袁菊花

宮腔粘連（IUA）又稱Asheman綜合征，在1894年Fritsch首次報(bào)道，1948年Asherman對(duì)其詳細(xì)描述；臨床觀察發(fā)現(xiàn)高危因素主要包括：妊娠后清宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)后、生殖道結(jié)核感染、宮腔鏡手術(shù)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、診斷性刮宮、產(chǎn)后出血等原因引起的子宮內(nèi)膜基底層受到一定損傷，宮腔部分或全部出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象，最終導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或多次流產(chǎn)等不良現(xiàn)象[1]。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）是當(dāng)前治療宮腔粘連患者的首選術(shù)式[2]，但術(shù)后積極預(yù)防宮腔再粘連、提高妊娠率及重視月經(jīng)恢復(fù)情況也引起了臨床工作人員的重視，也成為了臨床研究的重點(diǎn)，本研究重點(diǎn)分析宮腔粘連分離術(shù)后，運(yùn)用球囊導(dǎo)尿管治療的效果，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月-2018年3月于南方醫(yī)科大學(xué)深圳恒生醫(yī)院婦科住院手術(shù)的宮腔粘連患者71例的臨床資料，所有患者均經(jīng)門診宮腔鏡確診并入院受TCRA治療，71例患者均手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往月經(jīng)周期不規(guī)律，或存在性激素水平異常；（2）陰道流血原因不明，且流血呈不規(guī)則狀態(tài)；（3）合并嚴(yán)重心血管疾病、肝病、血栓性疾病等。（4）合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病；（5）卵巢性、垂體性或下丘腦性閉經(jīng)；（6）手術(shù)一次分離粘連失敗，需二次或分期手術(shù)者[3]。宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]：宮腔內(nèi)多出有纖維膜樣粘連現(xiàn)象，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常，可視為Ⅰ度；子宮前后壁間之間存在致密的纖維素粘連現(xiàn)象，可見兩側(cè)宮角及輸卵管開口，可視為Ⅱ度；纖維索狀粘連，部分宮腔及一側(cè)宮角出現(xiàn)閉鎖現(xiàn)象，可視為Ⅲ度；纖維索狀粘連，部分宮腔及兩側(cè)宮角閉鎖，可視為Ⅳ度；粘連帶瘢痕化，宮腔極度變形或狹窄，可視為Ⅴa度；粘連帶瘢痕化，宮腔完全消失，可視為Ⅴb度。輕度宮腔粘連范圍為Ⅰ～Ⅱ度，中度宮腔粘連范圍為Ⅲ度，重度宮腔粘連范圍為Ⅳ～Ⅴ度。根據(jù)處術(shù)后預(yù)防再粘連的不同處理措施，分為兩組。A組患者術(shù)后宮腔留置球囊導(dǎo)尿管5 d，患者共42例，年齡21～41歲，平均（30±8）歲，體重 44～61 kg，平均（52±5）kg，已生育30例，未育12例，病程48～72個(gè)月；主要癥狀：閉經(jīng)12例，月經(jīng)減少2例，腹痛3例，不孕15例。C組患者單行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，患者共29例，年齡23～40歲，平均（30±5）歲，體重45～60 kg，平均（50±3）kg，已生育12例，未育17例，病程12～48個(gè)月；主要癥狀：閉經(jīng)3例、月經(jīng)減少22例，月經(jīng)不規(guī)則2例，腹痛1例，不孕1例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可對(duì)比。研究符合倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法

患者于月經(jīng)后3～7 d開展本次治療；對(duì)于有腹痛癥狀者，腹痛消失3～5 d后開展治療。術(shù)前給予陰道消毒處理3 d，術(shù)前1 d晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨對(duì)患者宮頸進(jìn)行軟化，軟化方法為將2粒米索前列醇放置于患者陰道后穹隆內(nèi)。均給予患者靜脈全麻處理，協(xié)助患者取膀胱截石位，輔助檢查確定子宮位置及宮體走行方向，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，使用宮頸鉗對(duì)宮頸進(jìn)行鉗夾，并用宮腔探針順著子宮方向深入至宮腔內(nèi)；并順著探針探入方向選擇擴(kuò)宮棒從3.5號(hào)探入宮腔內(nèi)，并由下至上或從一側(cè)至另一側(cè)對(duì)子宮粘連情況進(jìn)行機(jī)械性分離，至宮底。隨后采用擴(kuò)宮棒對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，并分離粘連至10號(hào)半，將宮腔電切鏡置入，對(duì)患者宮腔粘連位置、范圍及程度進(jìn)行觀察，同時(shí)注意已進(jìn)行機(jī)械分離的粘連組織面情況。對(duì)于不能進(jìn)行機(jī)械性分裂的致密瘢痕行粘連組織可采用針狀電極進(jìn)行切開，或采用環(huán)狀電極切除，至形成完整宮腔且雙側(cè)輸卵管開口清晰可見，最后將宮腔鏡退出。A組給予宮腔內(nèi)留置球囊導(dǎo)尿管，C組患者單行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)；A組患者宮腔內(nèi)球囊導(dǎo)尿管留置5 d后拔除。兩組在術(shù)后均常規(guī)實(shí)施抗感染治療，術(shù)后第1天起開始實(shí)施人工周期治療：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝2/10 mg，前2周口服磚紅色片（內(nèi)含雌二醇2 mg）2片/d，后2周口服黃色片（內(nèi)含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）1片/d，共服用4周停藥，待月經(jīng)來潮后第2天繼續(xù)原方案治療，連續(xù)用藥3個(gè)周期。

