郭淳， 黃楚冰， 黃穗平， 張北平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東深圳 518110；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120）

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種病因尚不清楚的慢性非特異性炎癥性疾病，其發(fā)病率在過(guò)去30 年中，年增長(zhǎng)率為4%～15%[1]?？肆_恩病的病變多累及回腸末端和鄰近結(jié)腸，臨床上以腹痛、腹瀉、體質(zhì)量下降、腹部包塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可伴有發(fā)熱等全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚等腸外表現(xiàn)[2]。目前尚無(wú)有效的對(duì)因治療方法，主要的對(duì)癥治療藥物有5-氨基水楊酸類(lèi)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等[3]，這些藥物可以誘導(dǎo)并維持癥狀緩解，但長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生依賴(lài)性，且副作用較明顯；后期若采用手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)28%[4]?？肆_恩病雖為現(xiàn)代疾病，但與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“泄瀉”“痢疾”“腸癰”等相似。近年來(lái)，采用中醫(yī)藥治療克羅恩病的報(bào)道較多，且顯示中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著提高療效，緩解西藥帶來(lái)的副作用，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。為進(jìn)一步明確中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的有效性及安全性，本研究采用循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床決策提供可靠證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索中文文獻(xiàn)的獲取通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方（Wanfang）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫(kù)，英文文獻(xiàn)的獲取通過(guò)檢索PubMed、Cochrane Library及Embase數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為各庫(kù)建庫(kù)時(shí)間至2020年2月。中文檢索詞：“克羅恩病”“中醫(yī)”“中藥”“中西醫(yī)結(jié)合”。英文檢索詞：“Crohn’s disease”“Crohn’s enteritis”“integrated Chinese and western medicine”“integrative medicine”“medicine，Chinese traditional”“randomized control trial”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞與自由詞結(jié)合方式進(jìn)行檢索，檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：納入文獻(xiàn)中的研究對(duì)象為符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的克羅恩病患者。②研究類(lèi)型：為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法及分配隱藏，語(yǔ)種為中文或英文。③干預(yù)措施：對(duì)照組采用符合指南的西藥口服，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥口服進(jìn)行干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效總有效率，克羅恩病疾病活動(dòng)指數(shù)（CDAI）評(píng)分，血紅蛋白（Hb）、血小板（PLT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，以及復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率。臨床療效總有效率參照《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》[5]，臨床療效分為臨床緩解（臨床癥狀消失，內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查顯示潰瘍、炎癥好轉(zhuǎn)，或CDAI 評(píng)分＜150 分）、有效（臨床癥狀好轉(zhuǎn)，或CDAI評(píng)分下降≥70 分）、無(wú)效（臨床癥狀、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查顯示病變無(wú)改善，或CDAI＞150分，減少未達(dá)上述指標(biāo)。若CDAI增加70分以上為惡化或復(fù)發(fā)）。總有效率（p）=（N臨床緩解+N有效）/N總例數(shù)×100%。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照研究；②綜述、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類(lèi)文獻(xiàn)；③試驗(yàn)組在干預(yù)措施的基礎(chǔ)上采用其他中醫(yī)療法，如針刺、艾灸、中藥灌腸等；④重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不完整或無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取由兩名檢索人員獨(dú)立完成。首先瀏覽文獻(xiàn)的文題和摘要，篩選可能合格的文獻(xiàn)閱讀全文，判斷是否符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)全文。遇有分歧由第三位研究人員協(xié)助解決。提取資料主要包括：①一般資料：文獻(xiàn)題目、研究者、研究單位、發(fā)表日期和文獻(xiàn)來(lái)源。②研究類(lèi)型、研究方案、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。③研究方法學(xué)質(zhì)量資料。

1.4偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括選擇偏倚（隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏）、實(shí)施偏倚（對(duì)研究者和受試者施盲）、測(cè)量偏倚（研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)）、隨訪偏倚（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性）、報(bào)告偏倚（選擇性報(bào)告研究結(jié)果）、其他偏倚等6 個(gè)方面。評(píng)價(jià)結(jié)果分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”共3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1. 5統(tǒng)計(jì)方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。首先用卡方檢驗(yàn)與I2分析各研究間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，當(dāng)各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型。反之，說(shuō)明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)先進(jìn)行亞組分析及敏感性分析，在排除方法學(xué)異質(zhì)性后再選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。本次觀察指標(biāo)包括連續(xù)變量和二分類(lèi)變量，分別采用均數(shù)差（mean difference，MD）、相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間（CI）。假設(shè)檢驗(yàn)采用U檢驗(yàn)，用Z值和P值表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 時(shí)表示試驗(yàn)組與對(duì)照組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta 分析的結(jié)果以森林圖呈現(xiàn)，當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)≥10 時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏移評(píng)價(jià)。

