趙新新 肖洪波 陳瑞全 雍?jiǎn)⒄?李 博 楊永暉 汪宗保

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科，安徽合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸康復(fù)一科，安徽合肥 230000；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸康復(fù)二科，安徽合肥 230031；4.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針刀康復(fù)科，安徽合肥 230031；5.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷臨床學(xué)院，安徽合肥 230000

足內(nèi)翻是腦卒中后影響步行功能恢復(fù)的并發(fā)癥之一，由于受損的大腦發(fā)出異常的功能信號(hào)，出現(xiàn)的患肢肌群肌張力不同程度的增高，步態(tài)的異常不僅影響患者的日常生活，而且足內(nèi)翻步態(tài)導(dǎo)致行走時(shí)重心不穩(wěn)，增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長(zhǎng)期的肌張力增高狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)的畸形，造成不可逆的損傷[1]。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）雖然在足內(nèi)翻治療中取得較好效果，但主要是配合康復(fù)訓(xùn)練[2]，而對(duì)于針刀的應(yīng)用，臨床報(bào)道較少。為提升患者生活質(zhì)量，避免發(fā)生跌倒風(fēng)險(xiǎn)，減少關(guān)節(jié)畸形，筆者采用針刀結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)治療腦卒中后足內(nèi)翻，取得了理想的臨床療效，并與單獨(dú)使用NMES 的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年6 月—2019 年12 月收住于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）針灸康復(fù)一科病房的腦卒中足內(nèi)翻患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和治療組，每組各30 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查確診為腦卒中，參照1995 年第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)》[3]，同時(shí)偏癱側(cè)肢體伴有足內(nèi)翻癥狀，表現(xiàn)為足跖屈、背伸等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②腦卒中發(fā)病后語言、意識(shí)、認(rèn)知均正常；③年齡35～70 歲，男女不限；④均為2 周～1 年內(nèi)的腦卒中患者，病情基本穩(wěn)定，既往腦卒中史＜3 次；⑤愿意接受針刀治療；⑥自愿參加本研究，本人及家屬簽署了知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重癡呆、認(rèn)知、語言障礙且無法配合治療者；②下肢伴有骨折損傷者；③無法進(jìn)行針刀治療者；④其他病因引起的足內(nèi)翻者；⑤伴有嚴(yán)重內(nèi)臟和血液系統(tǒng)疾病及精神類疾病者；⑥凝血指標(biāo)[活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體]超出正常范圍者。

1.5 中止標(biāo)準(zhǔn)

①凝血指標(biāo)（APTT、PT、D-二聚體）出現(xiàn)異常者；②無法堅(jiān)持針刀治療者；③因病情變化而無法繼續(xù)治療者；④住院患者出院不能完成治療者。

1.6 治療方法

兩組均給予佩戴足踝矯形器及常規(guī)的內(nèi)科治療方案。

常規(guī)的內(nèi)科治療包括穩(wěn)定生命體征，營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)腦循環(huán)等治療。

1.6.1 對(duì)照組 給予NMES 治療?；颊呷∽磺?，接通儀器后，足適度背伸，采用NMES（KT-90A 型，北京耀洋康達(dá)醫(yī)療儀器有限公司），電極連接患側(cè)下肢腓骨長(zhǎng)、短肌和第三腓骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，刺激頻率為0.8 Hz，電流峰值在20～30 mA 以耐受為度，1 次/d，20 min/次，5 d/周，4 周/1 個(gè)療程。

1.6.2 治療組 在NMES 基礎(chǔ)上給予針刀治療。（1）予以NMES 治療，方案同對(duì)照組；（2）針刀治療。針具：老宗醫(yī)無菌小針刀（0.60 mm×50.00 mm，江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司）。消毒：術(shù)者手消毒后佩戴無菌手術(shù)手套，并在施術(shù)部位，用碘伏消毒2 遍。治療部位：選擇下肢后側(cè)小腿三頭肌、脛骨后肌及前外側(cè)脛骨前肌及腓骨長(zhǎng)、短肌和第三腓骨肌為目標(biāo)肌肉進(jìn)行松解與刺激。具體操作：患者分別選擇俯臥位或仰臥位。①俯臥位：第1、2 支針刀分別刺入股骨內(nèi)、外上髁；第3 支針刀刺入脛腓骨上端后面；第4、5、6、7、8 支針刀以跟骨結(jié)節(jié)為起點(diǎn)，向上沿跟腱兩側(cè)分別行針刀治療，相距1 cm；第9 支針刀刺入脛腓骨后面骨間膜；第10 支針刀刺入足舟骨粗隆，并調(diào)整方向刺入楔骨緣；第11、12、13、14 支針刀分別刺入第2～5 遠(yuǎn)節(jié)跖骨底。②仰臥位：第1 支針刀刺入脛腓骨上端骨間膜前面；第2 支針刀刺入腓骨外側(cè)面上2/3 處；第3 支針刀刺入腓骨外側(cè)面下1/3 處及骨間膜；第4 支針刀刺入第1 跖骨底；第5 支針刀刺入第5 跖骨粗隆。③依據(jù)進(jìn)針刀法，刺入后在目標(biāo)位置進(jìn)行縱疏、橫剝，然后將針刀提至皮下，調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°后，再向下刺入目標(biāo)位置，強(qiáng)度以患者能耐受為度。