1.3 隨訪觀察

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者均來院復(fù)查婦科彩超及宮腔鏡，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)再次復(fù)查婦科彩超。術(shù)后總共對(duì)患者隨訪半年。隨訪項(xiàng)目主要為術(shù)后月經(jīng)情況，如月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)量及顏色等；并在宮腔鏡下觀察患者的宮腔恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度及妊娠情況等，妊娠情況包含自然受孕和輔助生殖等。

1.4 療效評(píng)價(jià)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮腔形態(tài)。宮腔鏡下宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，或基本正常，雙側(cè)宮角與輸卵管開口可見，可視為治愈；IUA分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)，可視為好轉(zhuǎn)；IUA分級(jí)與術(shù)前對(duì)比變化不大或出現(xiàn)加重現(xiàn)象，可視為無效[2]。（2）月經(jīng)。月經(jīng)恢復(fù)至正常水平，以月經(jīng)期使用日用衛(wèi)生巾＞10片（約20 ml）可視為治愈；月經(jīng)來潮恢復(fù)，但月經(jīng)量較少，可視為好轉(zhuǎn)；月經(jīng)未恢復(fù)或無改變，可視為無效。（3）妊娠。超聲檢查結(jié)果顯示為胎心正常。有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。妊娠率=妊娠成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）統(tǒng)計(jì)術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月妊娠最佳值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后宮腔形態(tài)

術(shù)后3個(gè)月，A組有效率為76.19%，高于C組的62.07%（P＜0.05），見表 1。

表1 患者術(shù)后宮腔形態(tài)比較

2.2 術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況

比較術(shù)后隨訪半年，記錄兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況，A組有效率為95.24%，高于C組的72.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況比較

2.3 術(shù)后妊娠情況

比較完成隨訪的71例患者中，57例患者有生育要求（A組28例，C組29例），其中，15例已妊娠成功（以超聲檢查見到胎心為準(zhǔn)）。A組受孕10例，妊娠率35.71%；C組受孕5例，妊娠率17.24%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 有生育要求患者術(shù)后妊娠情況比較

2.4 子宮內(nèi)膜厚度

子宮內(nèi)膜厚度會(huì)隨著月經(jīng)周期而變化，妊娠最佳值為8～12 mm；與術(shù)前比較，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均增厚；術(shù)后3個(gè)月A組高于C組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月后A組與C組子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于術(shù)后6個(gè)月（P＜0.05），見表 4。

表4 有生育要求患者子宮內(nèi)膜厚度比較 [mm，（±s）]

表4 有生育要求患者子宮內(nèi)膜厚度比較 [mm，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月A 組（n=28） 3.22±1.10 6.96±1.13 6.16±1.13 C 組（n=29） 3.18±1.05 5.81±1.13 5.76±1.13

3 討論

TCRA是當(dāng)前宮腔粘連治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，主要視為幫助患者宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，但術(shù)后有1/3～2/3的患者出現(xiàn)粘連復(fù)發(fā)現(xiàn)象，影響臨床治療效果，不利于患者月經(jīng)恢復(fù)及術(shù)后妊娠情況，所以積極預(yù)防時(shí)術(shù)后分離的宮腔再粘連具有重要的臨床價(jià)值[5-7]。以往預(yù)防術(shù)后粘連的方法主要為口服大劑量雌激素，一處子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，或者術(shù)后宮腔內(nèi)防治球囊導(dǎo)管及宮內(nèi)節(jié)育器，當(dāng)前新的預(yù)防手術(shù)為干細(xì)胞移植及羊膜移植[1]，但任何一種預(yù)防方法均得到一致認(rèn)可，需要臨床不斷深入研究。

本次使用球囊導(dǎo)尿管預(yù)防TCRA術(shù)后宮腔再粘連，其預(yù)防的原理及優(yōu)勢(shì)分析如下：（1）在宮腔內(nèi)，球囊有良好的屏障作用及支架作用，能夠有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、增殖[8-10]。（2）導(dǎo)尿管能夠?qū)m腔內(nèi)液體進(jìn)行有效引流，從而實(shí)現(xiàn)預(yù)防宮內(nèi)感染的作用。（3）球囊導(dǎo)尿管的留置、取出操作簡(jiǎn)便，能夠減少宮腔操作積，發(fā)揮預(yù)防宮腔粘連的效果。（4）取材方便、價(jià)廉，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。

本研究表明，使用球囊導(dǎo)尿管預(yù)防TCRA術(shù)后宮腔再粘連，療效顯著。研究結(jié)果證實(shí)，A組宮腔形態(tài)恢復(fù)有效率為76.19%，月經(jīng)恢復(fù)有效率為95.24%，妊娠率為35.71%，要明顯高于C組，由此說明，球囊導(dǎo)尿管在TCRA術(shù)后宮腔再粘連、促進(jìn)月恢復(fù)方面效果顯著，且術(shù)后患者妊娠率高。術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度與術(shù)前相比，均有明顯增長(zhǎng)現(xiàn)象；但治療后子宮內(nèi)膜孕育功能一般，成功妊娠率不高，所以如何進(jìn)一步促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生、提高術(shù)后患者的生育功能是臨床研究重點(diǎn)，下一步可對(duì)用藥治療方案進(jìn)行調(diào)整，或從子宮內(nèi)膜再生的細(xì)胞學(xué)、分子生物學(xué)入手進(jìn)行研究[12]。

綜上所述，聯(lián)合使用球囊尿管在預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后宮腔再粘連方面價(jià)值顯著，術(shù)后根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度適時(shí)指導(dǎo)受孕，提高妊娠成功率，是一種安全、有效、值得臨床推廣的治療方案。