趙冰潔 聶玉瓊

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床應(yīng)用較多的一種骨科術(shù)式，多用于老年群體，具有創(chuàng)傷大、出血量多等特點[1-2]。既往臨床針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全麻、硬膜外麻醉及腰部麻醉等麻醉方案，但大量研究數(shù)據(jù)顯示上述任意一種麻醉方法單獨使用時均有較高的不良反應(yīng)發(fā)生率，且可能影響患者的自主呼吸乃至術(shù)后意識恢復(fù)[3-5]。硬膜外復(fù)合全身麻醉是一種新型的麻醉方法，筆者所在醫(yī)院將其應(yīng)用于接受老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，分析其臨床應(yīng)用效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科2018年1月-2020年4月接收的100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者為研究對象。（1）納入標準：接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；65～75歲；能自主進行交流和溝通。（2）排除標準：重要臟器嚴重功能障礙；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅲ級以上；術(shù)前使用影響認知功能障礙的藥物；精神疾病患者?；颊卟捎秒S機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，觀察組患者中男25例，女25例；年齡65～75歲，平均（69.16±1.22）歲；ASA分級Ⅱ級32例，Ⅲ級18例；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.24±0.55）kg/m2。對照組患者中男28例，女22例；年齡65～75歲，平均（69.00±1.37）歲；ASA分級Ⅱ級36例，Ⅲ級 14 例；BMI 21～25 kg/m2，平均（22.18±0.47）kg/m2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者自愿參加本次研究，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入室后常規(guī)行心電監(jiān)護、建立靜脈通路等。全麻組患者采用 0.04 mg/kg咪達唑侖，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，5 μg/kg芬太尼，0.1 mg/kg維庫溴銨行誘導(dǎo)麻醉；之后行機械通氣，使用1%～2%異氟烷維持麻醉，術(shù)中根據(jù)患者麻醉深度和生命體征間斷追加1.0～2.0 mg/kg丙泊酚。聯(lián)合組患者取側(cè)臥位，選擇L2～3間隙穿刺，硬膜外腔注入0.5%羅哌卡因8～10 ml，觀察無不良反應(yīng)即同全麻組行麻醉誘導(dǎo)、機械通氣等，術(shù)中按照手術(shù)需要硬膜外追加0.5%羅哌卡因3～5 ml、1 mg嗎啡至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標

記錄兩組麻醉操作時間、麻藥起效時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間；采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評估兩組術(shù)前，術(shù)后12、24 h的精神智力狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

聯(lián)合組患者麻醉操作時間長于全麻組，麻藥起效時間短于全麻組，術(shù)中出血量少于全麻組，手術(shù)時間短于全麻組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

表1 兩組術(shù)中情況比較 （±s）

*與全麻組比較，P＜0.05。

組別 麻醉操作時間（min） 麻藥起效時間（s） 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min）聯(lián)合組（n=50） 12.59±1.95* 55.69±1.29* 126.57±19.65* 87.49±8.92*全麻組（n=50） 7.85±1.74 118.19±2.18 150.17±28.47 94.59±5.95

2.2 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較

兩組術(shù)前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 12、24 h 的高于全麻組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較 [分，（±s）]

*與全麻組比較，P＜0.05；#與同組前一時間點比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h聯(lián)合組（n=50） 27.15±1.19 25.07±0.98*# 26.15±0.66*#全麻組（n=50） 27.03±1.42 23.47±1.10# 25.14±0.60#

3 討論

老年髖關(guān)節(jié)置換患者存在機體抵抗力差、對麻醉藥物敏感性較高等特點，全身麻醉是其首選麻醉方案。全身麻醉可以緩解手術(shù)所致精神損傷，患者術(shù)中循環(huán)管理和呼吸也更為平穩(wěn)[6-8]。但由于需要經(jīng)口腔插管，且術(shù)后蘇醒較為緩慢，老年髖關(guān)節(jié)置換患者給予全麻極易導(dǎo)致術(shù)后情緒躁動不安，患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加[9]。在此背景下，探討全麻結(jié)合其他麻醉方法的麻醉方案一直是臨床麻醉關(guān)注的重點。全身麻醉與硬膜外復(fù)合，可在減少麻醉藥物的用量的前提下，確保麻醉效果，保證術(shù)中患者麻醉深度。同時，復(fù)合硬膜外麻醉可有效降低手術(shù)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，有助于機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[10-12]。本研究比較全麻及硬膜外復(fù)合全身麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果，顯示聯(lián)合組患者麻醉操作時間更長，麻藥起效時間和手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量于更少于全麻組，且聯(lián)合組術(shù)后12、24 h的MMSE評分高于全麻組，表明復(fù)合麻醉可有效縮短麻醉起效時間和促進患者術(shù)后蘇醒，且對患者術(shù)后認知功能影響較小。張瑜等[10]研究中指出，在老年髖關(guān)節(jié)置管術(shù)中，相對于全麻麻醉，復(fù)合麻醉的麻醉優(yōu)良率明顯升高（95.74% vs 78.72%），患者蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間均明顯縮短，且患者術(shù)后疼痛評分顯著降低，術(shù)后認知功能優(yōu)于全麻患者，兩組研究結(jié)果相近。

綜上所述，硬膜外復(fù)合全身麻醉能有效縮短老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的麻藥起效時間，減少對患者術(shù)后認知功能的影響。