療程：針刀每周治療2 次，第1 次治療取俯臥位，第2 次治療取仰臥位，交替進(jìn)行，總共治療4 周1 個(gè)療程。

1.7 療效評(píng)價(jià)

本實(shí)驗(yàn)采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）量表[4]、足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分表[5]及十米最大步行速度（10MWS）評(píng)定作為試驗(yàn)數(shù)據(jù)的評(píng)定指標(biāo)，所有療效評(píng)價(jià)指標(biāo)均在入組當(dāng)天及治療1 個(gè)療程后的第1 天進(jìn)行評(píng)價(jià)。同一患者治療前后的評(píng)定指標(biāo)測(cè)定均由同一康復(fù)治療師進(jìn)行評(píng)定。

1.7.1 下肢的運(yùn)動(dòng)功能 采用FMA[4]中對(duì)于下肢運(yùn)動(dòng)功能的部分進(jìn)行評(píng)定?？偡譃?4 分，分值與患肢功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)，即分值越高，下肢功能恢復(fù)越好。

1.7.2 足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分 足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照中風(fēng)后足內(nèi)翻積分[5]，分為10 項(xiàng)：靜止、足輕旋外、用力旋外、足輕內(nèi)收、用力內(nèi)收、足輕背伸、用力背伸、足輕內(nèi)旋、用力內(nèi)旋、足跖屈。以上每項(xiàng)分別記錄分值，比較健側(cè)與患側(cè)肌力、肌張力和運(yùn)動(dòng)情況，無顯著差別記0 分，患肢減弱記2 分，功能喪失記4 分。分值與患足功能呈負(fù)相關(guān)，即分值越高，足內(nèi)翻恢復(fù)程度越差。

1.7.3 10MWS 本研究的10 m 步行測(cè)試，均在我院針灸康復(fù)一科走廊規(guī)定區(qū)域進(jìn)行，患者直立站穩(wěn)后開始，患者以最快速度直線步行10 m，記錄患者完成10 m步行所花費(fèi)的時(shí)間，并計(jì)算出最大步行速度（m/min）。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA 量表評(píng)分比較

治療前兩組FMA 量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組FMA 量表評(píng)分均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

2.2 兩組治療前后足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分比較

治療前兩組足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表3。

表2 兩組治療前后FMA 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后FMA 量表評(píng)分比較（分，）

注：FMA：簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

表3 兩組治療前后足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組治療前后10MWS 比較

治療前兩組10MWS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。治療后，兩組10MWS 均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后10MWS 比較（m/min，）

表4 兩組治療前后10MWS 比較（m/min，）

注：10MWS：十米最大步行速度

3 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，所引起的肢體功能障礙又屬于“筋病”“痙癥”，經(jīng)筋在十二經(jīng)脈中連屬于筋肉，多分布于骨和關(guān)節(jié)，對(duì)骨骼起到約束作用，并參與正常的功能運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞·經(jīng)筋》提到：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰急則俯不伸”，指出經(jīng)筋之疾，屬寒者經(jīng)筋拘急攣縮，屬熱者經(jīng)筋弛緩不用，“筋急”“筋弛”是經(jīng)筋病衍生的不同狀態(tài)下的癥狀[6]。因肝為筋之所，脾主肌肉，常常認(rèn)為中風(fēng)后足內(nèi)翻與足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)息息相關(guān)，足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)因與上兩經(jīng)互為表里，也常作為針刺治療的切入點(diǎn)。