圖1 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖Figure 1 Flow chart for literature retrieval and screening of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

表1 納入的中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的研究的基本特征Table 1 General data of the included trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease （±s）

表1 納入的中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的研究的基本特征Table 1 General data of the included trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease （±s）

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2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步篩選得到文獻(xiàn)1 711篇，通過(guò)閱讀摘要和全文并進(jìn)一步篩選，最終共納入18項(xiàng)研究[6-23]，均為隨機(jī)對(duì)照研究，且均為中文文獻(xiàn)。18 項(xiàng)研究共涉及1 259 例患者，其中采用中西醫(yī)結(jié)合治療的患者632 例，采用西藥治療的患者627 例。文獻(xiàn)檢索與篩選的流程見(jiàn)圖1，納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

2.2納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所納入的18項(xiàng)研究中，5 項(xiàng)研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[8-10，15-16]，其余13 項(xiàng)研究?jī)H提及隨機(jī)分組，未說(shuō)明具體方法，所有研究均未提及分配隱藏方案；1項(xiàng)研究使用單盲法進(jìn)行研究[12]，其余研究均未說(shuō)明是否使用盲法；1 項(xiàng)研究采用專(zhuān)人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[13]，其余研究均未說(shuō)明是否采用盲法評(píng)價(jià)；2項(xiàng)研究說(shuō)明脫落或失訪原因[9，23]，其余研究均無(wú)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)缺失。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見(jiàn)圖2、圖3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 13 項(xiàng)研究比較了2 組患者治療的總有效率，其中試驗(yàn)組495 例，對(duì)照組490 例。各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=80%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。按試驗(yàn)組西藥種類(lèi)不同進(jìn)行亞組分析，亞組1 為中藥+激素類(lèi)藥物，亞組2 為中藥+氨基水楊酸制劑，亞組3 為中藥+其他藥物（免疫抑制劑、合并多類(lèi)藥物）。結(jié)果顯示：亞組1 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.10，95%CI（0.97，1.23），P=0.13]；亞組2 與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.12，95%CI（1.00，1.26），P=0.06]；亞組3總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)

2.3.2 CDAI 評(píng)分 6 項(xiàng)研究比較了2 組患者治療后的CDAI 評(píng)分，其中試驗(yàn)組186 例，對(duì)照組179 例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD =-21.86，95%CI（-26.44，-17.27），P＜0.000 01，2 組比較計(jì)學(xué)意義[RR =1.28，95%CI（1.14，1.43），P＜0.000 1]；總體效應(yīng)分析顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的總有效率高于單純西醫(yī)治療[RR = 1.15，95%CI（1.06，1.24），P=0.001]，見(jiàn)圖4。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病在降低CDAI評(píng)分方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖5。

（續(xù)表1）

圖2 納入的中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的總體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Figure 2 Results for the risk of bias assessment of the overall included trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖3 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的各項(xiàng)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Figure 3 Results for the risk of bias assessment of each included trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 8項(xiàng)研究比較了2組患者治療不良反應(yīng)的發(fā)生率，其中試驗(yàn)組277例，對(duì)照組279 例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.68，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示RR =0.66，95%CI（0.42，1.03），P= 0.06，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的不良反應(yīng)發(fā)生率與單純西醫(yī)治療并無(wú)差異，見(jiàn)圖6。

2.3.4 復(fù)發(fā)率 3項(xiàng)研究比較了2組患者治療的復(fù)發(fā)率，其中試驗(yàn)組75例，對(duì)照組75例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.79，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示RR=0.28，95%CI（0.11，0.71），P=0.007，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的復(fù)發(fā)率低于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖7。

圖4 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的總有效率的森林圖Figure 4 Forest plot for the total effective rate of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖5 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的CDAI評(píng)分的森林圖Figure 5 Forest plot for CDAI scores of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖6 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的不良反應(yīng)發(fā)生率的森林圖Figure 6 Forest plot for adverse reaction rate of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖7 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的復(fù)發(fā)率的森林圖Figure 7 Forest plot for recurrence rate of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

