羅惠煌 童遠(yuǎn)和 王永斌

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，隨著外科手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，以及放射治療技術(shù)的發(fā)展，早期乳腺癌保乳術(shù)后加術(shù)后放射治療被證實(shí)療效并不遜色于乳腺癌根治術(shù)[1]，因左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后放療，靶區(qū)包廓左乳、左側(cè)胸壁、鎖骨上下區(qū)、腋窩等，心臟、雙肺等鄰近器官將受不同程度的照射，故而精準(zhǔn)擺位、精確放療是術(shù)后放療照射時(shí)應(yīng)基本要求。錐形束CT（CBCT）是一種X線發(fā)生器以較低射線量圍繞投照體做環(huán)形數(shù)字式投照的計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，設(shè)備體積小、與直線加速器完美整合，具有較高的空間分辨率，可以在線校準(zhǔn)擺位誤差[2]。容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療（VMAT）是乳腺癌放療先進(jìn)照射技術(shù)，有效提高了靶區(qū)適形性、均勻性，有研究證明，其劑量率高可有效縮短治療時(shí)間，從而減少患者由于治療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的分次內(nèi)擺位誤差，有效地提高工作效率[3]。故而本文進(jìn)一步研究早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者在CBCT引導(dǎo)下行VMRT放療因擺位誤差而導(dǎo)致靶區(qū)劑量學(xué)變化和危及器官受量的變化。現(xiàn)具體闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月于筆者所在醫(yī)院接受CBCT引導(dǎo)下VMAT治療的62例早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者作為研究對(duì)象，術(shù)后病理均為早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌或小葉癌。納入標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌保留乳房手術(shù)后患者；保乳術(shù)后擬行全乳及瘤床推量容積放射治療；卡氏（KPS）評(píng)分≥80分，無(wú)心肺功能障礙患者無(wú)慢性心肺疾病，通氣功能基本正常；上臂上舉外展自如，能夠充分暴露患側(cè)乳腺。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肺、肝器質(zhì)性疾??；放療過(guò)程中放棄；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。年齡33～61歲，中位年齡45歲。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者自愿接受KV-CBCT圖像引導(dǎo)放療，并簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）計(jì)劃設(shè)計(jì)?；颊哐雠P位，雙側(cè)上肢外展上舉以充分暴露患側(cè)乳腺，真空墊固定，定好等中心點(diǎn)，使用激光燈準(zhǔn)直照射前正中線、腋中線進(jìn)行3個(gè)“十”字標(biāo)記，分別于標(biāo)記處放置小鉛點(diǎn)。囑患者自由呼吸，利用GE大孔徑寶石CT進(jìn)行掃描，平均掃描層厚5 mm，層距5 mm。掃描結(jié)束后，將圖像傳至醫(yī)科達(dá)Oncentra治療計(jì)劃系統(tǒng)。由主管醫(yī)生勾畫全乳靶區(qū)（CTV），CTV邊緣外擴(kuò)5 mm定義為計(jì)劃靶區(qū)（PTV）、瘤床靶區(qū)（GTV）及危及器官（OAR）。計(jì)劃采用VMAT放療，射野角度為 140°～320°，弧長(zhǎng) 180°，處方劑量為 PTV 50 Gy/25f、計(jì)劃術(shù)腔大體腫瘤外擴(kuò)體積（PGTVtb）10 Gy/5 f，要求95%靶區(qū)體積達(dá)到處方劑量。（2）圖像獲取與誤差修正。本院使用醫(yī)科達(dá)直線加速器的CBCT影像系統(tǒng)進(jìn)行掃描，首次掃描，線上校正，并做好3個(gè)“十”字標(biāo)記，中心打激光點(diǎn)，以后每次掃描時(shí)在“十”標(biāo)記點(diǎn)上貼好小鉛點(diǎn)，每個(gè)入組患者均掃描5次CBCT，為治療首次和1次/周擺位完成采用KV-CBCT掃描。在X-VI工作站中采集的CBCT三維圖像與計(jì)劃圖像進(jìn)行手動(dòng)或自動(dòng)灰度配準(zhǔn)，獲取患者實(shí)際靶區(qū)中心位置與治療計(jì)劃靶區(qū)中心位置在左右（X）、頭腳（Y）、腹背（Z）方向的三維偏差數(shù)據(jù)，每位患者VMAT放療中均行5次CBCT引導(dǎo)并在線記錄并自動(dòng)校正擺位誤差，每個(gè)入組患者獲取5套CBCT三維圖像，共有310套掃描圖像及數(shù)據(jù)。（3）模擬計(jì)算照射劑量。在Oncentra治療計(jì)劃系統(tǒng)中以計(jì)劃CT圖像作為參考圖像，將CBCT圖像分別與對(duì)應(yīng)的模擬定位CT融合，把CBCT圖像上的三個(gè)同中心激光點(diǎn)上貼的三粒標(biāo)記金屬鉛珠與模擬定位CT圖像上金屬鉛珠重疊配準(zhǔn)對(duì)應(yīng)起來(lái)，才完成位置標(biāo)記點(diǎn)配準(zhǔn)，映射CT圖像上做新的治療計(jì)劃，把已經(jīng)勾畫好靶區(qū)和危及器官CBCT重建圖像上的感興趣區(qū)（ROI）圖像全部映射到模擬定位CT上，定位CT產(chǎn)生了新的靶區(qū)和危及器官圖像，將原來(lái)模擬定位CT標(biāo)準(zhǔn)治療計(jì)劃、設(shè)計(jì)方案復(fù)制移植到新的靶區(qū)和危及器官圖像中，保證等中心位置、射野弧度、處方劑量、權(quán)重等計(jì)劃參數(shù)保持一致，每例患者產(chǎn)生5組新治療計(jì)劃。用本院開(kāi)發(fā)的軟件Hotscripts腳本在Oncentra治療計(jì)劃系統(tǒng)中直接導(dǎo)出模擬計(jì)劃研究相關(guān)的所有需要的參數(shù)，經(jīng)過(guò)數(shù)學(xué)累積平均處理，將初始標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃與存在擺位誤差照射的相關(guān)參數(shù)對(duì)比分析。

