張志恩 陳淑招 唐淋鋒 鄭霞 潘廷明 黃文

近年來膝關(guān)節(jié)損傷病變時(shí)常發(fā)生，對(duì)患者的生活與健康均形成較大的危害，良好的治療是緩解損傷的關(guān)鍵[1]；在目前醫(yī)療水平發(fā)展的情況下，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成為治療膝關(guān)節(jié)損傷的常規(guī)模式，能夠獲得良好的治療效果[2]。然而為提高患者的康復(fù)效果，并減少術(shù)后并發(fā)癥，則需要在術(shù)中予以良好的護(hù)理照顧[3]。隨著技術(shù)條件的不斷改進(jìn)與觀念的不斷更新，快速康復(fù)理念模式逐漸成為常用模式[4]。本文將探討關(guān)于術(shù)中醫(yī)護(hù)麻合作應(yīng)用快速康復(fù)理念對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年5月-2019年8月筆者所在醫(yī)院收治的69例行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未能夠配合完成治療與護(hù)理過程；（2）存在其他臟器病變癥狀；（3）凝血功能障礙。采用數(shù)字隨機(jī)方式將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組34例，男22例，女12例，年齡41～65歲，平均（53.1±4.8）歲，其中9例患者為半月板損傷，17例患者為膝關(guān)節(jié)退行性改變，8例患者為前交叉韌帶斷裂；試驗(yàn)組35例，男25例，女10例，年齡42～65歲，平均（53.5±5.2）歲，其中10例患者為半月板損傷，18例患者為膝關(guān)節(jié)退行性改變，7例患者為前交叉韌帶斷裂。本文研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)同意，并取得所有患者及家屬同意簽字。兩組患者性別、年齡、損傷類型及程度、手術(shù)時(shí)間等線性資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前健康教育；術(shù)中配合及術(shù)后訪視；麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛：腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)后應(yīng)用PCEA鎮(zhèn)痛。試驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)中干預(yù)方法對(duì)比見表1。

表1 兩組術(shù)中干預(yù)方法對(duì)比

表1 （續(xù)）

試驗(yàn)組采用快速康復(fù)理念護(hù)理模式：（1）手術(shù)前宣教。手術(shù)護(hù)理人員、麻醉醫(yī)生術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行訪視，主要介紹術(shù)中醫(yī)護(hù)麻一體化方法，讓患者了解快速康復(fù)護(hù)理方案在手術(shù)過程中的具體實(shí)施，讓患者清楚自己術(shù)中需要配合的內(nèi)容及其作用；同時(shí)介紹手術(shù)室環(huán)境，對(duì)患者提出的相應(yīng)問題給予解釋，消除患者內(nèi)心的顧慮，使患者的不良情緒得以緩解；術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的指導(dǎo)：結(jié)合患者不同情況訂制個(gè)體化訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)及踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓形成。（2）術(shù)中護(hù)理。手術(shù)前護(hù)理人員需要確保手術(shù)室保持溫度24 ℃～26 ℃與濕度45%～55%；術(shù)中應(yīng)用充氣式保溫毯加溫、輸注藥物與沖洗液前需要進(jìn)行加溫至37 ℃；在遵醫(yī)囑的情況下使用生理鹽水對(duì)膝關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，確保獲得清晰的手術(shù)視野，并將沖洗液進(jìn)行全部有效的回收，避免存在關(guān)節(jié)積液；患肢不采用加壓止血帶，健肢體穿戴彈力襪，術(shù)中補(bǔ)液量在 1 000～1 500 ml。（3）麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛。麻醉方式彩超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯加喉罩全麻；若術(shù)后患者存在不同程度的疼痛，則使用多模式止痛方法：心理干預(yù)法如音樂轉(zhuǎn)移；物理鎮(zhèn)痛法：在膝關(guān)節(jié)使用冰袋冷敷，或可使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎；藥物鎮(zhèn)痛法：使用強(qiáng)阿片類藥物、鎮(zhèn)痛泵等藥物方式緩解患者的疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組患者術(shù)前及術(shù)后6、12、24 h的膝疼痛NRS評(píng)分變化情況，依據(jù)疼痛數(shù)字評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，不對(duì)睡眠造成影響；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛，對(duì)睡眠造成影響；10分表示劇烈疼痛。（2）兩組患者的術(shù)中體溫：使用電子體溫計(jì)測(cè)量?jī)山M患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各時(shí)段體溫。（3）兩組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留、關(guān)節(jié)腔積液、深靜脈血栓的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，膝疼痛NRS評(píng)分、術(shù)中體溫等為計(jì)量資料，以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥情況等為計(jì)數(shù)資料，以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前至術(shù)后24 h膝疼痛NRS評(píng)分變化比較

除術(shù)前外，試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的膝疼痛NRS評(píng)分明顯降低，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝疼痛NRS評(píng)分變化比較 [分，（±s）]

表2 兩組患者手術(shù)前后膝疼痛NRS評(píng)分變化比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后1 2 h 術(shù)后2 4 h對(duì)照組（n=3 4） 6.5 8±1.8 5 6.0 9±1.4 3 5.4 6±1.2 8 3.0 9±0.9 7試驗(yàn)組（n=3 5） 6.6 2±1.8 3 5.1 3±1.1 2 3.2 9±0.9 5 1.0 7±0.2 4 t值 0.0 9 0 3.1 1 0 8.0 1 3 1 1.9 5 2 P值 0.9 2 8 0.0 0 3 0.0 0 0 0.0 0 0

