李旭鋒 徐昕 毛勝池

血栓栓塞是一種常見急危重癥，主要是血栓或血栓一部分脫落引發(fā)栓塞所致，該病病情復(fù)雜，且不同患者血栓栓子來源、血栓大小、栓塞部位等存在差異，對機體造成的影響也不一致，但均有發(fā)病急、進展快、病死率高等特點，需加強早期救治[1]。目前認為，在血栓栓塞患者急救護理中，良好的院前急救護理發(fā)揮重要作用，利于初步判斷患者病情，進行安全轉(zhuǎn)運，減少發(fā)病到入院診治所需時間，以挽救患者生命，保證救治效果。但是，值得注意的是，相較于院內(nèi)搶救，院前急救較為緊急，且隨機性大，現(xiàn)場急救條件較差，還易受客觀資料缺乏等因素影響，對醫(yī)護人員綜合素質(zhì)要求更高。而且，目前國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一、固定的院前急救護理管理模式，主要是不同醫(yī)院根據(jù)自己醫(yī)院特點進行不同形式院前急救護理管理[2-3]。既往多實施常規(guī)院前急救護理管理，但也存在一定不足之處，如經(jīng)驗性較大、護理流程不完善等。而三維護理模式最初由美國系統(tǒng)工程專家霍爾提出，重視加強系統(tǒng)安全管理中三維結(jié)構(gòu)創(chuàng)建，即邏輯維、時間維、專業(yè)維[4]。近年來，三維護理模式在部分急危重癥患者院前急救中得到應(yīng)用，并具有一定價值，利于保證急救質(zhì)量。但臨床就血栓栓塞患者院前急救中三維護理模式應(yīng)用研究仍較少。本研究為探尋血栓栓塞患者有效院前急救護理方法，在64例血栓栓塞患者中實施基于三維護理模式的院前急救，分析其價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年2月筆者所在醫(yī)院128例血栓栓塞患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[5]《血栓栓塞性疾病》中血栓栓塞診斷標準，入院后經(jīng)CT、MRI等檢查確診；（2）行院前急救；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）未明確確診為血栓或確診為血栓后轉(zhuǎn)院；（2）實施院前急救前死亡；（3）患有嚴重精神疾病、精神系統(tǒng)疾病；（4）院前診療資料不全。其中將2018年1月-2019年1月收治的64例患者納入對照組，2019年2月-2020年2月收治的64患者納入研究組。對照組中，男34例，女30例；年齡38～72歲，平均（48.62±3.74）歲；疾病類型：腦梗死41例，肺栓塞23例。研究組中，男33例，女31例；年齡37～72歲，平均（48.59±3.68）歲；疾病類型：腦梗死42例，肺栓塞22例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)院前急救護理管理，主要根據(jù)相關(guān)規(guī)定及流程進行，接到患者急救電話后快速出診，急救車趕往現(xiàn)場途中經(jīng)電話了解患者實際情況，指導(dǎo)現(xiàn)場自救或他救；到達現(xiàn)場后快速創(chuàng)建靜脈通道，觀察生命體征、病情等，經(jīng)初步判斷確診血栓栓塞后聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)科室做好準備，并安排安全轉(zhuǎn)運，與院內(nèi)急診科妥善交接等。研究組則實施基于三維護理模式的院前急救，具體如下。

1.2.1 成立院前急救護理小組 成立院前急救護理小組，成員包括院前急救科室護士、醫(yī)生、司機等。護士長為組長，定期組織組員進行三維護理模式知識、流程等培訓，確?？墒炀氄莆栈谌S護理模式的院前急救實施方法，提升綜合素質(zhì)、能力。小組根據(jù)醫(yī)院科室實際情況及血栓栓塞患者院前急救護理特點等，立足三維護理模式，制定針對性護理措施。

1.2.2 邏輯維 強調(diào)經(jīng)由培養(yǎng)急救護士批判性思維能力，改善血栓栓塞患者院前急救護理邏輯思維。經(jīng)集中培訓、分散自學方法，對護士進行血栓栓塞患者急救護理知識及院前急救操作技能培訓，定期循環(huán)式考核，反復(fù)強化，直至達到全面回憶，形成慣性思維。設(shè)計血栓栓塞患者急救護理病歷，不僅利于護士較全面觀察病情，又能保證數(shù)據(jù)監(jiān)測準確性，確保其各項思維均建立在客觀可靠數(shù)據(jù)調(diào)查基礎(chǔ)上。定期開展小組會議，鼓勵護士主動提出、分析護理工作中存在的問題，組織組間討論，提升護士思考能力、創(chuàng)新思維能力，改善院前急救現(xiàn)場應(yīng)急處理能力。

