張秀玲 王欠 洪建旭

靜脈輸液技術(shù)是護(hù)士重要的基礎(chǔ)操作技能也是臨床最常用的給藥途徑。隨著醫(yī)療水平和護(hù)理質(zhì)量的不斷提高，人們對(duì)健康的保健意識(shí)也逐漸增強(qiáng)，不但要求一針見(jiàn)血，還要求舒適、無(wú)痛、簡(jiǎn)捷、精準(zhǔn)地完成輸液操作。日常工作中常因穿刺失敗、輸液貼松脫、輸液滲漏、拔針時(shí)疼痛、皮下淤血等因素造成患者不適，從而對(duì)輸液恐懼對(duì)護(hù)理服務(wù)不滿。近年來(lái)許多學(xué)者分別在穿刺、固定、拔針按壓等方面做了較為詳細(xì)的觀察與研究[1-3]，但對(duì)靜脈輸液操作流程整體方面的研究相對(duì)缺乏，因此尋求一種安全、有效、簡(jiǎn)捷、舒適的輸液流程是非常必要的。本研究通過(guò)改變患者穿刺握拳手勢(shì)，增大進(jìn)針角度及鋼針長(zhǎng)度，在一步固定法的基礎(chǔ)上采用倒U型兩端高舉平臺(tái)固定，非交換舉手按壓等一系列步驟的改良后臨床效果滿意，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在科室2018年2-5月輸液時(shí)間均大于2 d的成人門診輸液患者200例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①輸液肢體肌力正常；②未合并有嚴(yán)重精神障礙和認(rèn)知功能障礙，小學(xué)文化程度以上、具有基本讀寫(xiě)及理解能力；③年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任意一項(xiàng)）：靜脈短小或曲張，上肢肌無(wú)力，未簽署知情同意書(shū)患者。按時(shí)間表法，周一、周三、周五采用對(duì)照組方法，周二、周四、周六采用試驗(yàn)組方法，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。兩組患者性別、年齡、職業(yè)等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。患者能接受在輸液過(guò)程中對(duì)可能發(fā)生不適現(xiàn)象理解，并配合處理。

1.2 方法

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）收錄的關(guān)于靜脈輸液治療的相關(guān)文獻(xiàn)，了解目前關(guān)于此方面的現(xiàn)狀、信息及發(fā)展動(dòng)態(tài)。采用康德萊公司生產(chǎn)的一次性使用輸液器帶針及輸液貼三條裝產(chǎn)品，規(guī)格：5.5中紫?；颊咴谕惠斠簻?zhǔn)備室，統(tǒng)一采取坐姿，采用手背靜脈網(wǎng)，由同一名護(hù)士完成穿刺、固定及拔針。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)輸液流程進(jìn)行操作?；颊卟捎梦杖謩?shì)，常規(guī)消毒后，15°～30°進(jìn)針角度穿刺，進(jìn)針長(zhǎng)度為針總長(zhǎng)度的1/2～2/3，左手按壓針柄，右手持輸液貼固定，第一條輸液貼固定針柄，第二條帶止血棉輸液貼固定針梗及穿刺處，第三條輸液貼固定遠(yuǎn)端硅膠細(xì)管。輸液結(jié)束后，撤去第三條及第一條輸液貼并將輸液貼分別粘在輸液器上，反折鋼針近端軟管，拔針后護(hù)士先按壓，再交代患者自行按壓3～5 min。

