治療是救治成功的基石 有肺水腫、腦水腫者在用阿托品的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素、脫水劑；休克者快速補(bǔ)充血容量，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥；糾正各種心律失常；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；盡早腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持，可改善呼吸功能，降低感染率，縮短插管時(shí)間，減少住院天數(shù)[23-24]。重癥患者少量多次輸注新鮮血漿，給予外源性ChE 可在短時(shí)間內(nèi)明顯提高ChE活性，減少病死率[25]；同時(shí)縮短機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)血中毒素排出及ChE 復(fù)活。

3.4.3 血液灌流（HP）聯(lián)合血漿置換（PE）治療 近年來(lái)報(bào)道，HP 聯(lián)合PE 等治療方式可有效清除血液和組織中的有機(jī)磷農(nóng)藥，被應(yīng)用于SAOPP 合并呼吸衰竭者。研究顯示，HP 聯(lián)合PE 能有效提高臨床療效，抑制中毒患者炎癥因子的產(chǎn)生、加快毒物的清除速度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率[26]，縮短昏迷時(shí)間和住院天數(shù)，降低病死率。

對(duì)重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)呼吸衰竭者采取及時(shí)有效的綜合救治，可挽救患者生命、提高生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥。