林奇益 林智軍 李玉茂

老年股骨頸骨折的主要治療方式為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)對其具有重要意義[1]。臨床上多采用后外側(cè)入路（PLA），其操作方便，但會破壞外旋肌群及后關(guān)節(jié)囊，易造成術(shù)后假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。前外側(cè)入路（DAA）是從自然解剖間隙進入，使髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織避免受到損傷[3]，應(yīng)用于老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）中，或許可促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。為此，本研究旨在探討不同入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折的短期臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年1月-2018年6月收治的108例老年股骨頸骨折需行THA的患者。納入標準：符合《老年股骨頸骨折治療研究進展》中的診斷標準，且無手術(shù)禁忌證；為初次行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分≤3分。排除標準：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及伸直功能受限；伴有嚴重基礎(chǔ)性疾??；伴有類風濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或嚴重髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等；脫落病例。按隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各54例。對照組男28例，女26例，年齡61～78歲，平均（70.31±5.52）歲；患側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)31例。觀察組男25例，女29例，年齡63～77歲，平均（68.02±3.32）歲；患側(cè)：左側(cè)22例，右側(cè)32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

所有假體均由施樂輝公司提供，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師操作，均采取全麻。術(shù)后常規(guī)使用抗凝藥，于術(shù)后2 h開放引流，術(shù)后24～48 h將引流管拔除，術(shù)后第1天即開始練習股四頭肌收縮，引流管拔除后行抬腿練習，1周內(nèi)使用步行輔助器下床行走，至少4周。

對照組行PLA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷?cè)臥位，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，在髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做一長10～12 cm切口，使坐骨神經(jīng)暴露并進行保護，將臀大肌進行鈍性分離，暴露大轉(zhuǎn)子滑囊，切斷部分外旋肌和梨狀肌肌腱，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)顯露并切開后方關(guān)節(jié)囊，脫位髖關(guān)節(jié)，將兩把拉鉤置于股骨頸上、下方。在股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm、45°角處行股骨頸截骨，取出股骨頭，將拉鉤分別置于髖臼前方、上方、橫韌帶后緣，清理髖臼盂唇，顯露髖臼骨性邊緣，使用小號髖臼銼磨銼至髖臼窩平，再以前傾15°、外展37°的角度磨銼至骨面滲血，安裝髖臼杯，于臼杯左側(cè)12、1點，右側(cè)11、12點方向依次鉆孔，使用螺釘進行固定，安裝內(nèi)襯。暴露股骨頸截骨面，開髓后以前傾15°角度，使用小至大號髓腔銼擴髓至合適，打入股骨假體柄，使用股骨試模頭將髖關(guān)節(jié)復(fù)位，待下肢長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定滿意后，選擇股骨頭假體進行再復(fù)位，再次檢查下肢長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。鹽水行切口沖洗，放置0.5 g氨甲環(huán)酸（瑞陽制藥有限公司；批號：國藥準字H20040695；規(guī)格：0.5 g）并于關(guān)節(jié)腔留置1條引流管，清點器械準確無誤后行逐層縫合、包扎。

觀察組行DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷⊙雠P位，于髂前上棘外側(cè)3 cm與下方3 cm交界處，朝腓骨小頭方向，沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣縱向切一長約8 cm的切口，使深筋膜暴露，鈍性分離股直肌與臀中肌間隙，結(jié)扎旋股外側(cè)動脈深支。暴露髖關(guān)節(jié)囊，采用“倒T”的方式將關(guān)節(jié)囊切開，使股骨頸暴露，放置拉鉤在其外上方、內(nèi)下方，放置90°彎拉鉤于髖臼內(nèi)上方，使股骨頭充分暴露，在股骨頸粗隆上部與股骨頭垂直呈90°，與股骨長軸長呈45°，與股骨距離1～1.5 cm處將股骨頸截斷，取出股骨頭，在手術(shù)視野的右側(cè)3、5、8點，左側(cè)3、7、9點方向放置拉鉤，暴露髖臼，清除髖臼周圍多余組織后用小號髖臼銼磨平髖臼窩，使用同心圓方法打磨髖臼，以前傾15°、外展37°的角度，使用由小至大的髖臼銼，磨銼髖臼至骨面滲血，安裝髖臼杯，使髖臼外展角為37°，前傾角為15°，于臼杯左側(cè)12、1點，右側(cè)11、12點方向依次鉆孔，使用螺釘固定，安裝高交聯(lián)的聚乙烯髖臼內(nèi)襯，調(diào)整患肢為外旋內(nèi)收，抬起股骨近端，使用T 型拉鉤向上提位，松解關(guān)節(jié)囊外上及后外、梨狀肌窩處關(guān)節(jié)囊，將后外側(cè)關(guān)節(jié)囊切除并保護短外旋肌群。采用開口器開口股骨頸殘端，開髓后以前傾15°的角度，使用小至大號髓腔銼擴髓，安裝股骨假體，使用股骨試模頭復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長度及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，脫位并取出試模頭，安裝股骨頭假體后再次復(fù)位。放置0.5 g氨甲環(huán)酸（瑞陽制藥有限公司；批號：國藥準字H20040695；規(guī)格：0.5 g）逐層縫合、包扎。兩組均于術(shù)后3、6、12個月進行隨訪。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組手術(shù)指標、術(shù)后6個月髖臼外展角和前傾角、術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)指標包括切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。髖臼外展角和前傾角：于術(shù)后6個月拍攝X線片，在X線片上進行測量。外展角30°～50°，前傾角5°～25°為正常。髖關(guān)節(jié)功能：兩組患者均于術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月使用髖關(guān)節(jié)評分量表（Harris）進行評估，總分100分，分值越高，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。術(shù)后并發(fā)癥：假體脫位、關(guān)節(jié)僵硬、下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

