唐倩蕓 邢 柏

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院ICU，海南?？?570311

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）相關(guān)血流感染（PBSI）是PICC 置管后患者常見的重要并發(fā)癥之一，發(fā)病率為0.6%～7.4%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1-4]。既往研究[2-4]多數(shù)偏重于分析PBSI 發(fā)生的風(fēng)險因素，而整合風(fēng)險因素并以此構(gòu)建風(fēng)險篩查工具的相關(guān)報道較少[5]。列線圖模型能將logistic 回歸結(jié)果實現(xiàn)可視化、圖形化，直觀整合危險因素用于某種疾病發(fā)生的預(yù)測中[6-7]。然而，基于logistic 回歸篩選變量構(gòu)建預(yù)測PBSI列線圖風(fēng)險模型，迄今為止鮮有相關(guān)研究。因此，本研究擬應(yīng)用logistic 回歸篩選PBSI 發(fā)生的風(fēng)險因素，并構(gòu)建個性化的列線圖預(yù)測模型，旨在為識別PBSI 高風(fēng)險人群和制訂相應(yīng)預(yù)防策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月—2020 年1 月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受PICC 的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；首次留置PICC；同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：血流感染繼發(fā)于其他部位的感染，如肺部感覺、腹腔感染等；導(dǎo)管留置時間<2 d；臨床資料不完整。共納入931例PICC 患者，其中男430 例（46.2%），女501 例（53.8%），平均年齡（66.7±15.3）歲。根據(jù)是否發(fā)生PBSI 將患者分為PBSI 組（63 例）和無PBSI 組（868 例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 置管與維護(hù) 所有患者PICC 置管均由我院經(jīng)過PICC 培訓(xùn)的護(hù)士按照規(guī)范進(jìn)行穿刺操作。應(yīng)用便攜式彩超選擇合適靜脈，采用Seldinger 穿刺法進(jìn)行置管，全程無菌操作，成功置管后行X 線檢查確定PICC尖端位置，并遵循PICC 規(guī)范化護(hù)理進(jìn)行管理。

1.2.2 資料收集 收集所有入選患者的一般資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)及基礎(chǔ)疾病。記錄置管時間、置管部位、管腔數(shù)目、PICC 用途、是否曾住重癥監(jiān)護(hù)病房及使用附加裝置、拔管時間與原因，以及是否發(fā)生PBSI。以PICC 導(dǎo)管移除或出現(xiàn)PBSI 為研究終點。

1.2.3 PBSI 的診斷標(biāo)準(zhǔn) PBSI 診斷依據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心發(fā)布的有關(guān)導(dǎo)管相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：①PICC 置管48 h 后出現(xiàn)菌血癥，伴有感染表現(xiàn)；②臨床上除外其他部位的感染；③導(dǎo)管血和外周血同時培養(yǎng)出相同的微生物或?qū)Ч芗舛撕汀? 次經(jīng)皮血培養(yǎng)中培養(yǎng)出相同的微生物，同時導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苎囵B(yǎng)時間比外周血培養(yǎng)的陽性時間快2 h 以上。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四數(shù)位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic 回歸分析確定獨立危險因素。應(yīng)用R 軟件（R 3.6.2）中rms 程序包建立PBSI 發(fā)生風(fēng)險的列線圖模型。使用Harrell 一致性指數(shù)（C-index）評估列線圖模型的區(qū)分度。分別采用校準(zhǔn)曲線和受試者工作特征曲線（ROC） 評估列線圖模型的偏差度和預(yù)測效率。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征比較

本研究931 例PICC 患者中63 例（6.8%）發(fā)生PBSI，PBSI 發(fā)生率為3.27 例次/1000 導(dǎo)管日。兩組年齡、糖尿病、腦血管病、惡性腫瘤、血液病、置管手臂、管腔數(shù)、一次性置管成功、附加裝置、曾住重癥監(jiān)護(hù)病房、留管天數(shù)及用途等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 PBSI 危險因素的多因素logistic 回歸分析

以是否發(fā)生PBSI 為因變量（賦值：是=1，否=0），以表1 中P < 0.05 的變量，包括年齡（連續(xù)變量）、腦血管?。ㄙx值：是=1，否=0）、糖尿?。ㄙx值：是=1，否=0）、惡性腫瘤（賦值：是=1，否=0）、血液?。ㄙx值：是=1，否=0）、置管手臂（賦值：左=1，右=2，以左為參照）、用途（賦值：靜脈輸液=1，腸外營養(yǎng)=2，化療=3，以靜脈輸液為參照）、管腔數(shù)（賦值：單腔=1，雙腔=2，以單腔為參照）、一次性置管成功（賦值：是=1，否=0）、附加裝置（賦值：有=1，無=0）、曾住重癥監(jiān)護(hù)病房（賦值：是=1，否=0）及留管天數(shù)（連續(xù)變量），為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，糖尿病、惡性腫瘤、血液病、腸外營養(yǎng)、雙腔、附加裝置、曾住重癥監(jiān)護(hù)病房及留管天數(shù)長均為PICC患者發(fā)生PBSI 的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床特征比較

