林玲 戴榮水 王慶蓮 蔡龍紹

慢性便秘是一種常見的消化系統(tǒng)病癥，主要表現(xiàn)為排便次 數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便困難，病程至少6個(gè)月以上。其病因有器質(zhì)性、藥物性及功能性。其中慢性功能性便秘（FC）在慢性便秘中占57.1%，且發(fā)病率逐年上升，已成為影響現(xiàn)代人生活質(zhì)量的常見疾病之一[1]。本試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照臨床研究方法，觀察針刺配合莫沙必利慢性功能性便秘（虛秘）患者的臨床有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月-2019年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院針灸科就診的40例慢性功能性便秘（虛秘）患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性便秘診治指南（2013，武漢）》制定，其診斷首先應(yīng)排除器質(zhì)性疾病和藥物因素導(dǎo)致的便秘，且符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，（1）必須包括下列2項(xiàng)或以上：①至少25%排便感到費(fèi)力；②至少25%排便為干球糞或硬糞；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%排便有肛門直腸梗阻感和/或堵塞感；⑤至少25%排便需手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于3次。（2）不用瀉藥時(shí)很少出現(xiàn)稀便。（3）不符合IBS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，且近3個(gè)月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（2017版）、周仲瑛主編的2003年第2版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)合慢性功能性便秘的臨床特點(diǎn)制定，具體為：排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)和/或排便干結(jié)難解，排除腸道器質(zhì)性疾病。其中虛秘：排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)和或排便干結(jié)難解，臨廁努掙乏力，掙則汗出氣短，便后疲乏，心悸眩暈。舌淡苔白，脈細(xì)弱。納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷為慢性功能性便秘；中醫(yī)診斷便秘（虛秘）；年齡18～70歲；納入研究前至少2周內(nèi)未使用過任何治療便秘的藥物（應(yīng)急處理除外），近3個(gè)月未進(jìn)行便秘針灸治療，未參加其他正在進(jìn)行的臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在服用影響腸道功能或能導(dǎo)致便秘的藥物；在認(rèn)知功能障礙、失語(yǔ)、精神障礙，或無法配合檢查及治療；妊娠、哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幰阎煞诌^敏；患有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神?。晃窗匆?guī)定用藥及針灸治療。病例剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他意外事件，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)；試驗(yàn)期間違反研究方案，依從性較差；試驗(yàn)期間因主觀原因不愿繼續(xù)接受研究方案。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組，各20例。兩組年齡、性別及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?。

表1 兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 治療組 （1）藥物治療。給予口服枸櫞酸莫沙必利片（商品名：快立，魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317，規(guī)格：5 mg/片）治療。5 mg/次，3 次 /d，餐前 0.5 h口服，1周連續(xù)口服藥物7 d，連續(xù)服用2周。（2）針灸治療。操作：患者仰臥位，取天樞（雙）、氣海、足三里（雙）、上巨虛（雙）、太溪（雙）。常規(guī)消毒后，用1.5寸針灸針直刺天樞（雙）、足三里（雙）、上巨虛（雙）、氣海穴，刺入1～1.2寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；用1寸針灸針直刺太溪，刺入0.5～0.8寸，得氣后行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法。留針30 min。1周為1個(gè)療程，每周治療5次，連續(xù)治療2個(gè)療程，共10次。

1.2.2 對(duì)照組 藥物治療：給予口服枸櫞酸莫沙必利片 （商品名：快立，魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990317，規(guī)格：5 mg/片）治療，5 mg/次，3 次 /d，餐前 0.5 h口服，1周連續(xù)口服藥物7 d，連續(xù)服用2周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 便秘評(píng)分量表（CCS）評(píng)分 從排便頻率、排便費(fèi)勁、排便不盡感及腹痛四個(gè)方面來評(píng)價(jià)。排便頻率2 d內(nèi)1～2次計(jì)0分，每星期2次計(jì)1分，每星期1次計(jì)2分，每星期不到1次計(jì)3分；排便費(fèi)勁、排便費(fèi)勁、排便不盡感、腹痛按根本沒有計(jì)0分，很少、幾乎沒有計(jì)1分，有時(shí)有計(jì)2分，常有計(jì)為3分，一直有計(jì)4分。分值越高，便秘越嚴(yán)重。分別于治療前及治療1、2周，治療后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 布里斯托大便分類法（Bristol）評(píng)分 根據(jù)Bristol評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分離的硬團(tuán)計(jì)1分；團(tuán)塊狀計(jì)2分；干裂的香腸便計(jì)3分；柔軟的香腸便計(jì)4分；軟的團(tuán)塊計(jì)5分；泥漿狀計(jì)6分；水樣便計(jì)7分。分值越低，便秘越嚴(yán)重。分別于治療前及治療1、2周，治療后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分 HAMA量表共包括11個(gè)條目，每個(gè)條目從無到重分5個(gè)等級(jí)，其中無癥狀計(jì)0分，輕度計(jì)1分，中度計(jì)2分，重度計(jì)3分，極重度計(jì)4分。分值越高，焦慮越嚴(yán)重。分別于治療前及治療1、2周，治療后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者CCS評(píng)分，計(jì)算治療前后分差，癥狀改善百分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%，根據(jù)癥狀改善百分率評(píng)價(jià)臨床療效，治愈：癥狀改善百分率≥90%；顯效：癥狀改善百分率為61%～89%；有效：癥狀改善百分率為30%～60%；未愈：癥狀改善百分率＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2 兩組不同時(shí)期Bristol評(píng)分比較

