武鵬， 孫維峰， 李靜

（1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州 510095；2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510095）

高尿酸血癥是以循環(huán)血液中尿酸水平持續(xù)性增高為特征，體內(nèi)尿酸合成增多或排泄減少，造成體內(nèi)尿酸呈過飽和狀態(tài)。血尿酸持續(xù)增多，超過人體本身的代謝能力，就會造成尿酸鹽晶體在皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟等地方沉積，最終引發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作[1-2]。相關(guān)流行病學(xué)研究表明，高尿酸血癥的發(fā)生率正逐年升高，且呈現(xiàn)越來越年輕化的趨勢，因此，對高尿酸血癥的防治迫在眉睫。

近年來，全基因組關(guān)聯(lián)分析已經(jīng)證明，基因位點(diǎn)與高尿酸血癥的發(fā)生密切相關(guān)，而腎臟的近端小管在尿酸的排泄和重吸收方面占有重要作用[3]。研究表明，苯溴馬隆可通過選擇性抑制URAT1 和GLUT9 對尿酸鹽的重吸收而加速尿酸的排泄，而別嘌醇片則通過抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，從而減少尿酸的生成。這些藥物雖具有較好的降尿酸療效，但因存在較多的副作用而影響其臨床應(yīng)用。既往研究[4]表明，中醫(yī)藥在治療高尿酸血癥方面療效確切，但中藥復(fù)方的藥理作用機(jī)制尚不明確。因此，本研究通過觀察復(fù)方土茯苓顆粒對不同基因分型高尿酸血癥患者的降尿酸療效及安全性，以期從基因多態(tài)性角度探討復(fù)方土茯苓顆粒的降尿酸機(jī)制，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組經(jīng)南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)，選取2017 年4 月至2018 年9 月在南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診或住院部接受治療的80 例無癥狀高尿酸血癥患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各40例。

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟痛風(fēng)和高尿酸血癥最新診治指南[5]中的標(biāo)準(zhǔn)，即在正常飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男性＞420 μmol/L，女性＞360 μmol/L（絕經(jīng)后女性＞420 μmol/L）的患者。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說和辨證相結(jié)合的方法對無癥狀高尿酸血癥患者進(jìn)行體質(zhì)辨識（由兩名副主任醫(yī)師以上的中醫(yī)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行體質(zhì)辨識），辨為濕熱體質(zhì)，同時(shí)證型屬于濕熱內(nèi)阻型。辨證內(nèi)容為：形體較胖，身體困重，口苦口干不欲飲，苔黃厚膩，脈濡數(shù)或滑等。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無痛風(fēng)發(fā)作；③年齡在18～69 歲；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①準(zhǔn)備懷孕或已懷孕或處于哺乳期的女性患者；②患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、消化道潰瘍、嚴(yán)重的肝腎功能損害的患者；③既往無痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；④其他全身性疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性尿酸水平升高的患者；⑤對所用試驗(yàn)藥物不能耐受的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他有治療作用的藥物，從而影響療效判定的患者。

1.3治療方法

1. 3. 1 試驗(yàn)組 給予復(fù)方土茯苓顆粒治療。用法：復(fù)方土茯苓顆粒（方藥組成：土茯苓35 g，萆薢18 g，牛膝10 g，山慈菇15 g，王不留行10 g；由中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院中藥房提供，生產(chǎn)批號：17K05002；規(guī)格：10 g/包），沖服，每次1包，每天1次。療程為8周。

1.3.2 對照組 給予別嘌醇片治療。用法：別嘌醇片（廣東彼迪藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44021368；規(guī)格：0.1 g/片），口服，每次2 片，每天1次。療程為8周。

1.4 SNP位點(diǎn)分型檢測方法使用抗凝管（紫色）采集患者用藥前的靜脈血5 mL，Omega 試劑盒提取DNA，使用Mass ARRAY法對樣本進(jìn)行分型[6]。

1.5觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

1.5.1 西醫(yī)療效評價(jià) ①2組患者治療8周后血尿酸達(dá)標(biāo)（血尿酸＜420 μmol/L，絕經(jīng)前女性血尿酸需＜360 μmol/L）的比例；②2組患者治療前后血尿酸水平的變化情況。