1.2.3 時間維 重視加強血栓栓塞患者院前急救護理的時間管理，以改善救治工作效率。完善院前急救護理流程，主要分為快速抵達現(xiàn)場、電話預(yù)評估及現(xiàn)場評估、病情分類、現(xiàn)場救護、安全轉(zhuǎn)運、院內(nèi)交接，并循環(huán)進行應(yīng)急演練，準確掌握各環(huán)節(jié)耗時，不斷優(yōu)化，減少不必要耗時。比如要求司機熟練掌握各街道路段，以便在了解患者地址后快速選擇距離最近、不易堵車的道路；預(yù)先做好各項急救準備，并確保物品放置合理，取用方便；嚴格規(guī)定各項護理操作完成時間，防止出現(xiàn)無效動作或猶豫不決動作，造成時間浪費；考核出車護士取用車內(nèi)擺放物品時間，要求5 s內(nèi)完成。

1.2.4 專業(yè)維 加強醫(yī)護人員血栓栓塞院前急救護理專業(yè)知識管理，改善整體救治水平。指導(dǎo)醫(yī)護人員學習人文醫(yī)學、心理學、倫理學、法學等知識，鼓勵其參加各種學術(shù)交流會、講座，并在科室內(nèi)創(chuàng)建急救護理知識共享機制，實現(xiàn)知識共享、創(chuàng)新。定期評估院前急救護理工作，記錄其中一些好的工作方式，供大家學習、消化、運用，以便在院前急救中不斷更新、完善工作能力。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組院前急救時間，包括撥打急救電話到現(xiàn)場急救時間、現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治時間。（2）比較兩組搶救成功率。成功標準為經(jīng)院前急救處理后病情穩(wěn)定，安全轉(zhuǎn)運，可進行后續(xù)院內(nèi)救治；反之為失敗。（3）采用自制問卷調(diào)查兩組家屬對院前急救護理滿意度，包括快速反應(yīng)能力、急救知識、救治技能、醫(yī)護配合、應(yīng)急處理5項，各項分值范圍均為0～20分，總分100分，得分越高則護理滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計學處理

以SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院前急救時間比較

研究組撥打急救電話到現(xiàn)場急救時間、現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組院前急救時間比較 [min，（±s）]

表1 兩組院前急救時間比較 [min，（±s）]

現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治時間組別 撥打急救電話到現(xiàn)場急救時間研究組（n=6 4） 1 5.1 2±7.6 2 3 2.1 2±9.2 2對照組（n=6 4） 2 0.0 3±8.9 6 4 0.6 6±9.6 5 t值 3.3 4 0 5.1 1 9 P值 0.0 0 1 0.0 0 0

2.2 兩組搶救成功率比較

研究組搶救成功率為96.88%，高于對照組的85.94%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組搶救成功率比較 例（%）

2.3 兩組家屬護理滿意度比較

研究組家屬各項護理滿意度評分及總滿意度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組家屬護理滿意度評分比較 [分，（±s）]

表3 兩組家屬護理滿意度評分比較 [分，（±s）]

組別 快速反應(yīng)能力 急救知識 救治技能 醫(yī)護配合 應(yīng)急處理 總滿意度研究組（n=64） 19.24±0.52 19.11±0.66 19.44±0.44 19.12±0.34 19.28±0.43 95.21±4.03對照組（n=64） 18.95±0.65 18.66±0.96 18.18±0.57 18.85±0.65 18.91±0.85 92.84±4.15 t值 2.787 3.090 2.889 2.945 3.107 3.278 P值 0.003 0.001 0.002 0.002 0.001 0.001

3 討論

院前急救為急危重癥患者救治過程中一個重要環(huán)節(jié)，主要是患者撥打急救電話至急救中心后，院前科接到指令救護車醫(yī)務(wù)人員快速抵達現(xiàn)場，并有序開展相關(guān)必要診療措施，并將患者順利送至醫(yī)院急診室進行進一步院內(nèi)救治的過程[6-7]。相較于院內(nèi)急救，院前急救難度較大，具有急救環(huán)境差、隨機性強、流動性大、救治條件受限及患者病種多樣、復(fù)雜等特點，對急救醫(yī)護人員專業(yè)素質(zhì)及能力要求較高[8-9]。而院前急救處理得當，可為患者贏得更多救治機會，為急診醫(yī)師開展各項救治工作爭取有利時間，以切實降低患者致殘率、致死率[10-11]。特別是對血栓栓塞患者來說，此類患者發(fā)病急，病情復(fù)雜、兇險，病死率高，需加強早期急救，且其救治工作中院前急救也發(fā)揮重要作用[12-13]。故需加強血栓栓塞患者院前急救護理管理，以切實改善院前急救護理質(zhì)量，保障患者救治有效性、安全性。既往臨床多實施常規(guī)院前急救護理管理，但也存在護理措施經(jīng)驗性較大、院前急救護理流程不完善、耗時長等缺點，臨床應(yīng)用有一定局限性。三維護理模式為現(xiàn)代管理學中一種新型管理模式，重視經(jīng)由建立邏輯維、時間維、專業(yè)維，切實保障管理質(zhì)量[14]。近年來，三維護理模式在急危重癥患者院前急救中逐漸得到廣泛應(yīng)用，但國內(nèi)外臨床專門就血栓栓塞患者院前急救中三維護理模式應(yīng)用研究仍較少。