1.2.2 試驗(yàn)組 采用改良的輸液流程進(jìn)行操作。患者采用屈腕關(guān)節(jié)，五指并攏自然向下內(nèi)收手勢(shì)，常規(guī)消毒后，護(hù)士左手大拇指在穿刺血管對(duì)應(yīng)的掌指關(guān)節(jié)凹陷處輕拉皮膚，40°～60°角度進(jìn)針，見(jiàn)回血后降低角度快速前行，進(jìn)針長(zhǎng)度為鋼針總長(zhǎng)的2/3或3/4左手固定針柄[4]；采用一步固定兩邊高舉平臺(tái)法，右手從易撕紙?zhí)帉⑷龡l輸液貼一并撕下橫行固定，第一條帶止血棉的輸液貼對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)[5]，剩余兩條固定針梗、針柄及針柄下端細(xì)管，先輕按壓中間，再將細(xì)管呈倒U型擺放[6]，并在第一及第二條輸液貼外側(cè)兩端2 cm處將細(xì)管呈高舉平臺(tái)法包裹固定在皮膚上并按壓使之與皮膚緊密相貼，此時(shí)輸液器細(xì)管自然向下；拔針時(shí)，先將一端的第一條、第二條輸液貼及輸液細(xì)管輕輕一起揭起至露出針柄后，左手固定針柄，就可以將兩條膠布揭掉并自然固定在輸液器細(xì)管上，右手反折輸液器細(xì)管拔針。拔針時(shí)采用非交換舉式按壓法：囑患者輸液肢體手掌放于對(duì)側(cè)手掌根部，并將對(duì)側(cè)手的中指和無(wú)名指并攏將兩指腹輕放于穿刺點(diǎn)止血棉上，待針拔出，囑患者稍用力按壓，以指腹微微變白為度[7]，并順勢(shì)將手舉起靠近胸前按壓2～3 min。

表1 兩組患者基本情況比較

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比計(jì)較兩組患者一次性穿刺成功率、固定時(shí)間、拔針時(shí)間、重新固定次數(shù)、皮膚壓紅情況和皮下淤血例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈穿刺情況比較

本研究中對(duì)照組一次性穿刺成功率為88%，試驗(yàn)組為97%，試驗(yàn)組成功率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組靜脈穿刺情況比較 例（%）

2.2 兩組固定情況比較

本研究中對(duì)照組固定時(shí)間、拔針時(shí)間、重新固定、皮膚壓紅均優(yōu)于試驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組皮膚情況比較

試驗(yàn)組患者針眼出血、皮下淤血發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

3 討論

3.1 改良輸液穿刺技術(shù)效果

改良后穿刺成功率為97%，明顯高于對(duì)照組的88%，分析主要原因?yàn)椋海?）選血管時(shí)采用自然屈腕關(guān)節(jié)，五指并攏自然向下內(nèi)收的方法使患者在不用外力干預(yù)下，手背部皮膚自然將血管固定不易滑動(dòng)且血管清晰突顯于手背皮膚平面上靜脈充盈度好，縮短了護(hù)士選擇血管的時(shí)間，緩解了護(hù)士的焦慮情緒。曹英[1]在提高輸液穿刺成功率患者準(zhǔn)備中提出根據(jù)靜脈情況指導(dǎo)患者正確握拳，手背向下自然放松增加靜脈充盈度，縮短了扎止血帶時(shí)間。（2）在血管對(duì)應(yīng)的掌指關(guān)節(jié)凹陷處輕拉皮膚，使血管再次牢牢地被固定在皮下，同時(shí)有效干預(yù)了左手對(duì)右手進(jìn)針角度的影響，擴(kuò)大了穿刺部位的暴露視野，同時(shí)解決了護(hù)士因穿刺多人后造成手部肌肉及關(guān)節(jié)不適。（3）通過(guò)增大進(jìn)針角度，縮短了鋼針刺入皮下進(jìn)入血管的時(shí)間。以上因素均能提高穿刺成功率。

