張博聞，趙其純

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230001）

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis）是一種常見的膝關節(jié)退行性疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨磨損、軟骨下骨硬化、骨贅增生、膝關節(jié)疼痛腫脹、活動受限，其中又以內側間室骨關節(jié)炎多見，疼痛局限于膝關節(jié)內側，且該類患者往往合并有膝內翻畸形，嚴重影響其生活質量[1]。開放式楔形脛骨高位截骨術是治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻的一種有效方法[2]，該手術通過矯正脛骨內翻畸形，將下肢力線從已退變的膝關節(jié)內側間室適當轉移到外側，從而降低內側負荷，減少軟骨的磨損，緩解癥狀。本研究結合2018 年10 月～2019 年10 月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的40 例膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻患者臨床資料，旨在探討開放式脛骨高位截骨術治療膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2019 年10 月安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻患者40 例（40 膝），其中男21 例，女19 例；年齡42～64 歲，平均年齡（53.54±4.76）歲；BMI 21.45～27.39 kg/m2，平均BMI（24.33±2.17）kg/m2。納入標準：①術前查體及影像學證實為膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻；②脛骨近端內側角（MPTA）＜85°；③膝關節(jié)活動度基本正常；④屈曲攣縮＜10°。排除標準：①外側半月板和外側軟骨損傷者；②膝關節(jié)韌帶損傷者；③類風濕關節(jié)炎者；④關節(jié)嚴重退變，軟骨下骨磨損者。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前設計 在雙下肢站立全長片上繪制合頁位置和目標力線，合頁位于脛骨外側平臺關節(jié)面下1.5 cm，目標力線通過脛骨平臺距內側緣百分比62%的位置，連接合頁和踝關節(jié)中心，以合頁為中心旋轉直至踝關節(jié)中心移到到目標力線上，測量出需要矯正的角度，最后計算得到對應術中的撐開間隙的高度。

1.2.2 手術方法 所有患者均采用靜脈麻醉，取仰臥位，使用氣囊止血帶控制出血。先用關節(jié)鏡取標準前內、前外入路，進入關節(jié)腔，刨刀清理增生滑膜，合并半月板損傷者行半月板成形術，咬除半月板撕裂部分，修整邊緣保持其連續(xù)穩(wěn)定。于脛骨上段前內側做一約6 cm 縱向切口，顯露脛骨上段，適當剝離骨膜和鵝足，保護后方的神經血管，于脛骨結節(jié)上、脛骨近端關節(jié)面下3 cm 自內向外鉆入克氏針，方向指向腓骨小頭尖端，C 臂透視下定位滿意，平行鉆入另外兩枚克氏針，用擺鋸沿克氏針行脛骨橫斷面截骨，外側保留1 cm 皮質不截斷，再于脛骨結節(jié)后方行冠狀面截骨，用4 把骨刀逐個插入截骨間隙，以分散應力避免外側合頁骨折，然后用截骨撐開器撐開間隙至計劃高度并維持，擺上力線桿，C 臂透視確保力線與術前計劃一致。使用Tomofix 鎖定鋼板固定，截骨撐開間隙大于13 mm 者植入同種異體骨。徹底止血后放置引流一根，逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理 麻醉清醒后即進行踝泵運動，所有患者術后給予轉盤式支具保護患肢，術后第1 天在支具保護下做被動部分活動度練習，術后第2 天拔除引流后可扶拐免負重下床活動，4 周部分負重，6周膝關節(jié)活動度達全角度，術后定期復查X 光片，骨性愈合即可完全負重功能鍛煉。

1.3 觀察指標及療效評價標準 比較術前及術后Lysholm 評分、Tenger 評分、股脛角（FTA）和脛骨近端內側角（MPTA）變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 Lysholm 評分 該評分系統(tǒng)從跛行、支撐、交鎖、疼痛、不穩(wěn)定、腫脹、上樓梯和下蹲8 項條目對膝關節(jié)功能進行評估，針對各條目評分并累加，總分100 分，分值越高表明膝關節(jié)功能越好，低于70 分說明膝關節(jié)功能很差需就醫(yī)。

1.3.2 Tenger 評分 對患者膝關節(jié)運動水平評分，由低分到高分運動水平遞增，0 分為殘疾，1 分為可從事秘書工作及在平整地面行走，2 分為輕勞動及在不平整地面行走，依次遞增，10 分表示能參加國家級足球賽事水平的競賽運動。

1.3.3 FTA 股骨解剖軸與脛骨解剖軸在膝關節(jié)中心相交形成的向外側夾角，正常為174°，＞174°表示膝內翻，＜174°表示膝外翻。

1.3.4 MPTA 脛骨平臺切線與脛骨解剖軸形成的內側夾角，正常為87°，＜87°表示膝內翻，＞87°表示膝外翻。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。計數資料以（n）進行描述，計量資料符合正態(tài)分布則用（）表示，采用配對樣本t檢驗，如不符合正態(tài)分布則采用非參數檢驗。以P＜0.05 表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 術前及術后Lysholm 評分、Tenger 評分、股脛角（FTA）和脛骨近端內側角（MPTA）變化比較 40 例患者均獲得隨訪，時間10～22 個月，平均隨訪時間為（13.17±2.25）個月。所有患者截骨愈合良好，均在3 個月左右獲得骨性愈合，未出現(xiàn)延遲愈合或不愈合。末次隨訪時Lysholm 評分、Tenger 評分高于術前，F(xiàn)TA 小于術前，MPTA 大于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能和內翻畸形程度比較（）

