石文杰 宋 燕 甄天民

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）醫(yī)療保障學(xué)院，山東濟(jì)南 250117；2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所，山東濟(jì)南 250062

分級診療作為“十三五”深化醫(yī)改重點任務(wù)之首，關(guān)系到整個醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化，是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效、推動醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措[1-2]。藥品是衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，是推動分級診療制度實施的關(guān)鍵[3-4]。2018 年9 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》特別指出要注重基層與二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥做好銜接，規(guī)范上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的品規(guī)、劑型，實現(xiàn)上下聯(lián)動[5]。本研究以2017 年青島市13 家樣本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，分析各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)、用藥層次及上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接性，為促進(jìn)分級診療提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽樣方法在青島市選取13 所公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各為10、2、1 所。調(diào)查各機(jī)構(gòu)2017 年藥品使用情況，內(nèi)容包括藥品的名稱、劑型、數(shù)量、金額等。

1.2 研究方法

根據(jù)解剖-治療-化學(xué)分類體系（ATC）藥品分類方法，對藥品采購信息進(jìn)行整理歸納，并對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)

各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同類別藥品的品種數(shù)量、采購金額、基本藥物配備率、采購金額以及藥品共同性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Excel 2010 錄入收集到的藥品信息，對其進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析和圖表繪制。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物使用分析

2.1.1 總體情況 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物采購總金額合計約3132.45 萬元，配備藥品共612 種，其中西藥342 種，配備率為55.88%，采購金額1634 萬元。從配備品種看，消化道及代謝類藥物種數(shù)最多。從西藥采購金額占比看，心血管系統(tǒng)用藥排在第1 位，占比為42.04%；其次為消化道及代謝類藥物、系統(tǒng)用抗感染藥物各占32.09%、8.91%，這三類藥物占金額的83.04%。

2.1.2 基本藥物配備情況 按照2012 年版國家基本藥物目錄，基本藥物有372 種，配備率為60.78%，基本藥物采購金額為1859.89 萬元，占總采購金額的59.38%。對照新版2018 年基本藥物目錄，基本藥物配備數(shù)量和配備率有所增長。見表1。

2.2 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接分析

2.2.1 各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)比較 一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物品種數(shù)分別為611、663、1057 種，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物品種數(shù)最為齊全。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購金額前4 位均為心血管系統(tǒng)藥物、消化道及代謝藥物、系統(tǒng)用抗感染藥、中成藥。一、二、三級醫(yī)院中成藥采購金額占比分別為47.27%、13.49%、13.71%，一級中成藥采購金額占比遠(yuǎn)超二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。與一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥和免疫機(jī)能調(diào)節(jié)藥物采購金額占比相對較大。見表2。

2.2.2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)共性藥品比較 將不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購目錄兩兩比較，獲得相同藥品數(shù)。見表3。結(jié)果顯示，一級與二、三級相同藥品率低。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管系統(tǒng)藥物均集中在心臟病治療藥、鈣通道阻斷藥、作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物上，利尿類藥物主要集中在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。見表4。

表1 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備

表2 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)

表3 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)共性藥品數(shù)

表4 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管系統(tǒng)用藥結(jié)構(gòu)

2.2.3 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物使用比例比較 按照2012 年基本藥物目錄，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物為372、211、204 種，配配備率分別為60.88%、31.83%、19.30%。按照2018 年基本藥物目錄，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備基本藥物為404、261、280 種，配備率均有增加。見表5。

3 討論

3.1 上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接

從各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備看，三級機(jī)構(gòu)藥品配備最為齊全，是基層的1.73 倍，是二級的1.59 倍，這可能與它承擔(dān)疑難復(fù)雜疾病的診療相關(guān)[6]。二、三級機(jī)構(gòu)中成藥采購金額占比為13.49%、13.71%，中西藥采購比例嚴(yán)重失衡。相比之下，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中西藥采購比例相差不大。2019 年調(diào)查顯示山東省高血壓患病率為22.0%，60 歲以上人群高達(dá)58.3%，也在一定程度上導(dǎo)致心血管系統(tǒng)用藥需求量大[7-8]。

