王 艷 程 艷 湯華軍

1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，四川瀘州 646000

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，各種醫(yī)療器械的使用對(duì)醫(yī)務(wù)人員工作的幫助也越來(lái)越大，但隨之其對(duì)醫(yī)務(wù)人員健康也帶來(lái)了潛在影響，手術(shù)室煙霧就是其中之一[1]。手術(shù)室煙霧是指在手術(shù)中使用各種手術(shù)設(shè)備（激光、電外科設(shè)備等）進(jìn)行組織燃燒而產(chǎn)生的氣體，細(xì)胞溶解汽化產(chǎn)生的氣溶膠[2]。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期暴露在手術(shù)煙霧中，會(huì)對(duì)其健康產(chǎn)生潛在危害[3-4]。在國(guó)外對(duì)手術(shù)室煙霧危害的研究較多，在美國(guó)有專門機(jī)構(gòu)對(duì)此提出了較完善的防護(hù)建議[5]。目前在我國(guó)，對(duì)手術(shù)室煙霧危害的相關(guān)研究并不多，醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)室煙霧的認(rèn)知及職業(yè)防護(hù)尚未引起足夠的重視。本研究通過(guò)對(duì)手術(shù)室煙霧暴露情況進(jìn)行調(diào)查，并提出相應(yīng)的防范管理措施，以期為手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)煙霧的防護(hù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士68 名作為煙霧暴露組，同期非手術(shù)室護(hù)士50 名作為非煙霧暴露組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①在崗且具有護(hù)士資格證書的護(hù)士，工作年限≥1 年；②煙霧暴露組在手術(shù)室煙霧中暴露≥1 年，每周接觸≥5 次，每次接觸時(shí)間≥20 min；③非煙霧暴露組從未接觸過(guò)手術(shù)煙霧；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有貧血、高血壓、高脂血癥及高血紅蛋白等急慢性病史；②近1 個(gè)月內(nèi)有激素服用史及病毒感染史者；③孕期及哺乳期者。煙霧暴露組：其中男3 名，女65 名；年齡20～40 歲，平均（29.38±3.75）歲；大專學(xué)歷35 名，本科學(xué)歷29 名，碩士4 名；工作3 年以下36 名，3～10 年21 名，10 年以上11 名；護(hù)士34 名，護(hù)師25 名，主管護(hù)師9 名。非煙霧暴露組：男2 名，女48 名；年齡20～42 歲，平均（29.57±3.82）歲；大專學(xué)歷28 名，本科學(xué)歷20 名，碩士2 名；工作3 年以下25 名，3～10 年19 名，10 年以上6 名；護(hù)士24 名，護(hù)師19 名，主管護(hù)師7 名。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括3 個(gè)部分。①一般人口學(xué)資料問(wèn)卷（人口學(xué)特征、生活資料、家庭及經(jīng)濟(jì)情況等）。②手術(shù)煙霧認(rèn)知情況：分別從手術(shù)煙霧的來(lái)源（完全不了解：得分＜2 分；知道但不了解：2 分；掌握：得分≥3 分）、性質(zhì)（完全不了解：得分＜3 分；知道但不了解：3～5 分；掌握：得分≥6 分）、危害（完全不了解：得分＜2 分；知道但不了解：2～3 分；掌握：得分≥4 分）及防護(hù)推薦標(biāo)準(zhǔn)（完全不了解：得分＜2 分；知道但不了解：2 分；掌握：得分為3 分）4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，共20 個(gè)條目，得分越高提示認(rèn)知程度越高；總認(rèn)知程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全不了解：總分＜7 分；知道但不了解：7～15 分；掌握：總分≥16 分。③手術(shù)煙霧防護(hù)實(shí)施情況：從個(gè)人防護(hù)（幾乎不采取措施：得分＜2 分；未采取有效措施：2 分；采取有效措施：得分≥3 分）和對(duì)煙霧吸引裝置的使用（幾乎不采取措施：得分＜3 分；未采取有效措施：3～4 分；采取有效措施：得分≥5 分）兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，共10 個(gè)條目，得分越高提示防護(hù)措施越好?？偡雷o(hù)措施實(shí)施水平判斷：幾乎不采取措施為總分≤3 分；未采取有效措施為4～7 分；采取有效措施為總分≥8 分。本調(diào)查問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)值為0.837。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士講解和闡述本研究目的和意義，按照調(diào)查對(duì)象自愿的原則收納樣本，為保證確保數(shù)據(jù)來(lái)源的真實(shí)性，煙霧暴露組當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷68 份，并回收有效問(wèn)卷68 份；非煙霧暴露組當(dāng)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷50 份，并回收有效問(wèn)卷50 份，有效率為100.00%。