2.3.5 血紅蛋白（Hb） 6 項(xiàng)研究比較了2 組患者治療后的Hb（g·L-1）水平，其中試驗(yàn)組255 例，對(duì)照組250 例。各研究間存在異質(zhì)性（P= 0.000 9，I2= 76%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD=15.75，95%CI（11.47，20.03），P＜0.000 01，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病患者的血紅蛋白水平高于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖8。

圖8 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的血紅蛋白（Hb）水平比較的森林圖Figure 8 Forest plot for Hb level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

2.3.6 血小板（PLT） 6項(xiàng)研究比較了2組患者治療后的PLT（×109）水平，其中試驗(yàn)組213 例，對(duì)照組178 例。各研究間存在異質(zhì)性（P= 0.000 6，I2= 79%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD=-39.72，95%CI（-55.62，-23.81），P＜0.00001，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病患者的血小板水平低于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖9。

2. 3. 7 C 反應(yīng)蛋白（CRP） 10 項(xiàng)研究比較了2 組患者治療后CRP（mg·L-1）水平，其中試驗(yàn)組380例，對(duì)照組375例。各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD =-5.05，95%CI（-8.28，-1.83），P= 0.002，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病患者的CRP 水平低于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖10。

2.3.8 紅細(xì)胞沉降率（ESR） 9項(xiàng)研究比較了2組患者治療后的ESR（mm·h-1）水平，其中試驗(yàn)組290 例，對(duì)照組285例。各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=92%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD =-6.93，95%CI（-9.39，-4.47），P＜0.000 01，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病ESR 水平低于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖11。

圖9 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的血小板（PLT）水平比較的森林圖Figure 9 Forest plot for PLT level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖10 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平比較的森林圖Figure 10 Forest plot for CRP level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖11 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平比較的森林圖Figure 11 Forest plot for ESR level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

2.3.9 腫瘤壞死因子α（TNF-α） 5項(xiàng)研究比較了2 組患者治療后的TNF-α水平，其中試驗(yàn)組240例，對(duì)照組238例。各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 93%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD=-1.54，95%CI（-2.12，-0.96），P＜0.000 01，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的克羅恩病患者的TNF-α 水平低于單純西醫(yī)治療，見(jiàn)圖12。

2.4敏感性分析和發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)對(duì)存在異質(zhì)性的指標(biāo)，采用去除單項(xiàng)研究法進(jìn)行敏感性分析，逐一排除后分別行Meta 分析，結(jié)果顯示與未排除前比較，均未見(jiàn)明顯變化，提示分析結(jié)果較為可靠?？傆行始癈RP 指標(biāo)的漏斗圖分析結(jié)果顯示，圖中并不完全對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖13、圖14。

圖12 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平比較的森林圖Figure 12 Forest plot for TNF-α level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖13 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的總有效率漏斗圖Figure 13 Funnel plot for the total effective rate of the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

圖14 中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病研究的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平漏斗圖Figure 14 Funnel plot for CRP level in the trials of integrated Chinese and western medicine for Crohn’s disease

3 討論

近年來(lái)，中醫(yī)治療克羅恩病取得了顯著療效。對(duì)克羅恩病的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)總以脾腎虛損為基礎(chǔ)，常因外感六淫之邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等因素誘發(fā)或加重[24]。水濕、痰濁、血瘀等為克羅恩病的病理產(chǎn)物，同時(shí)也是新的致病因素，貫穿于疾病的始終，故治療基于祛濕化濁、活血化瘀原則進(jìn)行辨證論治。陳錦鋒[24]將克羅恩病分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)、脾虛濕困、脾腎陽(yáng)虛4 種證型，分別采用清熱化濕、行氣活血、健脾益氣、健脾溫腎等方法治療；新發(fā)或發(fā)作期的克羅恩病多見(jiàn)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰瘀互結(jié)，病情好轉(zhuǎn)及緩解期可見(jiàn)脾虛濕困，脾腎陽(yáng)虛大多見(jiàn)于疾病后期。趙延華等[25]將其分為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、肝氣乘脾、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、寒濕困脾、脾腎陽(yáng)虛6種證型，治療以清腸化濕、化痰祛瘀、解毒扶正為主。

在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)藥治療克羅恩病已取得較好的療效并展示出良好的前景。本Meta分析共納入18 項(xiàng)有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病療效對(duì)比的臨床試驗(yàn)，分析結(jié)果顯示，對(duì)于克羅恩病患者，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯提高治療的總有效率、Hb 水平，降低復(fù)發(fā)率、CDAI 評(píng)分及PLT、CRP、ESR、TNF-α 水平，從而緩解患者全身癥狀，減輕腸道炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生率。