本研究在研究組患者中實施基于三維護理模式的院前急救護理，重視根據(jù)三維護理模式，創(chuàng)建邏輯維、時間維及專業(yè)維。其中，邏輯維重視加強急救護理人員批判性思維能力，以改善其思考、創(chuàng)新思維能力，促使其在血栓血栓患者院前急救中，可在第一時間進行主動思考，包括患者可能存在的護理問題、需執(zhí)行的護理方案、護理方案執(zhí)行準備等，且利于在現(xiàn)場根據(jù)患者實際情況經(jīng)反思、推理，對現(xiàn)場救治護理措施及轉(zhuǎn)運策略進行安排、調(diào)整，分清主次，積極解決重要護理問題。而時間維在院前急救護理中的應(yīng)用，能加強患者搶救護理時間管理，促使急救護士準確了解什么時間需要做什么，同一個時間之內(nèi)可以同時處理什么，下一個時間要什么等等，并分清主次，最大限度在有限時間內(nèi)為患者提供更多服務(wù)，以縮短院前急救耗時。專業(yè)維還重視加強急救醫(yī)護人員血栓栓塞急救護理專業(yè)知識培訓，實現(xiàn)科內(nèi)專業(yè)知識共享、創(chuàng)新，拓寬學習范圍，切實改善醫(yī)護人員綜合素質(zhì)及專業(yè)能力。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基于三維護理模式的院前急救護理在血栓栓塞患者中的實施，具有以下幾個方面價值：（1）基于三維護理模式的院前急救護理可縮短血栓栓塞患者院前急救時間。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組撥打急救電話到現(xiàn)場急救時間、現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治時間明顯較短，這說明血栓栓塞患者中實施基于三維護理模式的院前急救護理能有效控制院前急救耗時。原因在于基于三維護理模式的院前急救護理重視自建立邏輯維、時間維及專業(yè)維，提升救治醫(yī)護人員批判性思維能力，改善其思考、創(chuàng)新思維能力，并不斷學習、掌握院前急救知識及技能，可切實改善其整體業(yè)務(wù)素質(zhì)及能力，以有效應(yīng)對、處理院前急救中出現(xiàn)的問題，確保院前急救工作快速、有條不紊進行；還重視完善院前急救護理流程，利于最大限度控制院前急救各環(huán)節(jié)耗時，有效縮短院前急救時間。（2）基于三維護理模式的院前急救護理可提升血栓栓塞患者搶救成功率。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，研究組搶救成功率為96.88%，高于對照組的85.94%，與龍曉秋等[15]結(jié)果相符，這說明血栓栓塞患者中實施基于三維護理模式的院前急救可切實改善搶救成功率。原因在于基于三維護理模式的院前急救可提升急救醫(yī)護人員對疾病的思考、預(yù)見及評估能力，以便在最短時間內(nèi)，快速找到影響患者生命健康的問題，并積極處理，縮短院前急救各環(huán)節(jié)所需時間，切實提升搶救成功率。（3）基于三維護理模式的院前急救護理還利于改善血栓栓塞患者家屬護理滿意度。本研究中，研究組家屬護理滿意度評分及總滿意度評分均高于對照組，這也說明血栓栓塞患者中實施基于三維護理模式的院前急救護理能切實改善家屬護理滿意度。原因在于：基于三維護理模式的院前急救護理重視加強急救醫(yī)護人員批判性思維能力及急救知識、技能培訓，可提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)、反應(yīng)能力，改善醫(yī)護配合度，以有條不紊、熟練的操作提升患者、家屬安全感，利于改善家屬護理滿意度。

綜上所述，血栓栓塞患者中實施基于三維護理模式的院前急救可獲得理想效果，能縮短撥打急救電話到現(xiàn)場急救時間、現(xiàn)場急救到院內(nèi)救治時間，提升搶救成功率，改善家屬護理滿意度，值得進行深入研究。