術(shù)后，觀察組切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)指標比較 （±s）

術(shù)后住院時間（d）組別 切口長度（c m）術(shù)中出血量（m l）觀察組（n=5 4） 7.3 2±1.6 6 2 6 3.4 8±1 6.3 3 4.0 2±0.4 4對照組（n=5 4） 1 4.2 5±1.2 3 4 1 1.2 1±2 1.0 5 5.0 5±0.6 6 t值 2 4.6 4 9 4 0.7 4 8 9.5 4 2 P值 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5

2.2 兩組術(shù)后6個月髖臼外展角和前傾角比較

術(shù)后6個月，觀察組髖臼外展角為（41.33±1.85）°，高于對照組的（38.17±1.21）°，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.50，P＜0.05）；觀察組前傾角為（18.66±2.78）°，高于對照組的（16.53±1.94）°，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.617，P＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月Harris評分比較

術(shù)前兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術(shù)后3、6、12個月，兩組Harris評分均高于術(shù)前，且觀察組Harris評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月Harris評分比較 [分，（±s）]

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月Harris評分比較 [分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12個月觀察組（n=54） 61.73±8.65 84.25±9.84*91.54±4.36*95.34±2.15*對照組（n=54） 62.82±7.33 79.92±8.73*85.67±7.46*89.44±3.53*t值 0.706 2.419 4.992 5.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組發(fā)生假體脫位1例，關(guān)節(jié)僵硬1例，總發(fā)生率為3.70%（2/54）；對照組發(fā)生假體脫位3例，關(guān)節(jié)僵硬3例，下肢靜脈血栓2例，總發(fā)生率為14.81%（8/54）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.967，P＜0.05）。

3 討論

股骨頸骨折為老年患者的常見骨折類型，發(fā)病率有不斷上升的趨勢，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能起到良好的治療效果。其手術(shù)入路分為前外側(cè)和后外側(cè)，后外側(cè)入路暴露簡單、方便、適用范圍廣，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其需切斷髖關(guān)節(jié)鄰近肌群才可使髖關(guān)節(jié)充分暴露，對髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響較大，導(dǎo)致術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位事件發(fā)生率較高。因此，手術(shù)入路的選擇成為臨床上的研究重點。

前外側(cè)入路屬真正意義上的肌間隙入路方式，THA實施過程中更加注重肌腱止點的保留，從股直肌與闊筋膜張肌的間隙進入，暴露內(nèi)側(cè)股直肌及外側(cè)闊筋膜張肌后再進行上下分離，不需將患者髖關(guān)節(jié)鄰近肌群切斷，保持髖關(guān)節(jié)解剖的完整性，使外展肌的損傷降到最低，使軟組織的損傷減少。

本研究中，觀察組切口長度短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，能夠縮短切口長度、減少術(shù)中出血量和縮短術(shù)后住院時間。其可能原因為：DAA術(shù)中自肌肉與肌肉間的縫隙逐漸進入，從而縮短切口長度，并結(jié)扎了旋股動脈側(cè)束，使術(shù)中出血量減少，且不需切斷患者髖關(guān)節(jié)鄰近肌群，最大范圍的保留關(guān)節(jié)囊、減少肌肉受損程度，術(shù)后切口腫脹輕，術(shù)后恢復(fù)時間短，從而縮短住院時間。

髖臼外展角及前傾角能夠反映假體植入的準確性。本研究中，術(shù)后6個月，觀察組髖臼外展角及前傾角均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，準確性更高?？赡茉驗镈AA在術(shù)中對于髖臼和股骨上端暴露的更好，視野更好，提高假體安放的精確度，且仰臥位下骨盆穩(wěn)定，利于前傾角的定位，對于外展角的定位能夠根據(jù)軀干中線進行，使定位更為直觀，從而提高假體植入準確性[5]。

Harris常用來評價髖關(guān)節(jié)功能，分數(shù)越高，表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。本研究中，術(shù)后3、6、12個月，觀察組Harris評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，能夠提高其髖關(guān)節(jié)功能。其可能原因為：DAA從股直肌與闊筋膜張肌的間隙入路，無需離斷肌肉，能夠很好地保留后方肌群結(jié)構(gòu)的完整性，同時修補前方關(guān)節(jié)囊，避免破壞髖關(guān)節(jié)后側(cè)的穩(wěn)定性，利于維持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其髖關(guān)節(jié)功能[6]。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.70%，低于對照組的14.81%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。其可能原因為：DAA使術(shù)者所看到的髖臼呈水平狀態(tài)，對髖臼及其周圍的結(jié)構(gòu)顯露得更加清晰，軟組織干擾最小，提高假體安放精確度和恒定性[7-9]。術(shù)中不切開后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌，術(shù)后關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，從而降低脫位的發(fā)生率，并且以神經(jīng)肌肉界面入路，減少了入路造成的損傷，利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，促使患者早期下床活動，從而降低了關(guān)節(jié)僵硬和下肢深靜脈血栓的發(fā)生率[10-12]。

綜上所述，DAA人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者中能夠縮短切口長度，減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時間，提高假體植入準確性及髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。