張櫨尹 莫永珍

肌少癥是指與年齡相關(guān)的骨骼肌量下降，肌力減退和(或)軀體活動能力下降，其與老年人的不良結(jié)局息息相關(guān)，如功能狀態(tài)下降、跌倒、生活質(zhì)量低下和死亡率增加等[1-2]。肌少癥由于其重要的臨床、經(jīng)濟(jì)和社會后果，被認(rèn)為是一個重要的公共衛(wèi)生問題，現(xiàn)在已經(jīng)被正式確認(rèn)為一種肌肉疾病。認(rèn)知功能障礙的特征是認(rèn)知功能的退化，介于正常衰老和癡呆之間。據(jù)報道，在有認(rèn)知功能障礙的老年人群中，每年有10%～15%的老年人會進(jìn)展為AD[3]。認(rèn)知功能障礙與身體功能損害和生活質(zhì)量下降有關(guān)，并與早期死亡率息息相關(guān)[4-5]。肌少癥和認(rèn)知功能障礙同為老年綜合征，同時合并二者會對老年人造成更大危害。本研究探討老年住院病人肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的現(xiàn)況并分析其相關(guān)危險因素，為進(jìn)一步干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為單中心觀察性研究。連續(xù)入選2018年11月至2020年1月在江蘇省老年病醫(yī)院住院的445例病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)知情并同意參加本研究；(3)具備正常讀、寫、說中文的能力，能夠完成問卷調(diào)查；(4)行動自如，能夠完成步速、握力、平衡測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI或CT證實有腦梗死或腦出血、偏癱病人；(2)病情不穩(wěn)定病人；(3)明確診斷的精神分裂癥病人；(4)有嚴(yán)重的心、腦血管疾病或腫瘤晚期病人；(5)裝有心臟起搏器，不能進(jìn)行生物電抗阻分析(BIA)的病人；(6)臨終狀態(tài)，接受姑息治療的病人。根據(jù)病人有無肌少癥以及認(rèn)知功能障礙，將其分為4組：無肌少癥、無認(rèn)知功能障礙組(無SP、CI組)；僅有肌少癥組(SP組)；僅有認(rèn)知功能障礙組(CI組)；肌少癥合并認(rèn)知功能障礙組(SP合并CI組)。

1.2 研究方法

1.2.1 肌少癥診斷方法：本研究以亞洲肌少癥工作組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2019)[1]來診斷肌少癥。(1)四肢骨骼肌量指數(shù)(appendicular skeletal muscle mass index，ASMI)測量：采用BIA法(Inbody S10)測量，其中男性ASMI<7.0 kg/m2，女性<5.7 kg/m2即被定義為骨骼肌量減少。(2)握力測量：采用握力測試儀(香山EH101)測量，要求研究對象在站姿時盡全力握住握力計握柄，左右手分別測量3次，取最大值。男性<28 kg，女性<18 kg為握力降低。(3)軀體活動能力：采用6 m步速測定法進(jìn)行評估，步速≤1.0 m/s為軀體功能下降。當(dāng)研究對象存在骨骼肌量減少且伴有握力或軀體功能降低即被診斷為肌少癥。

1.2.2 認(rèn)知功能評估：使用MMSE量表評估研究對象的認(rèn)知功能[6]。MMSE量表總分30分，包括7個認(rèn)知域，共涉及30項檢查內(nèi)容。文盲(未受教育)組17分、小學(xué)(受教育年限≤6年)組20分、中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組24分以下為認(rèn)知功能有缺陷。

1.2.3 其他評估：(1)一般資料：通過查閱病歷、詢問病史的方式記錄所有入選者的一般資料。主要包括社會人口學(xué)特征(年齡、性別、婚姻狀況、教育程度)、生活方式(是否為吸煙者)、日常用藥是否大于4種、近12個月有無發(fā)生跌倒、慢性病(高血壓、DM、心臟疾病、腦血管疾病、骨質(zhì)疏松)。(2)抑郁評估：采用簡版老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS-5)評估研究對象的抑郁癥狀，共包含5個項目，被試者以“是”或“否”做答，每回答一個“是”計1分，“否”計0分，總分≥2分為可能存在抑郁癥狀[7]。(3)營養(yǎng)狀況評估：使用簡易微型營養(yǎng)評估量表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)評估營養(yǎng)狀況，總分14分，12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為有營養(yǎng)不良風(fēng)險，0～7分為營養(yǎng)不良[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用ANOVA；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗；采用無序Logistic回歸分析老年肌少癥病人合并認(rèn)知功能障礙的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病人的一般人口學(xué)特征及臨床特征 本研究共納入研究對象445例，其中男278例，女167例，年齡60～97歲，平均(84.58±8.16)歲。老年住院病人肌少癥的檢出率為38.88%(173/445)；認(rèn)知功能障礙的檢出率為22.92%(102/445)；肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的檢出率為11.69%(52/445)。

分析4組的一般人口學(xué)資料及臨床資料，結(jié)果顯示，4組年齡、BMI、高血壓、DM、腦血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、教育程度、抑郁情緒、營養(yǎng)狀況差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 4組一般人口學(xué)特征及臨床特征比較(n，%)

