張鳳敏， 何錦雄， 呂沛東， 董明國(guó)

（東莞市中醫(yī)院，廣東東莞 523000）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種缺乏胃腸道結(jié)構(gòu)和生化異常的腸道功能紊亂性疾病，是一種常見的功能性胃腸病。腸易激綜合征的生理病理機(jī)制至今仍未完全清楚，腸道感染與炎癥反應(yīng)激活、胃腸道動(dòng)力紊亂、黏膜通透性和腸上皮屏障功能改變、“腦－腸－菌”軸失調(diào)、遺傳易感性、內(nèi)臟高敏感性增加及精神心理因素異常等起了一定的作用。研究證明，功能性胃腸病患者抑郁、焦慮程度與胃腸道癥狀分級(jí)均呈正相關(guān)[1]；臨床上大部分患者存在不同程度的失眠癥狀，其可能與5-羥色胺（5-HT）水平有關(guān)[2-3]。目前，該病還沒有特效的治療藥物，主要以改善癥狀、提高生活質(zhì)量和消除顧慮為主，但療效不盡人意。而中醫(yī)藥在治療該病方面有一定優(yōu)勢(shì)[4]?；诖耍狙芯坎捎醚a(bǔ)氣升陽(yáng)法治療陽(yáng)氣虛證腹瀉型腸易激綜合征（diarrheal-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）伴失眠患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組選取2018年8月～2019年11月在東莞市中醫(yī)院門診部就診的陽(yáng)氣虛證IBS-D伴失眠患者，共50 例。根據(jù)患者就診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各25 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均簽署了臨床試驗(yàn)知情同意書。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）IBS診斷參照2016年修訂的功能性胃腸疾病的羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)[5]：反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3 個(gè)月平均每周發(fā)作至少1 d，合并以下癥狀至少兩項(xiàng)：①腹痛與排便相關(guān)；②伴有排便頻率改變；③伴有大便性狀改變。其中IBS-D患者松散糞或水樣糞占當(dāng)日排便次數(shù)的比例>25%，同時(shí)合并有以下癥狀，支持IBS-D 的診斷：①排便頻率異常（＞3 次/d）；②糞便松散或水樣便；③排便急迫感或不盡感；④黏液便；⑤腹脹。（2）失眠診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有入睡困難、眠淺、睡眠總時(shí)間短、睡眠中易醒或早醒、多夢(mèng)、日間功能障礙，每周至少發(fā)生3 次，持續(xù)至少1 個(gè)月，且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分≥7分者[7]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，中醫(yī)證型為陽(yáng)氣虛證：畏寒肢冷，自汗，神疲乏力，少氣或懶言，大便溏薄，小便清長(zhǎng)，夜尿多，舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈沉遲無(wú)力或虛。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述IBS-D 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在診斷前病程至少6個(gè)月以上；②符合上述失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中醫(yī)證型為陽(yáng)氣虛證；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①胃鏡發(fā)現(xiàn)有潰瘍、糜爛、腫瘤等器質(zhì)性病變的患者；②既往有腹部手術(shù)史的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)疾病患者；⑤精神病患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：去除誘發(fā)因素，消除患者顧慮，指導(dǎo)患者建立良好的生活和飲食習(xí)慣；同時(shí)，根據(jù)臨床實(shí)際情況，給予解痙劑、止瀉劑、5-HT、抗精神病藥和干預(yù)腸道菌群等藥物治療。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)氣升陽(yáng)法（補(bǔ)氣升陽(yáng)湯配合艾灸）治療。（1）中藥治療。補(bǔ)氣升陽(yáng)湯的方藥組成：黨參20 g，炒白術(shù)20 g，炙甘草5 g，干姜5～10 g，黑順片5～15 g（先煎），黃芪15～30 g，陳皮5～15 g，升麻3～5 g，柴胡3～5 g，當(dāng)歸5 g，茯神15 g。血虛者加川芎10 g；陽(yáng)虛甚者加補(bǔ)骨脂10 g、杜仲10 g；氣滯甚者加砂仁5 g（后下）；眠差甚者加石菖蒲5～10 g、遠(yuǎn)志5～10 g。每日1 劑，水煎服。（2）艾灸治療。取穴：中脘和關(guān)元穴；教會(huì)患者自行艾灸中脘穴和關(guān)元穴，每日1 次，取仰臥位，每穴每次約艾灸10 min，以局部發(fā)紅即可。病情好轉(zhuǎn)時(shí)，隔2～5 d服藥、艾灸以鞏固療效，防其復(fù)發(fā)。