腦卒中疾病發(fā)展常由軟癱期發(fā)展到聯(lián)合反應(yīng)期或共同運(yùn)動(dòng)期[7]，其特殊發(fā)展過程中拮抗肌群的肌力肌張力失衡常會(huì)出現(xiàn)偏癱側(cè)肢體不同程度的痙攣[8]，而其中腦卒中后足內(nèi)翻導(dǎo)致的致殘率將達(dá)到17%～43%[9]，臨床多為伸肌張力減弱，屈肌張力增高，形成痙攣狀態(tài)。下肢內(nèi)外側(cè)肌群的肌張力失去平衡可能與肌肉的牽張反射及神經(jīng)控制紊亂有關(guān)[10]，它引起的肢體畸形，關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)所需的平衡被打破，出現(xiàn)行走及站立時(shí)極易跌倒的現(xiàn)象，不僅嚴(yán)重影響了患者的日常生活，而且存在很大跌倒、摔傷的風(fēng)險(xiǎn)，影響正?？祻?fù)進(jìn)程及預(yù)后。有效地控制足內(nèi)翻癥狀，不僅可以避免肌張力障礙的發(fā)生，降低致殘率，同時(shí)還可以有助于康復(fù)過程中從痙攣狀態(tài)盡快進(jìn)入分離運(yùn)動(dòng)模式，加快康復(fù)進(jìn)程，縮短病程[11]。

持續(xù)綜合性的康復(fù)治療是腦卒中后治療的一項(xiàng)常規(guī)手段[12]，可以起到提高患者預(yù)后生活質(zhì)量的作用。NMES 是康復(fù)理療技術(shù)中，針對(duì)于糾正及防治腦卒中后步態(tài)異常所常用技術(shù)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，NMES 可以誘發(fā)患肢功能運(yùn)動(dòng)，或?qū)甲愕恼＿\(yùn)動(dòng)進(jìn)行被動(dòng)的模仿，促進(jìn)癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[13]，優(yōu)化患肢運(yùn)動(dòng)功能，降低殘障率，以提高患者社會(huì)參與度[14]。而傳統(tǒng)西醫(yī)學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練是腦卒中后治療必不可缺的訓(xùn)練方法，但訓(xùn)練的過程是一項(xiàng)長(zhǎng)期的堅(jiān)持歷程，患者常由于病理不適及情緒因素，加之長(zhǎng)期的康復(fù)訓(xùn)練和緩慢的病情變化，容易失去治療的信心，導(dǎo)致治療不配合，自主運(yùn)動(dòng)減少，治療效果更加不理想。

針刀由“九針”衍生而來，針刺得氣至病處，疏通經(jīng)絡(luò)，平和陰陽，最終達(dá)到治療疾病的目的[15]?，F(xiàn)代針刀更是充分結(jié)合解剖學(xué)知識(shí)，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，對(duì)肌腱、肌、腱結(jié)合部以及肌腹的松解，改善癥狀，具有創(chuàng)傷小、見效快、頻次少、療效穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還避免了矯枉過正的弊端[16]。

針刀醫(yī)學(xué)依據(jù)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論[17]，對(duì)于軟組織損傷的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。四肢弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)的弓是四肢骨骼，弦是黏附于骨骼的軟組織。主要功能是維持四肢的力學(xué)平衡。由弓弦力學(xué)系統(tǒng)可知，在慢性組織損傷中，其應(yīng)力部位，由強(qiáng)至弱依次是：弓弦結(jié)合部（軟組織的起止點(diǎn)）、弦（軟組織的行經(jīng)路線）、弓（骨關(guān)節(jié)）。所以針刀治療中所選施術(shù)部位，以軟組織的起止點(diǎn)為主。依據(jù)網(wǎng)眼理論對(duì)于軟組織長(zhǎng)期受損后的解剖結(jié)構(gòu)變化的認(rèn)識(shí)[18]，可以得知其發(fā)展的慢性過程，形成點(diǎn)-線-面的多維度網(wǎng)狀體系。在治療弓弦結(jié)合部損傷時(shí)，還應(yīng)顧及因組織長(zhǎng)期損傷出現(xiàn)的對(duì)臨近附著組織的輻射影響。最終形成，由最初的損傷組織、臨近組織、兩者接觸之間，三者共同造成的立體網(wǎng)狀的粘連瘢痕損傷。所以除去下肢伸肌張力的起止點(diǎn)外，還應(yīng)對(duì)屈肌進(jìn)行針刀治療。另外，針刀的外周感覺刺激，結(jié)合正確的康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)新的突觸生成，重新構(gòu)建近乎正常的神經(jīng)環(huán)路網(wǎng)絡(luò)，完成受損神經(jīng)的有效代償；同時(shí)抑制突觸鏈達(dá)到高閾值狀態(tài)，控制低級(jí)中樞異常傳輸，控制足踝運(yùn)動(dòng)[19]。