治療前兩組Bristol評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1、2周及治療后1個(gè)月時(shí)，治療組Bristol評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)期Bristol評(píng)分比較 [分，（±s）]

表3 兩組不同時(shí)期Bristol評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療1周 治療2周 治療后1個(gè)月治療組（n=20） 2.05±0.83 2.90±0.64 3.50±0.69 3.63±0.67對(duì)照組（n=20） 2.15±0.59 2.40±0.68 3.00±0.73 3.05±0.94 t值 -0.441 2.392 2.236 2.316 P值 0.661 0.022 0.031 0.026

2.3 兩組不同時(shí)期HAMA評(píng)分比較

治療前兩組HAMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療1、2周及治療后1個(gè)月時(shí)，治療組HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)期HAMA評(píng)分比較 [分，（±s）]

表4 兩組不同時(shí)期HAMA評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 治療前 治療1周 治療2周 治療后1個(gè)月治療組（n=20）12.00±3.51 8.45±1.79 6.05±1.05 5.05±1.32對(duì)照組（n=20）11.95±4.12 10.40±3.72 8.75±3.77 8.00±3.24 t值 0.041 -2.113 -3.087 -3.768 P值 0.967 0.041 0.004 0.001

3 討論

FC是一種臨床上常見的慢性疾病，不但影響患者的生活質(zhì)量，還可危及生命。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明FC可繼發(fā)多種肛腸疾病，增加結(jié)直腸癌、心血管疾病、阿爾茨海默病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)有心腦血管基礎(chǔ)病史的FC患者來說，過度用力排便可導(dǎo)致猝死。此外糞便在大腸內(nèi)停留過長(zhǎng)，會(huì)增加腸道對(duì)代謝廢物的重吸收，甚至損害肝細(xì)胞。當(dāng)前用于治療FC的藥物主要有瀉藥、微生菌制劑、灌腸劑和栓劑、促動(dòng)力藥四大類。莫沙比利是一種高選擇性5-HT4受體激動(dòng)劑，可通過對(duì)機(jī)體胃腸道的膽堿能中間神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生刺激作用，引起乙酰膽堿增多，進(jìn)而控制腸道環(huán)肌收縮和松弛，促進(jìn)其正常蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，改善便秘[3]。然而相關(guān)研究顯示莫沙必利單獨(dú)用于治療便秘的效果還不夠理想[4]。而針灸治療便秘的歷史則十分悠久，早在《靈樞·雜病》篇中“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”“腹?jié)M食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰”“心痛腹脹，嗇嗇嗇然，大便不利，取足太陰”等記載中便秘的取穴。現(xiàn)代醫(yī)家通過分析古代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)古人治療便秘以末端取穴為主，使用頻次較高的穴位（太白、大鐘、照海、太溪、章門）分屬于脾經(jīng)、腎經(jīng)，章門雖屬肝經(jīng)，但為脾之募穴，亦可調(diào)理脾臟功能[5-7]。邱學(xué)梅等[8]對(duì)近現(xiàn)代針灸治療便秘的文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，總結(jié)近現(xiàn)代治療便秘最常用的10個(gè)穴位（天樞、足三里、大腸俞、神闕、上巨虛、支溝、中脘、氣海、關(guān)元、脾俞）多位于任脈與胃經(jīng)上，其中除支溝外的9個(gè)穴位的神經(jīng)支配與T8～L4神經(jīng)段密切相關(guān)，而胃主要接受T6～10節(jié)段的神經(jīng)支配，結(jié)腸主要接受T11～L2節(jié)段的神經(jīng)支配，因此認(rèn)為近代針灸治療便秘的常用穴位多數(shù)分布在與支配胃腸相同或相近的神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)內(nèi)。針刺這些穴位，能夠刺激相關(guān)神經(jīng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善便秘癥狀。研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)多種腦腸肽具有顯著的調(diào)節(jié)作用.從而直接或間接地影響結(jié)腸運(yùn)動(dòng)[9]。改善便秘患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，并且可有效改善患者的擔(dān)心等焦慮情緒和對(duì)便秘治療的滿意度[10]。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論來說，天樞為大腸募穴，主調(diào)理腸腑，是治療FC的首要穴位。上巨虛為大腸下合穴，“合治內(nèi)腑”，在治療FC的臨床運(yùn)用上僅次天樞。臨床上常兩者結(jié)合，合募配穴，主治腑病。有研究表明應(yīng)將天樞與上巨虛作為治療FC的核心處方[11]。足三里是胃經(jīng)的合穴和胃的下合穴，針刺可通腑行氣，使胃腸腑臟以降為用、以通為順[12]。

研究結(jié)果表明該治療方法較單純口服莫沙必利療效顯著。根據(jù)研究結(jié)果可知治療1周時(shí)，兩組Bristol評(píng)分均高于治療前，且治療組Bristol評(píng)分高于對(duì)照組；兩組HAMA評(píng)分均低于治療前，且治療組HAMA評(píng)分低于對(duì)照組。同時(shí)在治療后1個(gè)月隨訪時(shí)，兩組Bristol評(píng)分均高于治療2周時(shí)，而HAMA評(píng)分雖較治療前、治療1周時(shí)有改善，但相較治療2周時(shí)有一定的反彈，考慮FC患者的生活質(zhì)量與排便性狀并不呈正相關(guān)，或許與排便困難程度，是否伴隨腹痛等排便伴隨情況有關(guān)，這有待進(jìn)一步的研究討論。

綜上所述，針刺結(jié)合莫沙必利能夠提高慢性功能性便秘臨床療效，改善患者焦慮情緒，但其具體的作用機(jī)制還未明確，值得進(jìn)一步深入研究。