從各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥層次看，一級與二、三級機(jī)構(gòu)具有較大差異，相同藥品率為42.55%、33.34%，二、三級機(jī)構(gòu)相同藥品率為61.24%?！蛾P(guān)于整體推進(jìn)國家基本藥物制度實施的行動方案》明確指出，上下級用藥銜接目錄品規(guī)數(shù)原則上不少于上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥目錄品規(guī)數(shù)的50%[9]。由此可以看出，基層藥品配備不足，與二、三級機(jī)構(gòu)藥品銜接狀況較差，部分藥物在基層買不到，患者仍要回上級醫(yī)院配藥，阻礙了分級診療的推進(jìn)[10]。

表5 各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備率及采購金額

除此之外，由于各級機(jī)構(gòu)功能定位和醫(yī)生技術(shù)水平不同，因此藥品配備層次及用藥處方也不盡相同。以高血壓用藥為例，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以進(jìn)口藥物為主，更多選用新型藥物（ARB、新型復(fù)方制劑），利尿劑相對較少，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥具有進(jìn)口國產(chǎn)參半特點，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以國產(chǎn)居多，仍較習(xí)慣選用傳統(tǒng)降壓藥[11-12]。有文獻(xiàn)報道，患者藥物治療依從性與服藥種類有關(guān)，復(fù)方制劑可提高依從性，效果確切、降壓緩和，但一級機(jī)構(gòu)以單藥治療為主，二、三級機(jī)構(gòu)兩聯(lián)用藥最為常見[13]。

3.2 基本藥物配備

根據(jù)山東省《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》的規(guī)定，一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備品種比例分別不低于50%、40%、30%，配備金額比例分別不低于60%、40%、30%[14-15]。本研究結(jié)果顯示，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本達(dá)到省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備率和采購金額比例均未達(dá)到省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。按照2018 版國家基本藥物目錄，二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備率和采購金額雖有提升，但距離完全符合省級規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)仍具有一段距離。

二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備不到位在其他省也多有發(fā)生。如江蘇省二級以上公立醫(yī)院累計采購國家基本藥物金額占全部藥品采購金額的11.45%[16]。湖北省某三甲醫(yī)院2015 年使用基本藥物金額比例僅為10.58%[17]。

4 建議

4.1 適度擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備品種和數(shù)量

基層醫(yī)療服務(wù)升級，關(guān)鍵還在于解決缺醫(yī)少藥的問題，與上級醫(yī)院藥品共同性低，這些制約著基層發(fā)展，阻礙分級診療制度推進(jìn)。建議進(jìn)一步放開非基本藥物使用限制，使其按需增補(bǔ)藥物，加強(qiáng)與上級醫(yī)院用藥銜接性，解決“必須在大醫(yī)院配藥”的困境，避免常見病患者涌入大醫(yī)院就診，降低整體醫(yī)療費用[18-21]。

4.2 鼓勵城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建立統(tǒng)一用藥目錄

為解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)間用藥銜接問題，可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立統(tǒng)一用藥目錄和供應(yīng)保障機(jī)制，人才培養(yǎng)一體化，體系內(nèi)信息共享，逐步實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化[22-23]。同時，加強(qiáng)信息化建設(shè)，逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)處方、病例及檢驗結(jié)果的互認(rèn)共享，從而促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)信息互聯(lián)互通，三級醫(yī)院可通過人工智能和視頻，向基層提供遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)患者留在基層就診[24]。

4.3 進(jìn)一步完善基本藥物目錄，強(qiáng)化基本藥物配備

基本藥物目錄制訂的合理性是影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配備的重要因素，特別是三級醫(yī)院和?？漆t(yī)院，用藥需求與基本藥物目錄存在差異[25]。應(yīng)當(dāng)采用循證醫(yī)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，不斷補(bǔ)充和優(yōu)化藥物品種，動態(tài)調(diào)整目錄，制訂出符合不同級別、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求的基本藥物目錄，以促進(jìn)基本藥物在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣應(yīng)用。同時，政府應(yīng)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥配備率、使用率給出明確規(guī)定，以強(qiáng)化基本藥物配備[26-27]。