陶洪芬 黃玉姣 舒美娟

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)為臨床治療股骨頸骨折的常用手術(shù)手段，對患者受損的髖關(guān)節(jié)功能具有明顯改善效果[1-2]。但因髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的體位特殊及手術(shù)創(chuàng)傷性較大，因此選擇恰當?shù)穆樽矸绞绞潜Ｕ鲜中g(shù)安全性的重要環(huán)節(jié)。因?qū)嵤y關(guān)節(jié)手術(shù)多為高齡患者，往往受并發(fā)癥較多、韌帶鈣化、耐受性差等原因，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合全身麻醉成為麻醉醫(yī)生首選，但麻醉過程中的插管所導致的應激反應成為麻醉醫(yī)生所要面對的棘手問題[3]。Supreme喉罩有置入簡單、并發(fā)癥少、應激反應輕等優(yōu)勢，且具有與氣管插管相同的通氣效果，已被廣泛應用于臨床[4]?；诖?，本研究旨在探討羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩應用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫(yī)院2018年10月-2019年2月84例接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的臨床資料，納入標準：臨床資料完整。排除標準：（1）更換麻醉方式；（2）溝通障礙；（3）術(shù)前嚴重肝、腎等功能不全。將實施羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合氣管插管的43例患者納入對照組，將實施羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩的41例患者納入觀察組。對照組中男27例，女16例；年齡 63～77 歲，平均（69.71±5.67）歲；體質(zhì)量 51～83 kg，平均（66.41±8.71）kg。觀察組中男28例，女 13例；年齡 61～75歲，平均（68.43±5.72）歲；體質(zhì)量 53～82 kg，平均（66.50±8.69）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前除心血管系統(tǒng)藥物，均無其他用藥。

1.2.1 對照組 入室后進行藥物鎮(zhèn)定及心理護理，監(jiān)測其HR、心電圖、血壓等變化。患者取側(cè)臥位，取患者L2～3間隙為穿刺點，于30 s內(nèi)注射1%羅哌卡因（阿斯利康，進口藥品注冊證號 H20100103）1.5 ml+1.5 ml 0.9% 氯化鈉注射液，觀察麻醉平面；隨后進行全麻誘導；麻醉誘導：0.03 mg/kg咪達唑侖（HEXAL AG，進口藥品注冊證號H20160399）+2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）+0.2 mg/kg依托咪酯+0.15 mg/kg阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準字H20183357）；誘導后進行氣管插管，采用丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197）靜脈維持麻醉，依照具體情況間斷給藥維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準字H20063411）。手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈維持麻醉藥物2 μg/（kg·min），恒速靜脈鎮(zhèn)痛。出現(xiàn)拔管指征后將氣管拔除。手術(shù)結(jié)束拔管指征：意識清楚，恢復吞咽反射，呼吸空氣5 min監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）＞95%，潮氣量（VT）＞6 ml/kg。

1.2.2 觀察組 誘導前操作同對照組，誘導后插入喉罩，采用丙泊酚、瑞芬太尼進行維持麻醉，并依照患者具體情況間斷給藥維庫溴銨，手術(shù)結(jié)束前30 min給予靜脈維持麻醉藥物2 μg/（kg·min），恒速靜脈鎮(zhèn)痛。術(shù)后拔除喉罩指征同對照組。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）氧化應激反應：抽取患者靜脈血4 ml，應用比色法檢測兩組誘導前（T0）、喉罩（插管）置入即刻（T1）、喉罩（插管）拔出3 min后（T2）超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平；試劑盒由福建福緣生物科技有限公司提供。（2）記錄兩組拔管時間、蘇醒時間。（3）記錄兩組喉罩（插管）拔出時喉痙攣、咽痛、誤吸、嗆咳等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點氧化應激相關(guān)指標對比

T0時兩組SOD、MDA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，觀察組SOD均高于對照組，MDA均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比

觀察組拔管時間、蘇醒時間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組不良反應對比

觀察組發(fā)生喉痙攣2例，咽痛2例，不良反應發(fā)生率為9.76%（4/41），對照組發(fā)生喉痙攣3例，咽痛2例，誤吸4例，嗆咳3例，不良反應發(fā)生率為27.91%（12/43），兩組不良反應發(fā)生比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.262，P=0.039）。

表1 兩組不同時間點氧化應激相關(guān)指標對比 [noml/L，（±s）]

表1 兩組不同時間點氧化應激相關(guān)指標對比 [noml/L，（±s）]