1.5.2 中醫(yī)證候療效評價(jià) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。采用尼莫地平法計(jì)算證候積分減少率：證候積分減少率= [（治療前積分－治療后積分）/治療前評分] × 100%。痊愈：臨床癥狀消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀有所改善，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀無明顯改善或加重，證候積分減少< 30%?？傆行?（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.5.3 基因多態(tài)性分型對2 組療效影響評價(jià) 對用藥方案、年齡、性別、體型等進(jìn)行多因素校正后，評價(jià)基因多態(tài)性分型對2 組患者療效的影響。

1.5.4 安全性評價(jià) 觀察2 組患者治療前后肝腎功能等指標(biāo)的變化情況，評價(jià)2組的安全性。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；基因多態(tài)性與2 組患者療效關(guān)系評價(jià)采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 2組高尿酸血癥患者脫落情況及可比性情況研究過程中，治療組脫落1例，對照組無脫落病例，最終治療組39例、對照組40例患者完成試驗(yàn)。2組患者的性別、年齡和病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2組高尿酸血癥患者治療后血尿酸達(dá)標(biāo)率比較表1結(jié)果顯示：治療8周后，試驗(yàn)組的血尿酸達(dá)標(biāo)率為82.05%（32/39），對照組為87.50%（35/40），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組高尿酸血癥患者治療后血尿酸達(dá)標(biāo)率比較Table 1 Comparison of the rate of serum uric acid reaching the standard in the hyperuricemia patients of the two groups after treatment [例（%）]

2. 3 2組高尿酸血癥患者治療前后血尿酸水平比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的血尿酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血尿酸水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），但治療后組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組高尿酸血癥患者治療前后血尿酸水平比較Table 2 Comparison of the serum uric acid level in the hyperuricemia patients of the two groups before and after treatment （±s，μmol·L-1）

表2 2組高尿酸血癥患者治療前后血尿酸水平比較Table 2 Comparison of the serum uric acid level in the hyperuricemia patients of the two groups before and after treatment （±s，μmol·L-1）

①P＜0.05，與治療前比較

?

2. 4 2組高尿酸血癥患者治療后中醫(yī)證候療效比較表3結(jié)果顯示：治療8周后，試驗(yàn)組的總有效率為82.05%（32/39），對照組為87.50%（35/40），組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組高尿酸血癥患者治療后中醫(yī)證候療效比較Table 3 Comparison of the clinical efficacy for the traditional Chinese medicine syndrome in the hyperuricemia patients of the two groups after treatment [例（%）]

2.5基因多態(tài)性分型對2組高尿酸血癥患者療效的影響

2.5.1 基因多態(tài)性分型 根據(jù)嘌呤代謝和各基因的代謝靶點(diǎn)將8個(gè)符合Hardy-Weinberg平衡的SNP位點(diǎn)分為3組類型，即尿酸鹽排泄不足型、腎臟高負(fù)荷型和混合型。結(jié)果見表4。

