朱志賢 李靖鋒 唐俊 張焱輝 劉鵬 張蛟

近年來，隨著我國平均期望壽命延長，人口老齡化現(xiàn)象日益凸顯，老年群體的胃癌發(fā)病率逐年升高。在胃癌相關(guān)的死亡病例中，大約30.5%為老年人[1-2]。目前，根治性手術(shù)是治療胃癌的重要手段，但由于老年人年齡較大、體能較差，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，其中肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。肺部感染可直接導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加，嚴(yán)重時(shí)甚至引起死亡[4-5]。因此，了解并掌握老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的影響因素，從而提出有效預(yù)防措施具有重要的臨床意義。本次研究回顧性收集我院120例老年胃癌根治術(shù)病人的臨床資料，并進(jìn)一步分析并發(fā)術(shù)后肺部感染的影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年6月我院收治的120例行根治性手術(shù)治療的老年胃癌病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為胃癌；年齡≥65歲；符合手術(shù)適應(yīng)證，均接受根治性手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)用合成青霉素類或頭孢Ⅱ代抗生素預(yù)防感染；臨床資料完整；入院時(shí)無肺部感染癥狀也不處于感染潛伏期。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾??；合并其他惡性腫瘤；伴有精神系統(tǒng)障礙性疾??；合并除肺部以外的感染；術(shù)后行霧化吸入治療的病人。根據(jù)病人術(shù)后是否發(fā)生肺部感染將其分為研究組(n=26)和對(duì)照組(n=94)。肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后體溫升高(>38 °C)且持續(xù)24 h以上；表現(xiàn)為咳嗽、咳痰癥狀，痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性；胸部影像學(xué)攝片提示有新近的浸潤、實(shí)變等表現(xiàn)[6]。本研究所有對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集病人病例資料，主要包括:(1)臨床資料：性別、年齡、BMI、術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前肺功能評(píng)估、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍、氣管插管時(shí)間、是否采用胃腸減壓、是否留置胃管、圍術(shù)期輸血、術(shù)后疼痛、吸煙史；(2)病理資料：腫瘤直徑、腫瘤分化、TNM分期、腫瘤位置。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組病人性別、BMI、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)前肺功能異常、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)范圍、氣管插管時(shí)間、留置胃管率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而2組病人年齡、低白蛋白血癥、胃腸減壓、圍術(shù)期輸血、傷口疼痛、吸煙史比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床資料比較(n，%)

2.2 2組臨床病理資料比較 2組病人的腫瘤直徑、腫瘤分化、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，腫瘤位置差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床病理資料比較(n，%)

2.3 老年胃癌根治術(shù)病人發(fā)生術(shù)后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以病人是否合并術(shù)后肺部感染為因變量，將上述結(jié)果中P<0.05的因素作為自變量，建立多因素Logistic回歸方程，結(jié)果顯示，年齡、低白蛋白血癥、胃腸減壓、圍術(shù)期輸血、傷口疼痛、吸煙史是老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 病人術(shù)后肺部感染影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，胃癌引起的死亡人數(shù)約占癌癥總數(shù)的23.2%[7]，同時(shí)，隨著人口老齡化的轉(zhuǎn)變，老年胃癌患病人數(shù)與日俱增[2]。胃癌根治術(shù)是治療本病的主要方法，肺部感染是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，也是影響胃癌手術(shù)病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。老年人由于機(jī)體功能減退，呼吸道黏膜屏障作用降低，抗感染能力減弱，加之手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)激的影響，成為術(shù)后肺部感染的高危人群[8]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，高齡是病人術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，證實(shí)了這一觀點(diǎn)。由于肺部感染是導(dǎo)致胃癌手術(shù)病人圍術(shù)期死亡的主要原因[9-10]，因此，有必要針對(duì)老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。

本次研究結(jié)果顯示，低白蛋白血癥是老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與趙金輝等[7]的研究結(jié)論一致。分析原因可能為:低白蛋白血癥可導(dǎo)致滲透壓降低，繼而出現(xiàn)肺組織水腫，使肺部血流不能得到正常循環(huán)，機(jī)體防御功能降低；此外，低白蛋白血癥直接影響免疫蛋白的合成，機(jī)體免疫功能降低，因此易發(fā)生肺部感染[11-12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前營養(yǎng)支持治療可以改善胃癌病人營養(yǎng)免疫狀況，預(yù)防低白蛋白血癥，從而促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，故建議臨床加強(qiáng)術(shù)前營養(yǎng)支持治療[13]。

經(jīng)鼻留置胃腸減壓管是胃癌術(shù)后的傳統(tǒng)操作，該操作通過降低胃腸道內(nèi)的壓力與張力以緩解術(shù)后腹脹，改善呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸減壓可增加病人術(shù)后肺部感染的概率[13]，本次研究亦認(rèn)為胃腸減壓是并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為：導(dǎo)管對(duì)咽喉部的刺激使病人感到疼痛與不適，甚至不敢說話或咳嗽，阻礙了痰液的排出，因此增加了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。故建議臨床上務(wù)必妥善固定胃腸減壓管，以防變換體位時(shí)胃管牽拉加重對(duì)咽喉部的刺激，或胃管移位、脫出等狀況的發(fā)生；另外，在安置胃腸減壓管后，病人應(yīng)在護(hù)士嚴(yán)格指導(dǎo)下適量飲水，以防止口咽感染，飲入的水會(huì)被胃腸減壓管及時(shí)吸出，也可以被胃腸道吸收，不會(huì)引起腹脹，可促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

胃癌根治術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，加之老年病人長期消耗易患貧血，圍術(shù)期輸血較為常見。本次研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期輸血是老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能與輸血引起免疫抑制有關(guān)[14]。

國內(nèi)外均有研究發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)病人術(shù)后傷口疼痛會(huì)增加肺部感染的發(fā)生率[13, 15]。本次研究結(jié)果顯示，傷口疼痛是老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因可能為傷口疼痛限制了病人術(shù)后活動(dòng)與呼吸鍛煉，因此增加了肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。故臨床上應(yīng)及時(shí)給予手術(shù)病人有效的鎮(zhèn)痛治療，或許能夠預(yù)防或減少病人術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，吸煙史是老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與李勇平等[16]、韓曉光等[17]的研究結(jié)論基本一致。分析原因可能為：吸煙會(huì)導(dǎo)致肺部生理功能大幅度下降，影響排痰不暢，進(jìn)而發(fā)生肺部感染[16-17]。因此對(duì)于吸煙的病人，術(shù)前應(yīng)給予心理輔導(dǎo)，耐心講解吸煙的相關(guān)危害及對(duì)手術(shù)的影響，督促病人戒煙，同時(shí)為病人提供一個(gè)無煙的環(huán)境。

綜上所述，老年胃癌根治術(shù)病人并發(fā)術(shù)后肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要為高齡、低白蛋白血癥、胃腸減壓、圍術(shù)期輸血、傷口疼痛、吸煙史，建議臨床針對(duì)上述因素加強(qiáng)干預(yù)措施，以便做好預(yù)防與治療工作，進(jìn)而改善老年胃癌根治術(shù)病人的預(yù)后。