王文朱 李艾英 黃輝

膿毒癥屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征，由病毒、細(xì)菌或真菌感染所致，具有病情急、進(jìn)展迅速、變化快、病情危重兇險(xiǎn)等特點(diǎn)，是重癥醫(yī)學(xué)科患者死亡的重要因素之一[1]。早期膿毒癥患者炎癥反應(yīng)過度激烈，會(huì)誘發(fā)多器官功能衰竭和嚴(yán)重的組織損傷，隨著病情發(fā)展可代償性增強(qiáng)抗炎反應(yīng)，到機(jī)體正常免疫平衡，喪失正常抵御感染能力，繼發(fā)更嚴(yán)重的感染，具有較高的病死率[2-3]。膿毒癥感染病灶多樣、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，若能早期準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后，指導(dǎo)臨床選擇針對性的治療措施干預(yù)，對于改善患者預(yù)后，降低病死率至關(guān)重要。血清肝素結(jié)合蛋白（heparin-binding protein，HBP）屬于抗菌蛋白，能夠增強(qiáng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，促使血管屏障功能失調(diào)，誘發(fā)器官功能紊亂，與膿毒癥發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，同時(shí)在保護(hù)宿主免受病原體感染、修復(fù)無菌損傷、介導(dǎo)炎癥反應(yīng)等方面具有重要價(jià)值[4]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）是反映機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)和免疫狀態(tài)的標(biāo)志物，因具有易于檢測、成功效益、易于重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于各種惡性腫瘤、呼吸、心血管等疾病研究。本研究分析血清HBP聯(lián)合NLR對膿毒癥患者預(yù)后的評估價(jià)值，為臨床診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年2月筆者所在醫(yī)院收治的82例膿毒癥患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合文獻(xiàn)[5]《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南》中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒓谞钕偌膊?；病毒性感染；免疫相關(guān)疾??；嚴(yán)重肝腎疾?。蝗虢M前3個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素或化療治療；入院前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦梗死；合并惡性腫瘤。按照28 d預(yù)后結(jié)果將其分為存活組（63例）和死亡組（19例）。存活組中男35例，女28例；年齡26～88歲，平均（63.18±4.51）歲。死亡組中男12例，女7例；年齡24～88歲，平均（63.24±4.37）歲。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

入院后，采集所有受檢者5 ml空腹外周靜脈血，放置在抗凝血管，4 000 r/min離心10 min，獲取上清液，使用免疫熒光干式定量法測定血清HBP。使用XN-1000血細(xì)胞分析儀（日本希森美康公司）檢測中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，計(jì)算NLR。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組HBP、NLR。（2）分析HBP、NLR單一與聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估各指標(biāo)預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值，計(jì)算曲線下面積（AUC），AUC越接近于1，診斷準(zhǔn)確性越高，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HBP、NLR值比較

死亡組HBP、NLR值均高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組HBP、NLR值比較 （±s）

組別 HBP（ng/ml） NLR存活組（n=63） 16.45±4.19 14.32±1.95死亡組（n=19） 25.86±5.84 19.98±2.16 t值 7.794 10.817 P值 0.000 0.000

2.2 HBP、NLR單一和聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

HBP、NLR聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.932，HBP預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.874，NLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.842。HBP、NLR聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的特異度及敏感度均高于HBP檢測及NLR檢測，見表2、圖1。