表1 術前及末次隨訪時膝關節(jié)功能和內翻畸形程度比較（）

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況 共40 例患者中2 例患者術中出現(xiàn)對側合頁骨折，使用脛骨平臺外側鋼板加強固定，截骨愈合良好；3 例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，經抗凝治療后血栓消失；1 例患者出現(xiàn)切口感染，經清創(chuàng)及持續(xù)負壓封閉引流后愈合；1 例患者矯正不足，2 例患者矯正過度，總體并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%（9/40）。

2.3 典型病例 患者，女，50 歲，右膝關節(jié)內側間隙疼痛1 年余，加重2 個月，無外傷史。術前下肢力線通過脛骨平臺偏內側，內翻畸形明顯，膝關節(jié)內側間隙狹窄，軟骨下骨硬化。術后隨訪該患者下肢力線明顯矯正，內翻畸形改善，截骨愈合良好，見圖1、圖2。

圖1 術前下肢力線

圖2 術后隨訪下肢力線

3 討論

膝關節(jié)是人體負重最大的關節(jié)，因此也是骨關節(jié)炎的好發(fā)部位。研究表明[3]，對于正常的膝關節(jié)來說，內側負重遠大于外側，約為其2 倍；若合并膝內翻畸形，內側負重會進一步增加，進而導致半月板損傷、內側軟骨磨損、軟骨下骨硬化、內側關節(jié)間隙狹窄。張英澤等[4]研究中不均勻沉降理論提示內側負重增加又會加重膝內翻畸形，以此形成惡性循環(huán)。一般膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻患者通常較為年輕，疼痛局限于膝關節(jié)內側，活動受到限制，當藥物、理療無法緩解癥狀，則需要手術治療。很多情況下，該類患者的膝骨關節(jié)炎嚴重程度尚未達到關節(jié)置換的標準，若行全膝關節(jié)置換，則會犧牲其正常的外側結構及本體感覺，創(chuàng)傷較大。若行單髁關節(jié)置換，同樣會損傷自身的膝關節(jié)，且無論是全膝還是單髁置換，考慮到患者的年齡，日后都有很大的可能需要翻修[5]，增加患者負擔。在這種情況下，脛骨高位截骨術作為一種保膝手術收到臨床廣泛關注[6]。

脛骨高位截骨術主要分為外側閉合和內側開放截骨兩種方式，盡管外側閉合截骨初始穩(wěn)定性較好，截骨愈合較快，但因其從脛骨近端外側截下骨塊，易造成腓總神經損傷，術后下肢短縮，且術中調整力線需多次截骨。而內側開放式截骨避免了這些缺點，術中調整力線更為精確快捷[7]，因此成為了臨床上最常用的手術方式，且其避免了脛骨近端骨量的丟失，更便于日后行關節(jié)置換術[8]。本研究中采取的內側開放式截骨，術中僅需1 次截骨即可調整下肢力線。對于下肢內翻畸形的矯正程度，大多數學者已達成共識，認為下肢力線通過脛骨平臺距內側緣62%的位置為最佳[9]。適當的矯正程度對患者預后起著至關重要的作用，矯正不足或矯正過度都會影響手術效果。若矯正不足，則患者膝關節(jié)內側疼痛無法緩解，矯正過度則會大大增加膝關節(jié)外側的負荷，加速外側軟骨的磨損和關節(jié)退變，誘發(fā)外側疼痛。本研究中患者術前均拍攝雙下肢全長站立位片，繪制術前下肢力線及目標力線，計算出需要矯正的度數；術中矯正后擺放力線桿進行透視，以確保矯正程度與術前計劃一致，最大程度避免了矯正不足或矯正過度的情況出現(xiàn)，結果顯示末次隨訪時患者平均FTA 和MPTA 分別為（171.60±1.85）°和（90.11±1.08）°，總體矯正程度滿意，僅3 例患者出現(xiàn)了矯正不足或過度，考慮與術中透視角度不正有關，發(fā)生率為7.50%，控制在了較低水平。內側開放式脛骨高位截骨術另一需要關注的并發(fā)癥是外側合頁骨折。據報道[10，11]，外側合頁骨折的發(fā)生率為8.5%～30%，可能導致截骨不穩(wěn)定，出現(xiàn)延遲愈合甚至不愈合。由于外側皮質骨可塑性十分有限，在截骨間隙撐開的過程中，易發(fā)生骨折，如果截骨不完全或者撐開過程中應力過于集中，骨折的風險會大大增加。本研究中充分剝離后方血管神經，確保后方皮質完全截斷，使用疊骨刀方法緩慢撐開截骨間隙以分散外側合頁應力，結果顯示僅2 例患者出現(xiàn)了外側合頁骨折，發(fā)生率為5.00%，說明截骨撐開過程中的精細操作是十分必要且有效的。

綜上所述，開放式脛骨高位截骨術治療膝骨關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎合并膝內翻早期效果良好，可提高患者膝關節(jié)功能，且可糾正內翻畸形狀況。本研究的不足之處在于病例數較少，隨訪時間短，有待今后研究進一步完善。