1.5.3 療程 2組療程均為12周。

1.6觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

1.6.1 療效評(píng)價(jià) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度，于治療前后對(duì)2組患者大便溏稀、大便頻數(shù)、腹痛、腹脹、失眠等癥狀進(jìn)行評(píng)分，以上各癥狀評(píng)分之和為癥狀總積分。再根據(jù)癥狀改善百分率評(píng)價(jià)療效：癥狀改善百分率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效顯著：癥狀改善百分率≥75%；療效較好：50% ≤癥狀改善百分率＜75%；療效一般：25%≤癥狀改善百分率＜50%；無(wú)效：癥狀改善百分率＜25%?？傆行?（顯著例數(shù)＋較好例數(shù)＋一般例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用浙江大學(xué)李魯教授提供的漢化版健康調(diào)查簡(jiǎn)易量表（SF-36）對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括了生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等8 個(gè)維度36 個(gè)條目，各維度評(píng)分之和為該量表總評(píng)分。觀察2組患者治療前后SF-36量表總評(píng)分的變化情況。得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.6.3 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。PSQI 量表包括睡眠效率、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、睡眠質(zhì)量、功能障礙、催眠藥物等7 個(gè)維度18 個(gè)自評(píng)條目，各維度評(píng)分之和為PSQI 量表總評(píng)分，分值為0～21分。觀察2組患者治療前后PSQI量表評(píng)分的變化情況。得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1. 6. 4 安全性評(píng)價(jià) 觀察2 組患者治療前后血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)的變化情況。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組患者基線資料比較治療組25 例患者中，男13 例，女12 例；年齡18～70 歲，平均（40.7 ± 10.3）歲；病程0.5～5 年，平均（2.5 ± 1.4）年。對(duì)照組25例患者中，男14例，女11例；年齡19～70 歲，平均（43.6 ± 10.4）歲；病程0.5～5 年，平均（2.7 ± 1.3）年。2 組患者的性別、年齡、病程、病情輕重程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療12 周后，治療組的總有效率為96.0%（24/25），對(duì)照組為84.0%（21/25）；組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗(yàn)）和總體療效（Ridit 檢驗(yàn)）均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 3 2組患者治療前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的生活質(zhì)量SF-36評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.05），且治療組對(duì)生活質(zhì)量SF-36評(píng)分的提高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）伴失眠患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the IBS-D patients with insomnia of the two groups after treatment [例（%）]

表2 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）伴失眠患者治療前后SF-36評(píng)分比較Table 2 Comparison of the SF-36 scores in the IBS-D patients with insomnia of the two groups before and after treatment （±s，分）

表2 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）伴失眠患者治療前后SF-36評(píng)分比較Table 2 Comparison of the SF-36 scores in the IBS-D patients with insomnia of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較表3 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者PSQI 各維度評(píng)分及其總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者PSQI 各維度評(píng)分及其總分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對(duì)PSQI各維度評(píng)分及其總分的降低作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2. 5安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，2 組患者的血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)均無(wú)異常變化。

表3 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）伴失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 3 Comparison of PSQI scores in the IBS-D patients with insomnia of the two groups before and after treatment （±s，分）

表3 2組腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）伴失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 3 Comparison of PSQI scores in the IBS-D patients with insomnia of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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3 討論