1.2.3 血脂、血常規(guī)及腎功能檢測(cè) 抽取兩組護(hù)士靜脈血（禁食8 h）5 mL，加入35 μL 10%的乙二胺四乙酸抗凝，通過(guò)離心機(jī)（北京白洋醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：BY-320 醫(yī)用離心機(jī)，離心機(jī)半徑16 cm）在4℃下轉(zhuǎn)速3000 r/min 離心10 min，取上清，冰箱-75℃條件下備存待測(cè)。采取過(guò)氧化物酶法對(duì)三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）水平進(jìn)行測(cè)定；采用全自動(dòng)血球分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-6800 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀）對(duì)血常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)；采用全自動(dòng)生化分析儀 （深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-490 全自動(dòng)生化分析儀）測(cè)定腎功指標(biāo)，包括肌酐（siemens，肌酐測(cè)定試劑盒，批號(hào)：54372）、尿素氮（siemens，尿素氮測(cè)定試劑盒，批號(hào)：470729）及尿酸（siemens，尿酸測(cè)定試劑盒，批號(hào)：480198）水平。以上所有操作均嚴(yán)格按照相關(guān)配套試劑說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知情況構(gòu)成比較

煙霧暴露組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知的構(gòu)成與非煙霧暴露組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知情況構(gòu)成比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知得分情況比較

煙霧暴露組手術(shù)煙霧認(rèn)知總得分為（9.55±2.38）分，多數(shù)處于知道但不了解水平，非煙霧暴露組手術(shù)煙霧認(rèn)知總得分為（4.83±1.76）分，多數(shù)處于完全不了解水平，煙霧暴露組護(hù)士手術(shù)煙霧認(rèn)知總得分及各維度高于非煙霧暴露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05 或P ＜0.01）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知得分比較（分，）

表2 兩組護(hù)士對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知得分比較（分，）

2.3 手術(shù)室護(hù)士手術(shù)煙霧防護(hù)實(shí)施情況

手術(shù)煙霧防護(hù)實(shí)施總得分為（5.43±1.67）分，大多數(shù)護(hù)士都沒(méi)采取有效的防護(hù)措施。見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)士血脂水平情況比較

煙霧暴露組護(hù)士的血清TC、LDL 水平明顯高于非煙霧暴露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組TG 和HDL 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表4。

表3 手術(shù)室護(hù)士手術(shù)煙霧防護(hù)實(shí)施情況

表4 兩組護(hù)士血脂水平情況比較（mmol/L，）

表4 兩組護(hù)士血脂水平情況比較（mmol/L，）

注：TG：三酰甘油；TC：總膽固醇；LDL：低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白

2.5 兩組護(hù)士血常規(guī)指標(biāo)比較

煙霧暴露組護(hù)士紅細(xì)胞比積、血紅蛋白明顯高于非煙霧暴露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組護(hù)士腎功能指標(biāo)比較

煙霧暴露組護(hù)士的血尿酸水平明顯高于非煙霧暴露組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組肌酐、尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表6。

表5 兩組護(hù)士血常規(guī)指標(biāo)比較（）

表5 兩組護(hù)士血常規(guī)指標(biāo)比較（）

表6 兩組護(hù)士腎功能指標(biāo)比較（）

表6 兩組護(hù)士腎功能指標(biāo)比較（）

3 討論

手術(shù)室煙霧是指對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)產(chǎn)生的一種氣態(tài)物質(zhì)，其與室外的煙霧的組成不同，主要由丙烯腈、一氧化碳、氰化氫、脂肪酸、甲醛、苯、細(xì)菌、血液與組織中的顆粒及病毒組成[6-7]。通常在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，尤其在使用高頻電刀時(shí)，交流電流經(jīng)過(guò)機(jī)體組織會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞產(chǎn)生摩擦，局部溫度增高達(dá)到凝血效果，此時(shí)細(xì)胞汽化會(huì)形成大量煙霧[8-9]。當(dāng)醫(yī)務(wù)工作者吸入手術(shù)煙霧后，會(huì)對(duì)其形成一定的危害。相關(guān)研究證實(shí)[10]，高頻電刀對(duì)1 g 組織產(chǎn)生的手術(shù)煙霧可等同3 支香煙燃燒帶來(lái)的危害，而激光對(duì)1 g 組織照射而產(chǎn)生的煙霧可等同于6 支香煙的煙霧危害，因此減少醫(yī)護(hù)人員的煙霧暴露需引起高度重視。