1.3 觀察指標(biāo)

使用瓦里安專用的分析軟件，分別得到在左右方向（X）、腹背方向（Y）、頭腳方向（Z）方位上的擺位誤差，觀察乳腺癌放射治療中擺位誤差對(duì)危及器官與靶區(qū)劑量影響情況。本研究選擇的腫瘤靶區(qū)參數(shù)包括：計(jì)劃靶區(qū)（PTV）平均劑量（Dmean），2%、5%、95%和98%的計(jì)劃靶區(qū)受照射劑量D2%、D5%、D95%和D98%（D2%、D5%、D95%和D98%分別為PTV 2%、5%、95%和98%體積的最小劑量）等。危及器官（OAR）參數(shù)包括雙肺V20、V30、V40，心臟 V20、V30，其中 V20、V30、V40分別代表危及器官受照劑量超過(guò)20、30和40 Gy的體積百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)借助SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 首次擺位誤差

本研究中62例早期乳腺癌保乳術(shù)后患者共獲取62套首次擺位CBCT掃描圖像，結(jié)果顯示在左右方向（X）、腹背方向（Y）、頭腳方向（Z）首次擺位誤差分別為（3.42±0.88）、（3.81±1.68）、（2.83±0.91）mm，見(jiàn)表 1。

表1 各個(gè)方向擺位誤差絕對(duì)值 mm

2.2 患者不同時(shí)間擺位誤差比較

糾正后患者首次擺位誤差值低于糾正前擺位誤差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；治療時(shí)患者擺位誤差值低于糾正后擺位誤差值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 62例患者糾正前后首次擺位誤差比較 [mm，（±s）]

表2 62例患者糾正前后首次擺位誤差比較 [mm，（±s）]

時(shí)間 X（左右） Y（腹背） Z（頭腳）糾正前 3.42±0.88 3.81±1.68 2.83±0.91糾正后 1.72±0.63 1.83±0.96 1.33±0.57 t值 17.730 11.811 15.961 P值 0.000 0.000 0.000

表3 62例患者糾正后擺位誤差與治療時(shí)擺位誤差比較[mm，（±s）]

表3 62例患者糾正后擺位誤差與治療時(shí)擺位誤差比較[mm，（±s）]

時(shí)間 X（左右） Y（腹背） Z（頭腳）糾正后 1.61±0.62 1.72±0.89 1.31±0.54治療時(shí) 1.03±0.11 0.94±0.36 0.78±0.44 t值 5.045 4.450 4.168 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位PTV劑量比較

誤差擺位 PTV D2%、D5%、D95%、D98%、Dmean均低于標(biāo)準(zhǔn)擺位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位OAR劑量比較

誤差擺位雙肺V20、V30、V40及心臟V20、V30均高于標(biāo)準(zhǔn)擺位，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表4 62例患者標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位PTV劑量比較 [Gy，（±s）]