目前，腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）臨床治療主要是采用對(duì)癥治療方案，即通過(guò)解痙、糾正內(nèi)臟感覺、抗抑郁焦慮、止瀉和調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)等來(lái)改善相應(yīng)癥狀，短期內(nèi)有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果差，停藥后容易復(fù)發(fā)，且副作用較多。因此，尋找針對(duì)IBS-D 的有效治療方法仍然是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)IBS-D 病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“泄瀉”的范疇。腹瀉日久，患者多表現(xiàn)為陽(yáng)虛、氣虛和氣陷。該病為身心疾病，患病日久，患者均存在不同程度的焦慮、抑郁、失眠等癥，且生活質(zhì)量普遍下降。失眠用鎮(zhèn)靜催眠藥起效較快，但可引起藥物耐受性，停藥后易復(fù)發(fā)，而且易成癮，易導(dǎo)致體倦乏力，甚至產(chǎn)生睡眠－覺醒周期紊亂[10]。失眠在《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱為“不寐”，又稱為“不得眠”“不得臥”?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！薄额愖C治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰?！敝赋銎洳荒苋朊哒邽殛?yáng)不入陰所致。明代李中梓認(rèn)為：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，……一曰胃不和”，指出氣虛和胃不和是失眠的重要病機(jī)?！毒霸廊珪吩疲骸叭擞诿聲r(shí)，則衛(wèi)氣入于陰分，此其時(shí)，非陽(yáng)虛于表者何?”失眠日久，衛(wèi)氣行于陽(yáng)分而不能藏于陰分，必致衛(wèi)氣損傷，而出現(xiàn)頑固性失眠[11]。若腎陽(yáng)虛衰，一則真陽(yáng)不潛，浮越于外，陽(yáng)不交陰而失眠；二則不能蒸騰腎陰上濟(jì)于心火，使心陽(yáng)獨(dú)亢而不眠。同時(shí)，足少陰腎經(jīng)又為衛(wèi)氣出入陰陽(yáng)的樞紐，腎陽(yáng)不足，衛(wèi)氣虧虛，運(yùn)行不利則不寐[12]。故失眠日久，患者以陽(yáng)虛、氣虛多見。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)IBS-D伴失眠患者也以陽(yáng)氣虛多見。

基于以上病機(jī)認(rèn)識(shí)，本研究采用補(bǔ)氣升陽(yáng)法治療陽(yáng)氣虛證IBS-D 伴失眠患者，選方補(bǔ)中益氣湯合四逆湯加味。補(bǔ)中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，能補(bǔ)氣健脾、升陽(yáng)舉陷。四逆湯能溫下元，兼防升散太過(guò)?；鹕粒a(bǔ)火則土堅(jiān)。同時(shí)，柴胡既能升陽(yáng)，也能疏肝解郁，起到一藥二功之效。另外，方中加用川芎以養(yǎng)血活血、升陽(yáng)安神；加用茯神以利尿通陽(yáng)止瀉，防藥太燥，兼能安神。諸藥合用，共奏健脾益氣、升陽(yáng)安神之功效。

艾灸方面，《扁鵲心書》認(rèn)為：“保命之法，艾灼第一，丹藥第二，附子第三，常灸關(guān)元……中脘……可保百年壽矣”。中脘穴位于上腹部前正中線上，胸骨下端和肚臍連接線中點(diǎn)，是任脈中的胃經(jīng)募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，具有健脾和胃、補(bǔ)中益氣之功效。關(guān)元穴位于腹部，身體前正中線，臍中下3寸處，為任脈腧穴，與肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)，具有培補(bǔ)元?dú)?、溫腎壯陽(yáng)等作用。用3年以上的陳艾，艾灸中脘、關(guān)元穴，“能回垂絕之陽(yáng)”（《本草從新》）；又能“灸百病，開關(guān)竅，醒一切沉痼伏匿內(nèi)閉諸疾”（《本草匯言》）。該法簡(jiǎn)單、方便、易學(xué)，不會(huì)增加患者心理負(fù)擔(dān)?？梢?，中藥與艾灸合用，補(bǔ)氣升陽(yáng)，使陽(yáng)氣歸其位，則泄瀉自除，同時(shí)配合少量養(yǎng)血藥以引陽(yáng)交陰，使陰陽(yáng)復(fù)常，從而改善患者焦慮、抑郁、失眠等癥，提高患者生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，治療12 周后，治療組的總有效率和總體療效均優(yōu)于對(duì)照組，且治療組在改善生活質(zhì)量SF-36 評(píng)分和PSQI 各維度評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明補(bǔ)氣升陽(yáng)法治療陽(yáng)氣虛證IBS-D 伴失眠患者，療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。