2.2 兩組患者各時(shí)段體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

試驗(yàn)組的術(shù)前體溫與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后體溫高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

試驗(yàn)組的尿潴留、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者各時(shí)段體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 [℃，（±s）]

表3 兩組患者各時(shí)段體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 [℃，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后對(duì)照組（n=34） 36.67±0.25 35.93±0.34 35.45±0.52試驗(yàn)組（n=35） 36.71±0.20 36.51±0.34 36.43±0.32 t值 0.735 7.084 9.458 P值 0.465 0.000 0.000

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

3.1 術(shù)中醫(yī)護(hù)麻合作快速康復(fù)措施能夠明顯降低膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者術(shù)后疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生

為有效解除膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中產(chǎn)生的疼痛，需要對(duì)其予以良好的麻醉。以往臨床中由于缺少醫(yī)學(xué)技術(shù)條件，僅能夠使用常規(guī)的椎管內(nèi)麻醉，會(huì)產(chǎn)生尿潴留、頭痛等并發(fā)癥[5]，并且在術(shù)后僅對(duì)患者予以常規(guī)的護(hù)理模式[6]。然而通過臨床觀察顯示，未能夠使患者獲得良好的效果[7]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、疼痛程度均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與汪珊[8]關(guān)于快速康復(fù)護(hù)理在半月板損傷行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的應(yīng)用結(jié)果一致。并非單一學(xué)科施行快速康復(fù)理念，而是需要多學(xué)科和整合優(yōu)化多模式的有效組合，以達(dá)到良好的護(hù)理干預(yù)效果[9]。在目前的臨床護(hù)理中，術(shù)中醫(yī)護(hù)麻合作采取快速康復(fù)理念的干預(yù)方法。術(shù)中醫(yī)生、護(hù)士與麻醉醫(yī)生進(jìn)行良好的配合（包括手術(shù)技巧、術(shù)中護(hù)理措施、麻醉方式、術(shù)后疼痛處理方法等），能夠有效干預(yù)患者術(shù)中生命體征的變化，避免其發(fā)生不良情況。潘昭勛等[10]指出由于沖洗液充盈，手術(shù)局部明顯腫脹，沖洗液可由通道滲入筋膜間隙引起肢體腫脹。試驗(yàn)組患肢不使用氣壓止血帶，健肢著彈力襪，能使組織間隙中的液體快速?gòu)浬p少肢體腫脹及術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而試驗(yàn)組在彩超引導(dǎo)下腰叢加股神經(jīng)阻滯麻醉的方案，能有效降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，術(shù)中不常規(guī)留置導(dǎo)尿，能讓術(shù)后患者更早下床活動(dòng)與康復(fù)訓(xùn)練，在促進(jìn)靜脈血回流的基礎(chǔ)上也降低了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理是利用物理鎮(zhèn)痛、藥物鎮(zhèn)痛等多重手段，全面轉(zhuǎn)移患者注意力，提升患者疼痛忍耐能力，緩解患者疼痛[11]。試驗(yàn)組采取術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方法，患者術(shù)后6、12、24 h的NRS的評(píng)分降低較快，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 術(shù)中醫(yī)護(hù)麻合作快速康復(fù)理念干預(yù)方法能夠積極控制術(shù)中低體溫的發(fā)生

當(dāng)對(duì)患者采取麻醉后，其各項(xiàng)生命指標(biāo)均將受到不良影響，其中較為嚴(yán)重的則是體溫的降低，體溫降低同時(shí)還將對(duì)其他手術(shù)指標(biāo)造成不良影響，因此需要加強(qiáng)對(duì)患者體溫的觀察。本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后低體溫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。采用術(shù)中醫(yī)護(hù)麻合作方式后，能夠有效地加強(qiáng)對(duì)體溫的觀察，一旦出現(xiàn)低體溫，便會(huì)采取有效的措施進(jìn)行處理，從而能夠有效地恢復(fù)患者的正常體溫，確保手術(shù)的順利進(jìn)行[12]。在實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)， 常產(chǎn)生的并發(fā)癥之一就是寒戰(zhàn)反應(yīng)[13]。合理正確的低體溫預(yù)防措施，對(duì)患者減少并發(fā)癥，及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有一定的效果，加快患者機(jī)體恢復(fù)[14]。試驗(yàn)組在彩超引導(dǎo)下腰叢加股神經(jīng)阻滯麻醉的方案，能夠減少患者寒戰(zhàn)的發(fā)生。手術(shù)室術(shù)中采用充氣式加溫毯、靜脈輸注液體及關(guān)節(jié)沖洗液預(yù)加溫等措施提高了患者的舒適度。本次研究中，試驗(yàn)組術(shù)中、術(shù)后低體溫的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

通過醫(yī)護(hù)麻合作應(yīng)用快速康復(fù)理念予以護(hù)理干預(yù)，能夠穩(wěn)定維持患者術(shù)中的體溫，減輕患者術(shù)后疼痛，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，值得在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)配合護(hù)理中推廣應(yīng)用。