表2 HBP、NLR單一和聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值分析

3 討論

膿毒癥在眾多常見疾病中始終保持高病死率、高發(fā)病率、臨床診斷與治療難度較高等特點(diǎn)，病情兇猛，危害性極大。APACHE-Ⅱ評分是以往臨床評估膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度的最權(quán)威、最可靠的危重病例評分系統(tǒng)，具有良好的辨別力、校驗(yàn)力和精確度高、科學(xué)且客觀的優(yōu)勢，實(shí)用價(jià)值較高，但計(jì)算相對復(fù)雜、時(shí)間與人力消耗較多，應(yīng)用受到一定的局限[6]。膿毒癥發(fā)生、進(jìn)展中，炎癥反應(yīng)貫穿始終，大部分生物標(biāo)記物參與炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制的不同環(huán)節(jié)，其可判斷膿毒癥的發(fā)生、危險(xiǎn)分層、評估療效及預(yù)后，且在預(yù)測器官功能障礙的進(jìn)展等方面均有一定價(jià)值。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要特點(diǎn)為失控性炎癥反應(yīng)，涉及凝血功能異常、系統(tǒng)功能改變中的炎癥與抗炎反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫功能調(diào)節(jié)等等多種復(fù)雜的影響因素。膿毒癥的生理、病理過程中，纖溶和凝血反應(yīng)的抑制和激活、抗炎、促炎反應(yīng)的相互作用等形成一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，彼此相互影響，不斷加劇、擴(kuò)大機(jī)體全身炎癥反應(yīng)，逐漸加重病變程度[7-8]。

圖1 HBP、NLR單一和聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線

NLR是評價(jià)炎性反應(yīng)的新指標(biāo)，能反映機(jī)體淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞水平的平衡狀態(tài)，準(zhǔn)確反映全身性炎癥狀態(tài)[9]。HBP與中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶有45%的同源性，具有趨化特性和殺菌功能，能夠激活、趨化單核/巨噬細(xì)胞，使機(jī)體炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，同時(shí)與肝素具有良好的親和力，能夠參與免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞生長繁殖、脂類代謝、纖溶和凝血等不同的生理過程，還與細(xì)菌感染密切相關(guān)，可為早期診斷膿毒癥和預(yù)后判斷提供幫助[10-11]。本研究中，死亡組HBP、NLR值均高于存活組，提示HBP、NLR是預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)。膿毒癥發(fā)病時(shí)，會(huì)造成機(jī)體淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)生變化，淋巴細(xì)胞數(shù)量減少可造成機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，難以對特異性免疫反應(yīng)實(shí)施有效調(diào)控，抵抗病原體感染，而中性粒細(xì)胞過度激活，會(huì)破壞器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞，促使多器官功能失調(diào)，誘發(fā)多器官功能障礙綜合征并促進(jìn)感染進(jìn)展，甚至死亡。HBP是作用于內(nèi)皮細(xì)胞的重要上游信號(hào)，能夠促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞活化，參與了毛細(xì)血管滲漏、細(xì)胞功能障礙的病理過程，還能夠提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，促使細(xì)胞骨架重新排列和激活大量激動(dòng)蛋白，還能將中性粒細(xì)胞所致的內(nèi)皮細(xì)胞高滲透性增強(qiáng)，促使大分子物質(zhì)穿過內(nèi)皮間隙；能激活單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，促使血液滲漏至組織間隙，誘發(fā)炎性細(xì)胞趨化和更嚴(yán)重的血管滲漏，加重機(jī)體微循環(huán)障礙、組織損傷，加重病情。另外，因HBP自身具有較強(qiáng)的正電荷，能夠接觸內(nèi)皮細(xì)胞，快速激活內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)鈣離子，促進(jìn)細(xì)胞旁通路滲漏和單層內(nèi)皮細(xì)胞間隙形成，在膿毒癥患者的血液循環(huán)量下降、血管內(nèi)皮障礙損壞等病理生理過程中發(fā)揮重要作用[12]。本研究中，HBP、NLR聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線下面積（AUC）為0.932，HBP預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.874，NLR預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC為0.842。HBP、NLR聯(lián)合檢測預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的特異度與敏感度均高于HBP檢測及NLR檢測，提示聯(lián)合診斷能夠提高預(yù)測特異度和敏感度，提高診斷價(jià)值。HBP、NLR采集、檢測簡單，創(chuàng)傷小、價(jià)格低廉，具有良好的可行性和臨床操作性，能夠在基層醫(yī)院開展。

綜上所述，HBP、NLR是預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)，聯(lián)合診斷能夠提高預(yù)測的特異度和敏感度，提高病死率預(yù)測準(zhǔn)確性，可作為臨床評價(jià)膿毒癥患者的預(yù)后的常用指標(biāo)。