表4 62例患者標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位PTV劑量比較 [Gy，（±s）]

治療計(jì)劃 D2% D5% D95% D98% Dmean標(biāo)準(zhǔn)擺位 57.30±1.16 54.22±1.38 64.48±1.03 67.13±1.55 58.37±1.86誤差擺位 54.89±1.23 52.91±2.11 62.31±0.76 63.57±1.43 56.42±2.13 t值 11.224 4.091 13.348 13.292 5.430 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 62例患者標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位OAR劑量比較 [%，（±s）]

表5 62例患者標(biāo)準(zhǔn)擺位與誤差擺位OAR劑量比較 [%，（±s）]

治療計(jì)劃 肺V20 肺V30 肺V40 心臟V20 心臟V30標(biāo)準(zhǔn)擺位 16.47±1.32 11.24±2.16 6.49±1.28 7.23±1.15 2.65±0.74誤差擺位 19.65±1.65 13.75±2.58 7.28±1.31 9.36±1.06 3.21±0.56 t值 11.850 5.874 3.049 10.724 4.752 P值 0.000 0.000 0.003 0.000 0.000

3 討論

在早期左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后放療的研究中，受多種因素的影響，如身材肥胖、乳房豐滿體積大、體位固定的舒適性，自我控制能力、胸廓呼吸、技師的單次操作責(zé)任心、設(shè)備性能等因素，擺位時(shí)不可避免會(huì)出現(xiàn)體位偏差，很難保證患者擺位時(shí)體位的重復(fù)性、一致性，李棟慶等[4]研究乳腺癌保乳術(shù)后VMAT經(jīng)CBCT監(jiān)測(cè)擺位誤差，發(fā)現(xiàn)Y軸（腹背方向）擺位誤差數(shù)值最大，腹背方向主要存在身體不自主運(yùn)動(dòng)、乳房自由移動(dòng)空間較大、平臥左右不對(duì)稱，從而導(dǎo)致腹背方向誤差較大。本研究結(jié)果顯示，誤差擺位PTV D2%、D5%、D95%、D98%、Dmean均低于標(biāo)準(zhǔn)擺位，誤差擺位雙肺V20、V30、V40及心臟V20、V30均高于標(biāo)準(zhǔn)擺位。孫海濤等[5]研究顯示VMAT雖有更好的靶區(qū)適形度、靶區(qū)劑量更加均勻，但出現(xiàn)擺位的誤差可能導(dǎo)致靶區(qū)漏照或增加危及器官的劑量受照體積。相關(guān)研究報(bào)道了乳腺癌放療由于各種因素的擺位誤差導(dǎo)致需要臨床靶區(qū)PTV錯(cuò)位未能接受足量的照射靶區(qū)劑量不足，進(jìn)而危及器官受照區(qū)域體積增加，引起心、肺等危及器官輻射劑量增加，靶區(qū)劑量不足會(huì)造成局部控制率下降、復(fù)發(fā)率升高，而危及器官受過(guò)多的照射會(huì)導(dǎo)致心、肺器官等遠(yuǎn)期并發(fā)癥增加，影響患者的生活質(zhì)量[6]；王娜[7]研究表明在左側(cè)乳腺癌保乳術(shù)后患者進(jìn)行術(shù)后放療中，標(biāo)準(zhǔn)治療計(jì)劃與實(shí)際治療中靶區(qū)PTV劑量并不一致，而是低于計(jì)劃需要給予的劑量，同時(shí)雙肺V20、V30及心臟V20、V30均高于計(jì)劃劑量。治療中采用CBCT采用錐形束CT線上掃描，CBCT具較高的空間分辨力，能夠快速度得到靶區(qū)及危急器官解剖結(jié)構(gòu)三維圖像[8-9]，可以及時(shí)校正擺位誤差、形變誤差，故而在CBCT引導(dǎo)下行VMAT放療，可一定程度上減少其擺位誤差，提高放療精度，降低危及器官的受照劑量，這與李喜紅[10]研究結(jié)論具有一致性。

綜上，采用KV-CBCT圖像引導(dǎo)，并進(jìn)行在線校正擺位誤差，可在一定程度上減少擺位誤差，進(jìn)而可使靶區(qū)受到的實(shí)際照射更加準(zhǔn)確，減少了毗鄰正常組織器官的受照量，讓靶區(qū)適形性提高，使靶區(qū)內(nèi)部劑量分布更加均勻。