任麗瓊 陳寶川 任小瓊 章遠(yuǎn)民 程亮亮 周梅桃 林槙槙

乳腺癌是全球女性惡性腫瘤之首，是我國(guó)婦女發(fā)病率第一的惡性腫瘤，且呈逐年上升的態(tài)勢(shì)[1-3]。乳腺癌綜合治療周期長(zhǎng)，已納入慢性病范疇，關(guān)注的重點(diǎn)由疾病治療轉(zhuǎn)為改善長(zhǎng)期的生存質(zhì)量，調(diào)動(dòng)患者積極性，促進(jìn)其建立自我管理支持系統(tǒng)，從而提升生活質(zhì)量是可行策略之一[4-5]。Hibbard等[6]提出“患者積極度”來(lái)評(píng)價(jià)患者自我管理及干預(yù)依據(jù)，患者積極度在國(guó)外得到廣泛研究。國(guó)內(nèi)學(xué)者將積極度在糖尿病、頸椎病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病等人群中使用[7-10]，但尚無(wú)分析乳腺癌患者積極度的相關(guān)研究。本研究調(diào)查了乳腺癌患者積極度現(xiàn)狀并對(duì)其影響因素進(jìn)行分析，為進(jìn)一步探索提高乳腺癌患者積極度的干預(yù)和自我管理行為提供理論參考，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣的方法，對(duì)2019年10-12月在福建省某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院甲乳外科住院的143例乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)確診為乳腺癌；年齡≥18歲；處于治療期或恢復(fù)期；文化程度小學(xué)及以上，有正常的閱讀、理解和交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重的身體疾病；患者積極度量表部分若出現(xiàn)填寫的條目少于7個(gè)，或全部回答非常不同意或非常同意?；颊呔鶎?duì)本研究知情同意并自愿參加，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究組成員在其他研究者研究的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，包括患者人口學(xué)資料：年齡、婚姻情況、職業(yè)狀況等7個(gè)條目；疾病相關(guān)資料：治療方式、臨床分期、病程、是否保留乳房。

1.2.2 中文版患者積極度量表（PAM） 此量表包含4個(gè)維度13個(gè)條目，4個(gè)維度分別為：認(rèn)知、信念、技能和行動(dòng)，每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表所得總分為原始總分，再將其標(biāo)準(zhǔn)化為0～100分制的積極度總分，共分4個(gè)水平，得分越高表示患者積極度越高：≤47分為第1水平；48～55分為第2水平；56～67分為第3水平；≥68分為第4水平。該量表的Cronbach’sα 系數(shù)為 0.882[11]。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表 采用肖水源編制的社會(huì)支持量表，包含3個(gè)維度（客觀支持、主觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度）10個(gè)條目，總分12～66分，得分越高表示獲得的社會(huì)支持度越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87[12]。

1.3 資料收集

調(diào)查前，研究者統(tǒng)一培訓(xùn)問(wèn)卷收集人員，主要為腫瘤?？谱o(hù)士。遵循自愿、保密原則，向符合標(biāo)準(zhǔn)的患者說(shuō)明調(diào)查的目的及意義。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)解答，由患者本人填寫，有困難或者疑問(wèn)者及時(shí)詢問(wèn)。最后由調(diào)查者確認(rèn)完全后予以回收，以保證資料可用。當(dāng)場(chǎng)分發(fā)問(wèn)卷145份，回收145份，剔除患者積極度量表中全部回答非常同意2份，共回收有效問(wèn)卷143份，有效回收率98.62%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理及分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析，采用多元線性回歸分析進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌患者積極度得分情況

本次143例乳腺癌患者積極度得分為40～92分，平均（58.61±10.96）分。處于第1水平20例，占比13.99%；第2水平患者29例，占比20.28%；第3水平患者47例，占比32.87%；第4水平患者47例，占比32.87%。其中，不同年齡、是否保留乳房、疾病分期、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀態(tài)等乳腺癌患者積極度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同臨床特征患者積極度得分情況比較 [分，（±s）]

表1 不同臨床特征患者積極度得分情況比較 [分，（±s）]

積極度得分 t/F值 P值年齡 ＜20歲（n=2） 55.75±10.39 4.565 0.001 20～29 歲（n=10） 61.62±12.35 30～39 歲（n=27） 66.39±12.44 40～49 歲（n=45） 59.81±11.57 50～59 歲（n=44） 54.96±12.41≥60歲（n=15） 46.39±7.31婚姻狀況 未婚（n=21） 54.40±10.40 4.946 0.003已婚（n=102） 55.39±12.87離異（n=16） 54.25±11.19喪偶（n=4） 51.54±12.29職業(yè)狀態(tài) 在職（n=52） 63.07±13.23 1.207 0.304非在職（n=70） 58.64±12.62退休（n=21） 58.28±12.19因素

表1 （續(xù)）

2.2 乳腺癌患者社會(huì)支持得分情況

143例乳腺癌患者社會(huì)支持平均得分為（41.98±6.32）分，處于中等水平?；颊叻e極度與社會(huì)支持秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，乳腺癌患者積極度得分與社會(huì)支持得分呈正相關(guān)（r=0.721，P＜0.01）。