3. 1中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響Hb 是反映克羅恩病患者營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，Hb 降低預(yù)示著疾病活動(dòng)度增加。腸道黏膜炎癥引起的攝入減少和腸道失血可引起Hb降低。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病患者的Hb 水平高于單純西醫(yī)治療組，提示中西藥聯(lián)合使用共同促進(jìn)了腸黏膜的愈合，減少腸道失血，增強(qiáng)腸道吸收功能，改善了營(yíng)養(yǎng)不良的情況，同時(shí)降低了炎癥的活動(dòng)度。有學(xué)者認(rèn)為，在消化能力降低、腸道吸收面積減少的狀態(tài)下，健脾養(yǎng)胃與培補(bǔ)中氣中藥的運(yùn)用可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)克羅恩病的治療和預(yù)后產(chǎn)生積極的影響[24]。中醫(yī)認(rèn)為，“存得一分胃氣，便留得一分生機(jī)”，在克羅恩病的辨證治療中，健脾益氣為關(guān)鍵。

3. 2中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)疾病活動(dòng)度的影響本Meta 分析顯示，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后的克羅恩病患者的PLT、CRP、ESR、TNF-α 水平均低于單純西醫(yī)治療組。李莉等[26]的研究發(fā)現(xiàn)，血瘀與克羅恩病的發(fā)病及復(fù)發(fā)從宏觀到微觀水平都顯示了密切的關(guān)系。故在常規(guī)西藥治療的同時(shí)，加用行氣活血中藥可取得良好的療效，這與本研究結(jié)果相符，由此說(shuō)明中西藥聯(lián)合運(yùn)用可有效減輕炎癥程度，并且降低血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。CRP、ESR是反映體內(nèi)炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo)。邢世華等[27]發(fā)現(xiàn)清熱解毒類(lèi)中藥的作用類(lèi)似于抗生素，具有消炎解熱及調(diào)節(jié)免疫的功能。由此可見(jiàn)，中西藥聯(lián)合使用可降低CRP、ESR等炎癥指標(biāo)，減輕腸道的炎癥程度。TNF-α 具有明顯的促炎作用，可誘導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進(jìn)釋放細(xì)胞因子，改變腸黏膜通透性，削弱腸道的屏障功能，使炎癥反應(yīng)進(jìn)一步延續(xù)[28]。中西藥聯(lián)合使用可更有效抑制促炎因子的表達(dá)?，F(xiàn)代藥理研究[29]表明，健脾益氣類(lèi)中藥能對(duì)免疫應(yīng)答反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，提高自然殺傷細(xì)胞識(shí)別自身細(xì)胞的能力。對(duì)克羅恩病患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上使用中藥，可有效調(diào)控炎癥因子水平。

3.3中西醫(yī)結(jié)合治療的遠(yuǎn)期效果本研究中，中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病的不良反應(yīng)發(fā)生率與單純西醫(yī)治療并無(wú)差異。這一結(jié)果表明加用中藥在明顯提高臨床療效的同時(shí)，未增加不良反應(yīng)，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。且中西醫(yī)結(jié)合治療組的復(fù)發(fā)率低于單純西醫(yī)治療，說(shuō)明中西藥聯(lián)合治療可抑制克羅恩病患者過(guò)度激活的免疫反應(yīng)，從而減輕克羅恩病腸道炎癥，達(dá)到緩解疾病的目的，對(duì)降低克羅恩病患者的復(fù)發(fā)率有一定的作用。但考慮到本次Meta 分析納入的研究對(duì)復(fù)發(fā)率的觀察較少，本結(jié)論還需要更多證據(jù)的支持，以明確中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)復(fù)發(fā)率的影響。

3.4研究局限性本次Meta 分析存在以下不足：①納入研究的文獻(xiàn)樣本量小、治療周期不一，可能造成觀察結(jié)果的差異；②所納入研究的研究方法學(xué)質(zhì)量偏低，其中僅5項(xiàng)研究提及采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，大多數(shù)研究未使用盲法，所有研究均未提及分配隱藏；③漏斗圖提示納入的研究存在一定的發(fā)表偏倚。為提高研究結(jié)論的可靠性，還需開(kāi)展多中心、大樣本、高質(zhì)量、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證中西醫(yī)結(jié)合治療的有效性及安全性。