2.2 老年住院病人肌少癥合并認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic回歸分析 以無SP、CI組作為參照組，將上述有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入到無序Logistic回歸模型中。結(jié)果顯示，年齡、抑郁情緒、營養(yǎng)不良、BMI是老年住院病人肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素。見表2。

表2 住院老年病人肌少癥和(或)認(rèn)知功能障礙影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究使用AWGS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)住院老年人群肌少癥的檢出率為38.88%。由于診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群的年齡、種族、社會和文化背景以及生活方式等方面的差異，不同研究中的肌少癥患病率結(jié)果也不同。四川大學(xué)華西醫(yī)院和2所區(qū)級醫(yī)院老年科住院的407例老年人肌少癥的檢出率為31%[9]，與本研究結(jié)果相似。本研究使用MMSE篩查住院老年人群的認(rèn)知功能障礙情況，其檢出率為22.92%。Keisuke等[10]也同樣使用MMSE作為篩查工具，對日本一所老年醫(yī)院住院的619例病人進(jìn)行的橫斷面研究結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙的檢出率為50.4%，高于本研究中老年住院病人肌少癥的檢出率，這可能是由于本研究的研究對象多為教育程度較高的退休公務(wù)員。本研究中，老年住院病人肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的檢出率為11.69%，略低于意大利老年住院病人的檢出率(14.26%)[11]。以上結(jié)果提示，老年住院病人是肌少癥、認(rèn)知功能障礙以及肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的高發(fā)人群，更加值得關(guān)注。

本研究結(jié)果顯示，老年病人年齡每增大1歲，患有肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險就增加1.259倍。通常情況下，人體的肌量和肌力會隨著年齡發(fā)生改變，年齡超過50歲的大多數(shù)人，腿部肌量會以每年1%～2%的速度下降，肌力每年也會減退1.5%～5.0%[12]。目前，認(rèn)知功能障礙已知的最大風(fēng)險因素是年齡增長，其患病率隨年齡增長呈不斷上升的趨勢。因此在臨床工作中，應(yīng)重視篩查老年病人肌少癥及認(rèn)知功能障礙。

本研究還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良以及有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年住院病人相較于營養(yǎng)正常的老年住院病人發(fā)生肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險增加(OR=4.876，95%CI:1.685～14.108)。這可能是由于營養(yǎng)不良會導(dǎo)致病人血清白蛋白水平較低，而蛋白質(zhì)是肌肉的組成部分，低蛋白攝入會導(dǎo)致低肌肉質(zhì)量，從而導(dǎo)致肌少癥。研究發(fā)現(xiàn)，與認(rèn)知功能正常的人群相比，認(rèn)知功能障礙病人或早期AD病人的營養(yǎng)不良風(fēng)險更高[13-14]。由此可見，臨床上應(yīng)關(guān)注老年住院病人的營養(yǎng)狀況。對于存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的病人，應(yīng)進(jìn)一步篩查肌少癥及認(rèn)知功能障礙，并及早采取營養(yǎng)補(bǔ)充和運動訓(xùn)練等干預(yù)措施。

值得重視的是，本研究中有抑郁情緒的老年病人發(fā)生肌少癥合并認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險是無抑郁老年病人的10.815倍。肌少癥與常見的精神障礙疾病(抑郁、認(rèn)知功能障礙)之間可能具有共同的病理生理機(jī)制。骨骼肌在收縮時可以釋放出具有滋養(yǎng)神經(jīng)元生長和分化雙重作用的神經(jīng)營養(yǎng)因子，可以在情緒變化中產(chǎn)生積極作用[15]。此外，抑郁會使食欲降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，從而造成肌量下降的后果。臺灣學(xué)者的一項Meta分析結(jié)果同樣顯示，在調(diào)整年齡、性別、認(rèn)知功能和體力活動等混雜因素后，肌少癥與抑郁癥呈顯著正相關(guān)(OR=1.821，95%CI：1.160～2.859)[16]。老年抑郁與認(rèn)知功能障礙之間也存在顯著相關(guān)性，神經(jīng)退行性改變[17]、血管損害[18]以及神經(jīng)炎性改變[19]等都是兩者之間相同的病理生理學(xué)機(jī)制。另一項Meta分析結(jié)果顯示，輕度認(rèn)知功能障礙病人中抑郁癥的患病率為32%(95%CI：27%～37%)，即每3個輕度認(rèn)知功能障礙病人中，就有1個同時患有抑郁癥[20]。綜上所述，老年人抑郁癥狀的篩查對識別肌少癥和認(rèn)知功能障礙至關(guān)重要。

本研究具有一定的局限性：(1)入選的病人均來自于同一家醫(yī)院，樣本量較小，無法代表中國老年人群的總體水平；(2)本研究為橫斷面研究，無法得出肌少癥、認(rèn)知功能障礙與各變量之間的因果關(guān)系；(3)研究對象為老年住院病人，為了得到診斷肌少癥定義條件的三個要素的資料，本研究制定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除掉一些病情較嚴(yán)重的病人，可能會低估肌少癥以及認(rèn)知功能障礙的檢出率。