外科設(shè)備切割組織及其他外科技術(shù)可產(chǎn)生高濃度顆粒物，其直徑＜2.5 μm，又被稱為PM2.5[11]。相關(guān)研究顯示[12]，在腹部和盆腔手術(shù)中，切割3～6 s 后PM2.5濃度可高達(dá)160～500 μg/m3，PM2.5 最終會(huì)通過(guò)人體呼吸系統(tǒng)經(jīng)過(guò)肺泡帶入血液中，對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成病理?yè)p害，長(zhǎng)此以往會(huì)對(duì)其呼吸系統(tǒng)以及心血管系統(tǒng)造成不良影響，嚴(yán)重影響其生命健康[13]。在實(shí)際臨床中僅有少數(shù)手術(shù)煙霧暴露者認(rèn)為手術(shù)煙霧對(duì)人體有實(shí)際損害。本研究結(jié)果顯示，68 名手術(shù)室護(hù)士手術(shù)煙霧認(rèn)知總得分為（9.55±2.38）分，只有16.18%人員對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知掌握，大多數(shù)處于知道但不了解乃至完全不了解的水平，這與手術(shù)煙霧的危害與防護(hù)的宣教不足以及相關(guān)護(hù)理工作人員對(duì)職業(yè)防護(hù)意識(shí)偏低密切相關(guān)[3]；50 名非手術(shù)室護(hù)士手術(shù)煙霧認(rèn)知總得分為（4.83±1.76）分，只有2%人員對(duì)手術(shù)煙霧認(rèn)知掌握，大多數(shù)處于完全不了解的水平，非手術(shù)室護(hù)理工作因?yàn)椴簧婕笆中g(shù)煙霧的危害所有對(duì)手術(shù)煙霧的認(rèn)知缺乏關(guān)注，因此這部分人群對(duì)手術(shù)煙霧的認(rèn)知比手術(shù)室護(hù)士明顯偏低。68 名手術(shù)室護(hù)士的手術(shù)煙霧防護(hù)實(shí)施總得分為（5.43±1.67）分，有17.65%護(hù)士會(huì)采取有效的防護(hù)措施，61.76%護(hù)士雖然采取一定措施，但并不十分有效，20.59%護(hù)士幾乎不采取措施，這一結(jié)果警示手術(shù)室護(hù)理工作人員需要加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)以提高對(duì)手術(shù)煙霧的認(rèn)知，個(gè)人和醫(yī)院需要增強(qiáng)手術(shù)煙霧防護(hù)的意識(shí)和措施，保護(hù)手術(shù)室護(hù)理工作人員的身體健康。

手術(shù)室煙霧中含有的病毒（人乳頭狀瘤病毒等）會(huì)通過(guò)呼吸進(jìn)入肺部，導(dǎo)致部分炎癥，并激活凝血因子，其部分致癌物質(zhì)（氰化氫、甲醛及苯等）也會(huì)對(duì)組織及臟器的產(chǎn)生危害，引起全身性炎癥，血栓形成和凝血，增大心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，煙霧暴露組護(hù)士的TC、LDL、紅細(xì)胞比積、血紅蛋白及尿酸明顯高于非煙霧暴露組（P ＜0.05），這是因?yàn)槭中g(shù)室煙霧中的脂肪酸易被吸收入血液，從而使其血脂升高[16]。手術(shù)室煙霧中的一氧化碳被吸入后，會(huì)導(dǎo)致高鐵血紅蛋白和碳氧血紅蛋白升高，并引起機(jī)體攜氧能力下降，從而使機(jī)體處于輕度缺氧狀態(tài)，長(zhǎng)此以往會(huì)導(dǎo)致腎小管間質(zhì)細(xì)胞分泌的促紅細(xì)胞生成素增加，隨之血紅蛋白代償性增加[17]。手術(shù)室煙霧中氰化氫、丙烯腈、甲醛及苯等化學(xué)物質(zhì)會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生的影響，導(dǎo)致機(jī)體血尿酸水平變高[18]。

手術(shù)室煙霧暴露問(wèn)題應(yīng)引起臨床工作者的重視，可通過(guò)以下防范措施來(lái)降低其危害性。①制訂相關(guān)規(guī)章制度：管理者通過(guò)制訂手術(shù)室煙霧防范規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室煙霧危害及防護(hù)知識(shí)宣傳，提高手術(shù)室護(hù)士的防護(hù)意識(shí)。②加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：通過(guò)編制并發(fā)放手術(shù)煙霧防護(hù)手冊(cè)，方便手術(shù)室護(hù)士隨時(shí)查看并掌握相關(guān)知識(shí)，從而對(duì)自我防護(hù)行為進(jìn)行審查及糾正；定期舉辦專題講座，并通過(guò)操作演練的方式使手術(shù)室護(hù)士學(xué)會(huì)防煙霧口罩的選擇和佩戴，排煙和負(fù)壓吸引系統(tǒng)的正確使用。③硬件設(shè)備：建立局部排氣通風(fēng)系統(tǒng)，并確保有足夠吸力的真空源對(duì)手術(shù)煙霧進(jìn)行有效吸引或疏散；在腹腔鏡套管或電烙設(shè)備的閥門上連接過(guò)濾器，增強(qiáng)對(duì)有害顆粒物質(zhì)的濾除；在腔鏡手術(shù)中或術(shù)后，用高含氧量的空氣對(duì)腹腔進(jìn)行間歇或持續(xù)性換氣[19-21]。④個(gè)人行為：手術(shù)前佩戴口罩時(shí)，確?？谡峙c臉部貼合緊密，手術(shù)過(guò)程時(shí)，當(dāng)產(chǎn)生大量煙霧時(shí)采取最簡(jiǎn)單的防護(hù)方法，即及時(shí)轉(zhuǎn)頭避開(kāi)。

綜上所述，手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)史煙霧危害性及防護(hù)認(rèn)識(shí)不夠，需通過(guò)相應(yīng)措施提高其防護(hù)行為和意識(shí)，減少煙霧暴露。