表3 固定情況比較

表4 兩組皮膚情況比較 例（%）

傳統(tǒng)常規(guī)握拳方法，在臨床實(shí)際操作中患者在穿刺前準(zhǔn)備階段拳頭往往越握越緊，血管受骨關(guān)節(jié)、皮膚、肌肉的擠壓常常下陷，血管塌癟，充盈度差，造成穿刺失敗。多數(shù)患者需要指導(dǎo)松拳，重新握拳，增加了穿刺前操作時(shí)間。操作者用左手拇指在手背上繃緊皮膚，容易影響右手進(jìn)針角度及穿刺處皮膚的暴露視野，導(dǎo)致穿刺成功率低。張曄[8]認(rèn)為采用不同手勢(shì)輸液時(shí)患者的疼痛反應(yīng)，穿刺成功率差別顯著，固患者采用舒適輕松的手勢(shì)是穿刺成功率關(guān)鍵的一步。

文獻(xiàn)[9]認(rèn)為采用握拳的手勢(shì)進(jìn)行穿刺進(jìn)針?lè)椒ú煌祝斠横橆^在血管內(nèi)的長(zhǎng)度不足等都易造成穿刺失敗。有學(xué)者通過(guò)對(duì)多種進(jìn)針角度比較研究，得知40°～60°進(jìn)針患者穿刺成功率高，患者疼痛反應(yīng)輕。增大進(jìn)針角度，針尖與皮膚的接觸面積小，作用壓強(qiáng)大，進(jìn)針?biāo)俣瓤欤s短針尖在皮下靜脈潛行的時(shí)間，可以保持靜脈的清晰度，從而提高穿刺成功率降低疼痛感[10-11]。進(jìn)入血管的針頭長(zhǎng)度為總長(zhǎng)的2/3～3/4時(shí)針身與血管基本平行，外露的針梗和針柄基本與皮膚貼近，固定后不會(huì)因杠桿作用，導(dǎo)致針尖貼近血管壁造成輸液不暢及疼痛，增加鋼針潛入血管的長(zhǎng)度，其周圍組織對(duì)鋼針也起到一定的固定作用，穿刺肢體可適度的肌肉運(yùn)動(dòng)或肢體活動(dòng)也不會(huì)影響輸液的順利進(jìn)行[13]。改善了傳統(tǒng)方法中脫針及跑針風(fēng)險(xiǎn)及輸液肢體保持不動(dòng)的傳統(tǒng)觀念，增加了患者的舒適度及滿意度。

通過(guò)改變握拳方法，可縮短輸液準(zhǔn)備階段選擇血管的時(shí)間、靜脈充盈時(shí)間，扎血帶時(shí)間，改善護(hù)士協(xié)助患者握拳多次后造成的手部肌肉酸脹感。增加進(jìn)針角度，增加針梗潛入血管的長(zhǎng)度，可以明顯降低患者的疼痛感及輸液跑針、脫針風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省了護(hù)士調(diào)整針尖斜面的時(shí)間，降低了護(hù)士工作量。提高了穿刺成功率，明顯縮短了輸液準(zhǔn)備階段及穿刺進(jìn)針階段操作時(shí)間。

3.2 改良輸液固定技術(shù)效果

固定輸液貼松脫與患者活動(dòng)輸液瓶及輸液器的晃動(dòng)，皮膚汗液刺激有關(guān)。采用一步固定兩邊高舉平臺(tái)，倒置U型固定法，簡(jiǎn)化了工作流程，增加了多個(gè)固定點(diǎn)，擴(kuò)大了固定的長(zhǎng)度及寬度，輸液細(xì)管呈倒U型擺放輸液細(xì)管自然向下與傳統(tǒng)細(xì)管朝上比較，可以有效解決輸液細(xì)管對(duì)輸液貼向外的拉力和細(xì)管扭曲打折[14]。當(dāng)有外力牽拉或衣服磨蹭頭皮針細(xì)管時(shí)，力被分解緩沖，輸液貼松動(dòng)和頭皮針滑脫的機(jī)會(huì)就大大減少。由表2得知，試驗(yàn)組重新固定3例，少于對(duì)照組15例，證明此方法有效。