表2 PBSI 危險因素的多因素logistic 回歸分析

2.3 預(yù)測PICC 患者發(fā)生PBSI 風(fēng)險的列線圖模型的建立與驗證

根據(jù)多因素logistic 回歸分析結(jié)果，通過R 軟件建立預(yù)測PICC 患者發(fā)生PBSI 風(fēng)險的列線圖模型，見圖1。根據(jù)繪制出的列線圖模型，各個變量得分的總和對應(yīng)在風(fēng)險軸上的點，即為PICC 患者相對應(yīng)的發(fā)生PBSI 發(fā)生風(fēng)險的概率。列線圖模型預(yù)測PBSI 風(fēng)險的C-index 為0.929（95%CI：0.89～0.97），區(qū)分度良好。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示列線圖模型預(yù)測PBSI 發(fā)生風(fēng)險與實際PBSI 發(fā)生風(fēng)險平均絕對誤差為0.017，具有較強的一致性，見圖2A。列線圖模型預(yù)測PICC 患者發(fā)生PBSI 風(fēng)險的曲線下面積（AUC）為0.930（95%CI：0.912～0.946），說明該模型預(yù)測準(zhǔn)確性較好，見圖2B。

圖1 預(yù)測PICC 患者發(fā)生PBSI 風(fēng)險的列線圖模型

圖2 校準(zhǔn)曲線與ROC 曲線對列線圖模型預(yù)測PBSI 風(fēng)險的內(nèi)部驗證

3 討論

宋健等[9]通過分析納入的698 例PICC 患者發(fā)現(xiàn)48 例發(fā)生PBSI，發(fā)病率為6.88%；PICC 總留管時間為13 853 d，每千導(dǎo)管日發(fā)病率為3.44‰。本研究結(jié)果顯示，63 例（6.8%）PICC 患者在19 276 d 留管時間中發(fā)生PBSI，PBSI 發(fā)生率為3.27 例次/1000 導(dǎo)管日，與上述研究結(jié)果基本一致。

本研究確定糖尿病、惡性腫瘤、血液病、腸外營養(yǎng)、雙腔、附加裝置、曾住重癥監(jiān)護(hù)病房及留管天數(shù)均為PICC 患者發(fā)生PBSI 的獨立危險因素（P<0.05）。有研究[10-13]證實，糖尿病、惡性腫瘤及血液病患者因自身免疫力較低，是PBSI 發(fā)生的高危人群。而接受腸外營養(yǎng)本身被認(rèn)為是PBSI 的最大危險因素，因為導(dǎo)管操作提供了導(dǎo)管污染的機會，同時提供了良好的培養(yǎng)基有助于微生物生長，均增加PBSI 的風(fēng)險[14-16]。值得關(guān)注的是，管腔數(shù)及附加裝置與PBSI 的發(fā)生密切相關(guān)，可能原因為增加導(dǎo)管表面積的操作增加了細(xì)菌易位和向血液循環(huán)遷移的機會[17-18]。本研究結(jié)果顯示，更長的留管時間及曾住重癥監(jiān)護(hù)病房增加了醫(yī)院獲得性感染的機會，進(jìn)而增加了PBSI 發(fā)生的風(fēng)險[19]。因此，PICC 患者發(fā)生PBSI 是由易感因素和誘發(fā)因素相互作用所致。

本研究建立的列線圖模型具有較強的一致性、較好的校準(zhǔn)度及準(zhǔn)確性。相比于其他預(yù)測工具，列線圖模型可整合更多危險因素，實現(xiàn)個體化預(yù)測，已廣泛應(yīng)用于多種疾病預(yù)后預(yù)測[20-22]。這一工具的應(yīng)用有助于PICC 管理人員根據(jù)患者各個危險因素的不同狀態(tài)水平對患者的PBSI 發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行動態(tài)評估，并以此實施更有針對性的預(yù)防護(hù)理措施[23-26]：增強對惡性腫瘤、血液病、曾住重癥監(jiān)護(hù)病房患者PBSI 的預(yù)防意識，重視提高患者的免疫功能；加強對糖尿病的規(guī)范治療及血糖水平的目標(biāo)控制；進(jìn)行腸外營養(yǎng)輸注時提高無菌操作意識，避免管道污染；置管時盡量選擇單腔管道及使用過程中避免增加附加裝置；同時，避免長時間留置管道。

綜上所述，本研究建立的列線圖模型具有較好的預(yù)測能力。PICC 管理人員可將其作為PBSI 發(fā)生風(fēng)險的篩查工具，針對篩查出的高風(fēng)險患者根據(jù)具體的風(fēng)險因素實施針對性的護(hù)理干預(yù)，以降低PBSI 發(fā)生的風(fēng)險。但本研究為回顧性單中心研究，樣本量有限，并排除了部分病例，存在選擇偏倚。因此，仍需進(jìn)一步多中心大樣本量的研究進(jìn)行外部驗證。