組別 SOD MDA T0 T1 T2 T0 T1 T2觀察組（n=41） 179.23±9.65 178.43±10.10 160.24±12.58 6.69±2.52 8.13±1.62 8.19±2.33對照組（n=43） 179.19±10.03 172.56±12.17 150.49±14.62 6.67±2.49 9.58±2.26 10.30±3.12 t值 0.019 2.399 3.269 0.037 3.365 3.499 P值 0.985 0.019 0.002 0.971 0.001 0.001

表2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比 [min，（±s）]

表2 兩組拔管時間、蘇醒時間對比 [min，（±s）]

組別 拔管時間 蘇醒時間觀察組（n=41） 19.11±4.41 16.03±4.26對照組（n=43） 25.37±6.79 23.66±5.47 t值 4.985 7.109 P值 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為常見骨科手術(shù)，其特點包括：（1）術(shù)中出血量、創(chuàng)傷較大，且將股骨頭頸部截除、擴張股骨腔及調(diào)整髖臼時，血流速度較快，因此會提高血流動力學不穩(wěn)定性。（2）手術(shù)患者多為老年患者，合并癥偏多，且心血管疾病易引起術(shù)中麻醉時血流動力學發(fā)生不穩(wěn)定的情況，也是導致圍手術(shù)麻醉期發(fā)生不良反應及并發(fā)癥的主要原因。（3）老年患者針對出血耐受性較差，易引起失血性休克或低血壓[5-6]。（4）老年患者因其組織器官功能退化，麻醉后，麻醉平面下血管擴張，可能引起老年患者體內(nèi)循環(huán)血量不足，引起低血壓，降低術(shù)中血流應激能力[7]。因此，選擇恰當麻醉方式及通氣技術(shù)，是保障手術(shù)安全的關(guān)鍵。

羅哌卡因麻醉效能強，對心臟、神經(jīng)毒性較其他局麻藥低，有明顯運動及感覺阻滯分離的特點，是椎管內(nèi)麻醉理想選擇，麻醉及鎮(zhèn)痛效果均理想[8]。既往臨床多采取椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合氣管插管應用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，但氣管插管過程中會對氣管及喉頭產(chǎn)生機械性刺激，所產(chǎn)生的應激反應會促使應激激素增多，造成代謝增強、免疫力下降等，進一步加重機體應激反應程度，應用效果不佳。而喉罩操作簡單，插入及拔出時對生理影響較小，對心血管方面產(chǎn)生的應激反應較輕，因此能夠降低對患者氣道損傷，患者易耐受[9]。SOD能夠?qū)⒅|(zhì)過氧化物進一步轉(zhuǎn)變?yōu)槎趸渑c水，而氧化氫酶則能夠?qū)⒍趸滢D(zhuǎn)變?yōu)樗?，以此減輕氧自由基對機體帶來的損傷?？梢娡ㄟ^檢測SOD的水平變化可反應機體應激反應程度。本研究結(jié)果顯示，T0時兩組SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2時，觀察組SOD高于對照組，MDA低于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，能夠有效減輕應激反應，控制機體產(chǎn)生有害影響。分析其原因可能為Supreme喉罩作為通氣裝置，不直接對氣管、聲帶接觸，有效規(guī)避了氣管導管對咽喉的刺激，故對咽喉及氣管刺激較小，繼而使交感-腎上腺系統(tǒng)反射減弱，有利于保持體內(nèi)狀態(tài)平衡，可有效降低呼吸道刺激，降低患者應激反應[10]。同時，本研究還顯示，觀察組拔管時間、蘇醒時間均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩可縮短拔管時間及蘇醒時間，應用效果較好。究其原因在于，喉罩對機體應激反應更小有關(guān)，有助于患者生命體征保持平穩(wěn)，更有利于促進藥物吸收，使拔管時間、蘇醒時間縮短。最后，本研究還分析了兩組不良反應，結(jié)果顯示，觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，安全性較高。分析其原因可能與喉罩密封性較好，能夠?qū)⒑粑兰跋烙行Ц綦x，一定程度降低反流誤吸造成的潛在危險，且經(jīng)過特有食管引流，可有效規(guī)避誤吸的情況發(fā)生[11]。由此可見，Supreme喉罩較氣管插管更有利于患者術(shù)后恢復。

綜上所述，羅哌卡因椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合Supreme喉罩用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，能夠使患者術(shù)后蘇醒更快，可降低應激反應，且不良反應的發(fā)生風險較小，值得推廣。