本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者固定平均時(shí)間為（8.40±0.32）s，拔針時(shí)間平均為（4.23±0.30）s，皮膚出現(xiàn)壓紅的發(fā)生率為3%，均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組主要優(yōu)勢(shì)在于采用一步固定法，外觀整潔，包裹平整，有效預(yù)防了穿刺處污染及鋼針近端細(xì)管折角。通過(guò)采用輸液貼兩端高舉平臺(tái)固定法有效預(yù)防了輸液裝置對(duì)皮膚造成的壓紅及不適感[15]。同時(shí)輸液貼易于撕脫，改善了輸液貼移除時(shí)牽拉皮膚造成的疼痛感，同時(shí)縮短了拔針時(shí)間，提高了患者的舒適度及滿意度。

新的固定方法（一步固定，兩邊高舉平臺(tái)法），明顯縮短了固定時(shí)間，拔針時(shí)間，使輸液操作整體時(shí)間縮短。改善了輸液材質(zhì)對(duì)皮膚造成的壓紅及重新固定的次數(shù)，減輕了護(hù)士工作量，提高了患者及護(hù)士的舒適度、滿意度。

3.3 改良拔針按壓技術(shù)針眼出血/淤血效果

試驗(yàn)組采用非交換式舉手按壓法，由于患者輸液手掌放于另一只手掌根部上此時(shí)輸液肢體已抬高，降低了靜脈血管的充盈壓，利用患者自己中指、無(wú)名指按壓，按壓面積大，力度適中。避免了因換手按壓，造成穿刺點(diǎn)部位偏移及突然中斷按壓造成的出血及瘀青，拔針后自然將輸液手舉起抬高靠近胸前，利用對(duì)側(cè)肢體手掌及兩指腹的雙重?cái)D壓和手部抬高上舉的方法，加快血管收縮和靜脈回流，從而達(dá)到良好的止血效果。由表3得知，皮下淤血、出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。皮下淤血發(fā)生率低，使患者對(duì)輸液從心理上，感覺(jué)體驗(yàn)上舒適度增加。韓丹青等[16]認(rèn)為聯(lián)合按壓法可進(jìn)一步減少相關(guān)的不良反應(yīng)，有效提高護(hù)理效率和質(zhì)量。在按壓時(shí)間方面，劉玲認(rèn)為按壓時(shí)間越長(zhǎng)相關(guān)并發(fā)癥越少[17-19]，但也有學(xué)者認(rèn)為拔針后針眼出血及皮下出血和正常人的凝血時(shí)間關(guān)系不大。多篇文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，針眼出血、皮下出血的發(fā)生率與按壓手勢(shì)和按壓時(shí)間有直接關(guān)系，本研究按壓方法也證明此觀點(diǎn)。患者采用非交換式舉手自我按壓法，降低了拔針過(guò)程中對(duì)護(hù)士造成感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，縮短了護(hù)士參與拔針、按壓的時(shí)間。

隨著時(shí)代的進(jìn)步，科技的發(fā)展，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)需求的提高，作為重要又基礎(chǔ)的靜脈輸液技術(shù)進(jìn)行革新是必要的。需在輸液工具的選擇、穿刺、固定、拔針、按壓方法及患者舒適度等方面整體進(jìn)行改進(jìn)和探究。通過(guò)對(duì)靜脈輸液操作流程中各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行改良，在提高患者穿刺成功率的基礎(chǔ)上，使整個(gè)操作流程精細(xì)化，簡(jiǎn)化、省時(shí)[19-21]。以最短的時(shí)間，以最優(yōu)化的操作流程完成靜脈輸液，促進(jìn)患者輸液體驗(yàn)感中的舒適度及滿意度，從而推動(dòng)了護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。但此改良靜脈輸液操作流程中采用的屈腕關(guān)節(jié)，五指并攏自然向下內(nèi)收方法及舉手式自我按壓法對(duì)于肌力低下，上肢活動(dòng)不便，或溝通障礙的高齡老年患者不適用，對(duì)此特殊患者還需廣大同仁繼續(xù)研究探索。