2.3 乳腺癌患者積極度影響因素的多元線性回歸分析

因變量為乳腺癌患者的積極度總分，自變量為是否保留乳房、疾病分期、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、年齡及社會(huì)支持得分7個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，逐步進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值如下：保留乳房：是=0，否=1；疾病分期：Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3，Ⅳ期=4；文化程度：小學(xué)至初中=1，高中及中專=2，大專及本科=3，研究生及以上=4 ；家庭人均收入：＜2 000 元 =1，2 000～3 999 元 =2，4 000～5 999 元 =3，6 000～7 999 元 =4，≥8 000 元 =5 ；婚姻情況：未婚=1，已婚=2，離異=3，喪偶=4；年齡：＜20歲=1，20～29歲 =2，30～39歲 =3，40～49歲 =4，50～59歲 =5，≥60歲 =6；社會(huì)支持得分按實(shí)際數(shù)值賦值。結(jié)果表明，其中保留乳房、疾病分期早、文化水平高、社會(huì)支持得分高是乳腺癌患者積極度的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 乳腺癌患者積極度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 乳腺癌患者的積極度水平有待提高

本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者總體積極度中等偏下，只有32.87%乳腺癌患者積極度在較高的第四水平（≥68分），能較好處理疾病管理過(guò)程中出現(xiàn)的健康問(wèn)題，有管理疾病的知識(shí)和信心。究其原因，一方面可能是乳腺癌雖是預(yù)后較好的腫瘤之一，但疾病本身、手術(shù)治療改變了女性第二性征及化放療藥物的不良反應(yīng)等都給患者帶來(lái)較大心理困擾[13]。二是可能與延續(xù)護(hù)理服務(wù)較為單一主要側(cè)重于電話隨訪、健康教育缺乏個(gè)體化、患者參與積極度不夠等有關(guān)[14]。三是可能患者在協(xié)調(diào)疾病管理并適應(yīng)新的生活方式，限制了社交活動(dòng)。多項(xiàng)研究表明，積極度水平高的患者其自我管理能力也高，健康結(jié)局也更好[15-16]。在日常的臨床實(shí)踐中，需要從管理模式上探索對(duì)乳腺癌患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的照護(hù)，關(guān)注心理和情感狀態(tài)，提高其心理調(diào)適能力，增強(qiáng)控制疾病的信心、知識(shí)和技能。

3.2 乳腺癌患者的積極度的影響因素分析

3.2.1 疾病分期越早，積極度水平越高 本研究結(jié)果顯示，不同臨床分期乳腺癌患者積極度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），究其原因可能是疾病分期越早的患者，對(duì)治療的期望值越高，心理負(fù)擔(dān)越小，參與疾病健康促進(jìn)的信心和行為積極度越高，對(duì)治療方案的依從性越好。而晚期患者病程遷延，經(jīng)濟(jì)壓力、疾病負(fù)擔(dān)等均可對(duì)其帶來(lái)較大的心理壓力和創(chuàng)傷，對(duì)積極度水平產(chǎn)生負(fù)性影響顯著。醫(yī)護(hù)人員在今后隨訪管理中應(yīng)在患者疾病早期有針對(duì)性地調(diào)動(dòng)患者康復(fù)潛在能力，強(qiáng)調(diào)自我管理的長(zhǎng)期效益，提高患者積極度，從而獲得較好的生存狀態(tài)。

3.2.2 社會(huì)支持得分越高，積極度水平越高 本研究結(jié)果顯示，乳腺癌患者社會(huì)支持平均得分為（41.98±6.32）分，處于中等水平，說(shuō)明其能夠獲得來(lái)自家屬、親戚、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)者及其他社會(huì)工作者的鼓勵(lì)和支持，尤其是配偶及子女的支持可以增加患者的自尊感受和對(duì)生活的期望[17]，增強(qiáng)其管理自身疾病的信心，促使其主動(dòng)積極參與疾病治療康復(fù)的全過(guò)程，從而獲得較優(yōu)的治療結(jié)局。因此，護(hù)理人員應(yīng)將患者的家庭成員、朋友等主要社會(huì)支持體系納入護(hù)理計(jì)劃，有系統(tǒng)地構(gòu)建由臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)治療師和醫(yī)務(wù)社工等組成的多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)；其次組建病友微信群，病友座談會(huì)等，通過(guò)同伴間分享疾病治療和自我管理的經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)和支持，促進(jìn)被動(dòng)角色轉(zhuǎn)換，提升積極度。

3.2.3 文化水平越高，積極度水平越高 本研究結(jié)果顯示，不同文化程度乳腺癌患者積極度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡艿脑蚺c其健康意識(shí)更強(qiáng)，較好地利用健康信息相關(guān)知識(shí)及技能，且能理性接受事實(shí)，具有較好的治療依從性。因此護(hù)理人員應(yīng)注意評(píng)估乳腺癌患者的文化程度，并且更應(yīng)重視文化程度低的患者，采取個(gè)性化的干預(yù)措施，增強(qiáng)執(zhí)行健康行為能力，激發(fā)其積極度。

3.2.4 保留乳房的患者積極度更高 本研究結(jié)果顯示，保留乳房是乳腺癌患者積極度的保護(hù)因素。保留乳房與未保留乳房患者積極度得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因可能是保留乳房象征女性第二性征還在，提示其疾病預(yù)后相對(duì)較好，對(duì)患者的心理影響較小。因此，要綜合有利因素，如乳房重建、佩戴義乳等，增強(qiáng)切除乳房患者的信心及自我效能感，從而促進(jìn)其積極度的提高。

綜上所述，乳腺癌患者總體積極度水平為中等偏下，主要影響因素包括：疾病分期、文化程度、社會(huì)支持及是否保留乳房四個(gè)方面。因此，臨床護(hù)理工作應(yīng)重視上述影響因素，制定個(gè)體化合理的干預(yù)方案以提高其積極度水平，從而獲得較好地與腫瘤共存的生存質(zhì)量。本研究采用橫斷面調(diào)查，且為單一中心研究，樣本量較少，研究全面普及的力度尚且較弱，在以后的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究及干預(yù)性研究進(jìn)行臨床探索和驗(yàn)證。