劉曉鴻 吳麗麗 周云飛

老年性陰道炎是因?yàn)槁殉补δ芩ネ嗽斐纱萍に厮较陆邓?，臨床表現(xiàn)有外陰瘙癢、有灼熱感、陰道分泌物增多，嚴(yán)重者可伴有血性膿樣白帶和明顯臭味，甚至可發(fā)生尿頻及尿痛等癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)老年性陰道炎在絕經(jīng)婦女中的發(fā)病率約為20%[2]。臨床治療一般是采用雌激素加抗菌素。但長期使用雌激素有諸多不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)，抗菌素則存在菌群失調(diào)的可能。往往病情遷延或反復(fù)發(fā)作。臨床上，本病難以徹底治愈，復(fù)發(fā)率較高，可嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[3]。近年來陰道微生態(tài)研究的發(fā)展，給老年性陰道炎的研究和治療帶來了非常大的變化。筆者所在醫(yī)院是社區(qū)醫(yī)院，就診患者以中老年人居多。為研究提高治療效果，減少副作用，降低復(fù)發(fā)率，筆者嘗試使用乳酸菌陰道膠囊治療老年性陰道炎，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2019年3月就診于筆者所在醫(yī)院婦科門診的老年性陰道炎患者68例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均初次診斷為老年性陰道炎；符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他致病菌如滴蟲、霉菌、衣原體等所致的陰道炎；合并器質(zhì)性疾?。皇褂眉に靥娲委?。隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組，每組34例。觀察組年齡58～67歲，平均（63.55±4.16）歲；絕經(jīng)時(shí)間10～13年，平均（12.67±1.35）年。對(duì)照組年齡57～71歲，平均（64.27±4.25）歲；絕經(jīng)時(shí)間12～15年，平均（13.51±1.15）年。兩組年齡和絕經(jīng)時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用甲硝唑治療方案。囑患者每晚臨睡前，清洗外陰后，將甲硝唑片[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司；國藥準(zhǔn)字H42021947 ；0.2 g]0.2 g 納入陰道深處，1 次 /d，連續(xù) 7 d。

觀察組采用乳酸菌陰道膠囊治療方案。囑患者每晚臨睡前，清洗外陰后，將定君生（陰道用乳桿菌活菌膠囊，內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字S20030005；0.25 g/粒）0.25 g納入陰道深處，1次/d，連續(xù)7 d。

治療期間，兩組患者避免使用抗菌素，禁止性生活。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束，停藥3 d后進(jìn)行效果評(píng)估。觀察指標(biāo)包括臨床癥狀、陰道pH值、陰道分泌物清潔度。療效判定分為4個(gè)級(jí)別：治愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效。治愈：癥狀消失，陰道pH值正常，陰道分泌物清潔度正常；顯效：癥狀明顯改善，陰道pH值正常，陰道分泌物清潔度正常；好轉(zhuǎn)：癥狀有所好轉(zhuǎn)，陰道pH值不正常，陰道分泌物清潔度明顯好轉(zhuǎn)；無效：癥狀無改善，甚至有加重?？傆行?（治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。復(fù)發(fā)觀察：對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，于停藥3個(gè)月時(shí)觀察復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果及復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組治療總有效率為94.1%，高于對(duì)照組的73.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；觀察組停藥3個(gè)月復(fù)發(fā)率為9.4%（3/32），低于對(duì)照組的40.0%（10/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ2=4.660，P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后pH值對(duì)比

治療前兩組pH值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組pH值均低于治療前，且觀察組pH值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床治療效果和復(fù)發(fā)情況對(duì)比 例（%）

表2 兩組治療前后pH值對(duì)比 （±s）

表2 兩組治療前后pH值對(duì)比 （±s）

組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=34） 5.23±0.16 4.18±0.23 4.966 0.031對(duì)照組（n=34） 5.78±0.74 5.53±0.61 1.273 0.719 t值 1.032 5.322 P值 0.814 0.028

3 討論

老年性陰道炎是絕經(jīng)后女性群體的常見病、多發(fā)病。發(fā)病主要原因是由于絕經(jīng)后卵巢分泌性激素功能下降，引起雌激素水平相對(duì)不足，陰道內(nèi)pH值上升，陰道自凈與防御功能下降[4]。老年女性生殖器會(huì)在陰道炎發(fā)生的情況下逐漸萎縮，陰道pH值平衡喪失，進(jìn)而降低陰道環(huán)境抵抗力，為炎性細(xì)胞入侵提供良好的前提條件，通常情況下會(huì)有瘙癢、白帶分泌增多等臨床癥狀出現(xiàn)在陰道中，一些患者還會(huì)有顯著的小腹疼痛感，嚴(yán)重影響患者的日常生活與工作[5]。正常情況下，陰道有自凈功能。這一功能是通過陰道微生態(tài)的動(dòng)態(tài)平衡達(dá)成的。陰道微生態(tài)是由陰道微生物群、宿主的內(nèi)分泌系統(tǒng)、陰道的解剖結(jié)構(gòu)以及陰道局部免疫系統(tǒng)共同組成的生態(tài)系統(tǒng)。一般情況下，陰道內(nèi)存在多種微生物，但是并不致病，因?yàn)槲⑸镏g及微生物與宿主之間互相制約，通過乳桿菌、陰道局部pH值、雌激素、陰道黏膜的免疫系統(tǒng)維持動(dòng)態(tài)平衡。