表4 基因多態(tài)性分型Table 4 Genotyping of the gene polymorphism

2. 5. 2 基因多態(tài)性分型對2 組高尿酸血癥患者療效的影響 表5結(jié)果顯示：將各臨床因素納入?yún)f(xié)變量中進(jìn)行校正，經(jīng)Logistic 回歸分析結(jié)果表明，各基因分型對2組療效的影響差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6安全性評價(jià)表6 結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的肝腎功能副作用發(fā)生率均低于對照組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體在尿酸的重吸收方面起到至關(guān)重要的作用，而SLC2A9基因可對其進(jìn)行調(diào)控，進(jìn)一步作用于腎小管，二者共同參與了尿酸的重吸收，而SLC2A9 基因的rs11722228 和rs3775948 位點(diǎn)與嘌呤的代謝密切相關(guān)，其缺失可導(dǎo)致高尿酸血癥，進(jìn)一步加重痛風(fēng)的發(fā)生[8]。目前PDZK1降尿酸的作用尚未明確，有研究[9]表明，其機(jī)制可能是通過與其他尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)分子相結(jié)合從而達(dá)到降尿酸的作用，如其缺失，可影響相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的分泌和重吸收。MTHFR（rs1801133）即亞甲基四氫葉酸還原酶，其主要與葉酸代謝有關(guān)，其突變可影響S-腺苷-同型半胱氨酸代謝生成的腺苷及嘌呤的合成，造成高尿酸血癥[10]。ABCG2 即三磷酸腺苷結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白62，隸屬于尿酸排泄相關(guān)蛋白，其作用于腎臟和小腸，可促進(jìn)腎臟和腸道的尿酸排泄，是近年來研究的熱點(diǎn)，而ABCG2 基因的rs2231142 位點(diǎn)與嘌呤的代謝密切相關(guān)[11]。SF1（rs606458）即類固醇生長因子-1，它可以與類固醇激素合成酶在啟動子區(qū)域相結(jié)合，不僅對類固醇的合成進(jìn)行調(diào)控，還與腎上腺的發(fā)育和分化有關(guān)。有研究[12]表明，SF1可作用于肝臟，與嘌呤的代謝有關(guān)。GCKR屬于葡萄糖激酶調(diào)節(jié)蛋白，它可調(diào)節(jié)胰島素的分泌，并通過肝糖原和糖異生來達(dá)到控制血糖的目的。rs780094是GCKR基因上的一個(gè)位點(diǎn)，相關(guān)研究[13]已經(jīng)證明，rs780094與妊娠期糖尿病、2型糖尿病、非酒精性脂肪肝、代謝綜合征和高尿酸血癥等相關(guān)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高尿酸血癥的基本病機(jī)為外邪痹阻，痰濁血瘀，正氣虛衰。本病可分為風(fēng)濕熱痹證、風(fēng)寒濕痹證、痰瘀痹阻證和肝腎虧虛證等。本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上以痰瘀痹阻證為主，特別是嶺南地區(qū)，患者普遍脾胃較虛，加之普遍存在嗜食海鮮、肥甘厚膩和喜飲酒等飲食習(xí)慣，造成了高尿酸血癥的高發(fā)病率。復(fù)方土茯苓顆粒，由土茯苓、萆薢、牛膝、山慈菇、王不留行等組成。方中土茯苓為君藥，具有解毒除濕利關(guān)節(jié)的作用；萆薢為臣藥，味苦，性平，具有祛下焦風(fēng)濕、通腰膝、利關(guān)節(jié)、止痹痛的作用；山慈菇，味甘、辛，性平，王不留行，味苦，性平，二者共為佐藥，具有清熱活血解毒、通絡(luò)止痛之功效；牛膝，味苦、酸，具有活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨等作用；諸藥合用，共奏清熱解毒、活血通絡(luò)、除濕止痹之功效，用于治療痰瘀痹阻證患者，療效確切。

本課題組前期研究結(jié)果已經(jīng)表明，復(fù)方土茯苓顆?？擅黠@減少痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)，降低血尿酸水平，但前期研究納入的樣本均為痛風(fēng)患者，對于無癥狀的高尿酸血癥患者并未涉及。因此在本次研究中，以無癥狀高尿酸血癥患者為研究對象，結(jié)果表明，復(fù)方土茯苓顆粒和西藥別嘌醇片均可明顯降低血尿酸水平，二者療效無顯著性差異。在安全性方面，復(fù)方土茯苓顆粒的肝腎副作用低于西藥別嘌醇片。同時(shí)，本研究結(jié)果還表明，8 個(gè)SNP 位點(diǎn)的各個(gè)基因分型對2 組療效無明顯影響。在下一步的研究中，我們將分正常組和無癥狀高尿酸血癥組，并增加樣本量，同時(shí)對SNP位點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步篩選，以期達(dá)到更理想的研究效果。

表5 基因多態(tài)性分型對2組高尿酸血癥患者療效的影響Table 5 Influence of genotyping of the gene polymorphism on the clinical efficacy in the hyperuricemia patients of the two groups

表6 2組高尿酸血癥患者的肝腎功能副作用比較Table 6 Comparison of the incidences of side effects on the hepatic and renal function in the hyperuricemia patients of the two groups [例（%）]