依據(jù)弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)及網(wǎng)眼理論，將針刀刺入網(wǎng)眼結(jié)點(diǎn)，進(jìn)行手法操作后，可以降低結(jié)點(diǎn)網(wǎng)線的張力，如在本研究中，針刀對(duì)小腿三頭肌、脛骨后肌起止點(diǎn)，以及因損傷日久，局部缺血缺氧后形成的攣縮點(diǎn)等處的切割，即可將小腿三頭肌、脛骨后肌的張力降低，下一步在跟腱兩側(cè)進(jìn)行布點(diǎn)標(biāo)記，針刀刺入切割后，將針刀提至皮下（不出針），調(diào)轉(zhuǎn)刀口線45°向下，手上有抵抗阻力時(shí)，刺入跟腱邊緣，致使跟腱邊緣被部分切斷，進(jìn)而使跟腱稍作延長(zhǎng)。符合對(duì)中醫(yī)學(xué)里“大筋變短，小筋變粗”的病理改變治療。通過對(duì)腓腸肌、比目魚肌、脛骨后肌、跟腱的針刀松解，可以使變短的跟腱得到松解延長(zhǎng)，可以有效降低張力，降低其牽拉力。第2 次針刀治療，主要使對(duì)腓骨長(zhǎng)短肌、第三腓骨肌及脛骨前肌的疏通，在其肌腹上尋找“不通點(diǎn)”“不松點(diǎn)”進(jìn)行切割，使其堵塞的病理點(diǎn)得以修復(fù)，恢復(fù)氣血運(yùn)行，榮養(yǎng)司職，提高腓骨長(zhǎng)短肌、脛骨前肌的運(yùn)動(dòng)功能。

神經(jīng)肌肉電刺激可以使神經(jīng)纖維產(chǎn)生興奮，且興奮可傳至其支配的肌肉，進(jìn)而引起肌肉的收縮，模擬肢體正常運(yùn)動(dòng)。在本研究中，電刺激患側(cè)下肢腓骨長(zhǎng)、短肌和第三腓骨肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，模擬出患足的正常運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉功能的恢復(fù)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，治療前兩組FMA 量表評(píng)分、足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分、10MWS 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。治療后，兩組FMA 量表評(píng)分、10MWS指標(biāo)均較治療前升高，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05 或P ＜0.01），兩組足內(nèi)翻的癥狀評(píng)分均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。說明臨床中針刀結(jié)合NMES在治療腦卒中足內(nèi)翻時(shí)的效果更好，對(duì)于患者的恢復(fù)更有裨益。

綜上，針刀治療腦卒中后足內(nèi)翻是一種基于西醫(yī)解剖學(xué)和中醫(yī)經(jīng)筋理論上的平衡治療方法[20]，本研究采用針刀松解肌肉筋膜，以達(dá)到平衡陰陽、緩解痙攣的效果。針刀以“以平為期”為指導(dǎo)主旨，以經(jīng)筋“以柔為順”為指導(dǎo)思想，通過將弓弦結(jié)合部的選擇與術(shù)中切割的力度密切聯(lián)系，以松解經(jīng)筋筋膜為手段，以恢復(fù)生理功能為目的，來解決臨床中不同病因，導(dǎo)致的力學(xué)不平衡癥狀，其治療往往可以起到立竿見影的效果，可以使患者看到癥狀的明顯改善，對(duì)于遠(yuǎn)期的治療樹立信心，積極配合醫(yī)生及治療師的治療，從而提高治療效果。其實(shí)在臨床工作中可以總結(jié)出，只要病程中存在解剖力學(xué)層面上的不平衡，出現(xiàn)肢體痙攣、畸形等失衡，往往均可以使用針刀進(jìn)行剝離、松解治療，其改善癥狀起效快，維持時(shí)間久；而當(dāng)癥狀有所反復(fù)時(shí)，可再次選擇針刀操作，亦取得可觀療效?？傊褂冕樀督Y(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激治療腦卒中后足內(nèi)翻，療效顯著，值得臨床嘗試及推廣。