陳燕豪 梁春妍 林國慶 岑卓英 譚志漢 武云龍

重型顱腦損傷（sTBI）是臨床中常見的一種危急重癥，具有較高的致殘致死率。臨床中常采用改良大骨瓣減壓術(shù)常規(guī)減壓治療，但術(shù)后患者容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，影響了患者預(yù)后[1]。因此需要采用有效的措施降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善預(yù)后。改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療方案可緩慢釋放血性腦脊液及血液，有效避免患者從高到低急劇變化[2]。本研究中旨在探討改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療sTBI的價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2019年10月90例本院收治的sTBI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查顱內(nèi)伴有不同程度顱高壓；（3）符合接受減壓手術(shù)治療的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、心等臟器功能障礙或生命體征不穩(wěn)定不能承受手術(shù)；（2）合并血液系統(tǒng)、凝血功能障礙；（3）手術(shù)前期已接受常規(guī)加壓治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，各45例。對照組男25例，女20例；年齡23～72歲，平均（46.48±4.79）歲；受傷原因：撞擊傷18例，墜落傷20例，打擊傷7例。研究組男22例，女23例；年齡21～74歲，平均（48.61±5.35）歲；受傷原因：撞擊傷17例，墜落傷21例，打擊傷7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組予以改良大骨瓣減壓術(shù)常規(guī)減壓治療，將骨瓣去除后，使用咬骨鉗咬除蝶骨嵴，再放射狀或“T”形將硬腦膜一次性剪開，徹底清除挫傷腦組織和顱內(nèi)血腫，在充分止血后，用人工硬腦膜進(jìn)行硬腦膜減張縫合。

研究組予以改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療，將骨瓣常規(guī)去除后，使用咬骨鉗咬除蝶骨嵴并行幾個2 cm小切口于硬腦膜上，以逐步釋放硬膜下血腫和/或血性腦脊液，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，再逐步切開硬腦膜，徹底清除壞死腦組織和顱內(nèi)血腫，絲線懸吊硬腦膜，如果顱內(nèi)壓控制不理想，則進(jìn)一步將額葉非功能區(qū)或顳葉的腦組織切除，待顱內(nèi)壓控制滿意后縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組神經(jīng)功能、顱內(nèi)壓水平、術(shù)后并發(fā)癥情況及術(shù)后6個月預(yù)后情況。

采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）評定兩組術(shù)前，術(shù)后1、7 d，術(shù)后1個月時神經(jīng)功能，滿分15分，分值越高神經(jīng)功能恢復(fù)效果越好[4]。

采用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d顱內(nèi)壓水平[5]。

采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分評定兩組術(shù)后6個月時預(yù)后情況，分為死亡（1分）、植物生存（2分）、重度殘疾（3分）、中度殘疾（4分）、恢復(fù)良好（5分）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后GCS評分比較

術(shù)后1、7 d及術(shù)后1個月，研究組GCS評分均高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較

術(shù)后 1、3、5 d，研究組顱內(nèi)壓均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組手術(shù)前后GCS評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組手術(shù)前后GCS評分比較 [分，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)后1個月研究組（n=45） 4.26±0.21 5.84±0.21 7.78±0.55 12.31±2.87對照組（n=45） 4.25±0.56 4.49±0.13 5.81±0.36 9.13±1.74 t值 0.112 36.667 20.104 6.356 P值 0.455 0.000 0.000 0.000

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 [mm Hg，（±s）]

表2 兩組手術(shù)前后顱內(nèi)壓比較 [mm Hg，（±s）]

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d研究組（n=4 5） 2 7.3 1±2.6 1 2 2.1 3±2.6 9 1 7.5 1±1.5 9 1 4.3 1±1.5 9對照組（n=4 5） 2 7.1 6±2.8 7 2 6.2 1±3.2 6 2 4.1 3±2.5 1 2 1.4 6±2.8 7 t值 0.2 5 9 6.4 7 6 1 4.9 4 6 1 4.6 1 9 P值 0.3 9 8 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（15.56%）低于對照組（35.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 兩組預(yù)后情況比較

術(shù)后6個月，研究組預(yù)后情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

表4 兩組預(yù)后情況比較 例（%）

3 討論

sTBI患者顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致出現(xiàn)缺氧缺血情況，隨著時間的增加，腦水腫程度日趨嚴(yán)重，病情急劇惡化。因此臨床中需給予患者有效的措施降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。

改良大骨瓣減壓術(shù)常規(guī)減壓方式能快速清除血腫及挫傷腦組織，降低顱內(nèi)壓。但此方式會使顱內(nèi)壓急劇變化，從而引起腦組織缺血再灌注，可能誘發(fā)一系列并發(fā)癥，容易引發(fā)患者死亡。而改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓方式通過階梯式減壓方式，逐步降低顱內(nèi)壓，改善預(yù)后。本研究中，將改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓方式用于sTBI患者中以探尋其臨床應(yīng)用效果。

GCS評分是臨床常用評價神經(jīng)功能的指標(biāo)，其分值與神經(jīng)功能呈正比[7]。本研究中研究組術(shù)后顱內(nèi)壓、GCS評分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療可有效降低顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能。分析原因是：（1）通過在硬腦膜上行多處切口來釋放血腫和血性腦脊液，從而遂步降低顱內(nèi)壓，且開始時間要早于常規(guī)減壓；（2）再通過逐漸切開硬腦膜，從而有利于實(shí)現(xiàn)緩慢釋放顱內(nèi)壓力；（3）通過逐步減壓可有效避免顱內(nèi)壓急劇變化，從而令自身血管調(diào)節(jié)功能可慢慢適應(yīng)血管外壓力的變化，逐步恢復(fù)自身調(diào)節(jié)功能，減少了因受壓、牽拉、痙攣等造成的血管損傷；（4）在顱內(nèi)壓下降后清除較大的壞死組織血腫，可有效避免出現(xiàn)難以控制的腦腫脹，有利于術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（15.56%）低于對照組（35.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果可見，改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因是通過多處行切口的方式逐漸釋放血腫和血性液，加上顱內(nèi)壓檢測儀檢測顱內(nèi)壓情況，可令患者顱內(nèi)壓呈現(xiàn)可視化的效果，具有可控性和快速減壓的優(yōu)勢[9]。從而有效避免血管調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，減少血管運(yùn)動中樞受損，更好的保護(hù)腦組織血管[10]，有效降低手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

GOS評分是臨床中常見的評價sTBI預(yù)后的指標(biāo)，GOS評分越高表明患者預(yù)后越好[11]。本研究中研究組術(shù)后6個月預(yù)后情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療更有利于預(yù)后改善。分析原因可能是與漸進(jìn)減壓治療可更好的降低顱內(nèi)壓及并發(fā)癥有密切關(guān)系，這些為患者預(yù)后改善奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12]。

綜上所述，改良大骨瓣減壓術(shù)中漸進(jìn)減壓治療sTBI可顯著改善患者神經(jīng)功能，降低顱內(nèi)壓，且并發(fā)癥發(fā)生率低，患者具有良好的預(yù)后。