乳桿菌是乳酸菌的一種。乳酸菌是一類細(xì)菌的通稱，它們絕大部分都是人體必需的菌群，對(duì)維持陰道的正常微生態(tài)具有重要的作用，是陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢菌群[6]。作為一種正常寄生菌群，在陰道菌群內(nèi)所占比例超過95%，能夠起到酵解陰道黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原的作用，所產(chǎn)生的乳酸可以使陰道內(nèi)酸堿度維持在較低的水平，而在酸性條件下，致病菌的存活率極低[7]。因此對(duì)維持陰道微生態(tài)的平衡、抵御陰道感染起至關(guān)重要的作用。此外，乳桿菌除了發(fā)揮維持陰道的酸性環(huán)境的重要作用之外，還能夠分泌H2O2、細(xì)菌素等抑制或殺滅致病微生物。同時(shí)，乳桿菌還可以通過替代、競爭、排斥機(jī)制，阻止致病微生物黏附于陰道上皮細(xì)胞，使陰道的微生態(tài)平衡得以保持。陰道鱗狀上皮在雌激素的作用下角化增生變厚，使陰道黏膜的屏障功能增強(qiáng)，同時(shí)還使陰道上皮內(nèi)的糖原含量增加。這些因素之間互相作用，保持局部微生態(tài)環(huán)境的平衡。

絕經(jīng)打破了這個(gè)功能過程的平衡。卵巢功能衰退，雌激素水平下降，使陰道維持微生態(tài)正常功能、自我修復(fù)的能力降低。陰道鱗狀上皮細(xì)胞萎縮變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)的糖原含量大大減少，引起陰道內(nèi)pH值升高，破壞了嗜酸乳桿菌的生活環(huán)境，導(dǎo)致乳酸桿菌不再是優(yōu)勢菌，陰道微生態(tài)環(huán)境的動(dòng)態(tài)平衡遭到破壞，致病菌過度繁殖，在微生態(tài)環(huán)境中占據(jù)優(yōu)勢地位，發(fā)生陰道感染。這就是絕經(jīng)后的女性容易發(fā)生老年性陰道炎的原因。有研究顯示，約有半數(shù)以上絕經(jīng)婦女患過本病[8]。

老年性陰道炎的治療原則是補(bǔ)充雌激素，增加陰道抵抗力；使用抗菌素抑制細(xì)菌生長。所以臨床上治療多采用的是抗菌素聯(lián)合雌激素的治療方案。但是，兩者在使用過程中一直存在副作用及耐藥性等問題。雌激素有誘發(fā)乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌等雌激素依賴性腫瘤的發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，此外還有可能引起不規(guī)則陰道出血，所以在使用過程中，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，注意篩查禁忌證。抗菌素在殺滅致病菌的同時(shí)也殺滅正常菌群，尤其是絕經(jīng)后，陰道黏膜萎縮變薄，對(duì)抗生素的敏感性也更高，增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，也使復(fù)發(fā)率上升，除此之外還會(huì)因此造成二重感染。

甲硝唑是臨床治療本病的常用藥，可對(duì)需氧菌、厭氧菌發(fā)揮抑制及清除作用，一段時(shí)間內(nèi)可緩解患者臨床癥狀及體征，達(dá)到治療效果[9]。本研究顯示，治療總有效率達(dá)到73.5%，對(duì)陰道pH值有影響，但不明顯，并且復(fù)發(fā)率比較高，達(dá)到29.4%。分析原因，考慮主要是因?yàn)榧紫踹蚩咕V的局限性，以及病原菌對(duì)甲硝唑產(chǎn)生耐藥，雖然甲硝唑能殺滅病原菌，但同時(shí)也會(huì)對(duì)陰道內(nèi)其他菌群造成破壞，從而加重陰道內(nèi)的菌群失調(diào)狀況，陰道自身的生理性防御功能也遭到破壞，甲硝唑制劑無法修復(fù)患者陰道黏膜、上皮損傷，單獨(dú)使用難以達(dá)到治愈效果，因此臨床需聯(lián)合用藥以達(dá)到更好的治療效果[10]。

陰道微生態(tài)理論的提出，給預(yù)防和治療陰道炎提供了新的思路：乳酸菌膠囊置入陰道內(nèi)后可吸附于上皮細(xì)胞，有效增強(qiáng)其抵抗力，阻擋致病菌侵襲，還可分解陰道上皮糖原，增加乳酸含量，促使pH值下降，調(diào)控陰道內(nèi)菌群生長，恢復(fù)并重建微生態(tài)平衡[11]。越多數(shù)量的乳桿菌在陰道內(nèi)定植，越有利于它在局部微生態(tài)環(huán)境中的競爭優(yōu)勢，能使治療效果得以鞏固，停藥后不容易復(fù)發(fā)。定君生的主要成分是德氏乳酸桿菌活菌，是一種微生態(tài)制劑，它能夠牢固地黏附于陰道黏膜上皮，形成空間性占位保護(hù)作用，維持陰道上皮定植抗力，阻止原來微生物入侵[12]。此外陰道用乳酸菌膠囊還可對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，對(duì)機(jī)體相關(guān)抗體、補(bǔ)體進(jìn)行激活，進(jìn)而增強(qiáng)陰道內(nèi)免疫力[13]。

本研究結(jié)果，觀察組治療總有效率達(dá)到94.1%，高于對(duì)照組；復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組；治療后，兩組陰道pH值都有所下降，而觀察組陰道pH值低于對(duì)照組。臨床治療效果滿意，符合預(yù)期。

綜上所述，在老年性陰道炎的治療中，單用甲硝唑或者乳酸菌膠囊局部給藥，都有療效。但后者從臨床效果和復(fù)發(fā)率看，均優(yōu)于前者。局部乳酸菌膠囊給藥，能有效恢復(fù)陰道菌群，重建陰道自凈功能。治病、防病、預(yù)防復(fù)發(fā)，效果顯著，值得推廣。