梅濱寧 王 妥 王金委 俞碧君 陳 平 陳盈婷

自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）是一種罕見的胰腺炎，臨床主要表現(xiàn)為伴有或不伴有胰腺腫塊的梗阻性黃疸，組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、組織纖維化形成，對(duì)類固醇激素反應(yīng)敏感[1]。目前主要分為1 型和2 型兩種亞型，1 型是淋巴漿細(xì)胞性硬化性胰腺炎，是IgG4 相關(guān)性疾?。╥mmunoglobulin G4-related disease），2 型是特發(fā)性導(dǎo)管中心型胰腺炎，與IgG4 無(wú)關(guān)[1]。本文回顧性分析1 例IgG4 相關(guān)AIP 繼發(fā)糖尿病患者的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，67 歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高8個(gè)月，體質(zhì)量下降20 天”入院?；颊? 個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹葡萄糖6.92mmol/L，餐后2h 血糖13.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.0%，無(wú)口干、多飲、多尿、黃疸等，未予重視及診治，未監(jiān)測(cè)血糖。近20 天來(lái)出現(xiàn)體質(zhì)量下降約4kg，測(cè)隨機(jī)血糖30.8mmol/L?；颊?5 年前曾因“急性胰腺炎伴膽管梗阻”行“經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）支架植入術(shù)”，1 年后取出支架，平素偶有腹脹不適。有嗜酒史，1 斤黃酒/天，未戒酒。父親死于“食道癌”。否認(rèn)糖尿病、胰腺炎、胰腺腫瘤家族史。

1.2 入院檢查 入院查體：體溫36.3℃，脈搏77 次/分，呼吸18 次/分，血壓123/60mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質(zhì)指數(shù)（BMI）19.25kg/m2，甲狀腺未及腫大，心肺查體無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及包塊，雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：尿葡萄糖（+），尿酮體（-）；糖化血紅蛋白（HbA1c）12.7%；饅頭餐試驗(yàn)（100g 面粉）：葡萄糖（0-0.5-1-2-3h）：3.98-9.71-12.82-18.98-16.95mmol/L，胰島素水平（0-0.5-1-2-3h）：68.00-73.00-81.00-106.00-88.00pmol/L，C 肽水平（0-0.5-1-2-3h）：0.51-1.00-1.11-2.80-3.35ng/mL；甲狀腺功能+抗體：三碘甲腺原氨酸（T3）1.22nmol/L，甲狀腺素（T4）73.46nmol/L，促甲狀腺激素（TSH）2.29mIU/L，游離T3 3.46pmol/L，游離T4 11.27pmol/L，甲狀腺球蛋白抗體3.93IU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體0.85IU/mL?？构劝彼崦擊让缚贵w（GAD）<2.50IU/mL，胰島素自身抗體（IAA）陰性，抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）陰性。甲狀腺B 超：甲狀腺切面大小正常，包膜完整，右側(cè)葉甲狀腺可見多個(gè)偏低回聲結(jié)節(jié)，界限清，大者約11mm×5mm，余甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲中等，光點(diǎn)分布均勻，彩色多普勒血流顯像（CDFI）：甲狀腺內(nèi)部未見異常血流信號(hào)。肌電圖：右下肢神經(jīng)源性改變（累及腰椎第4、5節(jié)水平為主）。血常規(guī)、肝腎功能、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA199）均未見明顯異常。胃鏡：慢性淺表性胃炎伴糜爛，胃底潰瘍，十二指腸球部霜斑樣潰瘍。上腹部CT 平掃+增強(qiáng)（圖1）：胰頭（鉤突區(qū)）見片狀等密度影，內(nèi)見小片狀高密度影，增強(qiáng)掃描病灶強(qiáng)化弱于正常胰腺組織，CT 值約77HU，胰管略擴(kuò)張，后腹膜見腫大淋巴結(jié)。初步考慮“胰頭占位性病變，胰頭癌伴胰管擴(kuò)張可能大”，未手術(shù)治療。隨后治療中查IgG4 27.30g/L，抗核抗體陽(yáng)性（1：320），RO 抗體（52KD）弱陽(yáng)性，人類白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）陰性，B 細(xì)胞（CD19+）5.60%，CD19絕對(duì)計(jì)數(shù)106.40×106/L，CD4 44.2%，CD8 36.00%，免疫球蛋白G 25.00g/L，補(bǔ)體C3 0.59g/L，補(bǔ)體C4 0.09g/L，查磁共振胰膽管造影（MRCP）提示胰頭團(tuán)塊狀異常信號(hào)伴點(diǎn)狀低信號(hào)，胰腺體尾部萎縮、胰管擴(kuò)張。查上腹部MR 平掃+增強(qiáng)（圖2）：胰腺頭頸部及鉤突區(qū)見T2WI 稍低信號(hào)腫塊影，同反相位信號(hào)強(qiáng)度大致相等，強(qiáng)化程度與胰腺實(shí)質(zhì)大致相等，胰腺體尾部主胰管擴(kuò)張，門靜脈受侵、狹窄。

1.3 診斷及治療 診斷：IgG4 相關(guān)性疾病AIP、2 型糖尿病。治療上予艾拉莫德25mg 1 天1 次，甲潑尼龍片24mg 1 天1 次抑制免疫，門冬胰島素早4U 中3U 晚4U+甘精胰島素4U 睡前皮下注射控制血糖等治療。

圖1 上腹部CT 平掃+增強(qiáng)

圖2 上腹部磁共振+彌散加權(quán)成像

2 討論

IgG4 相關(guān)性疾病是一種慢性炎癥伴纖維化疾病，可累及全身多個(gè)器官，如胰腺、肝膽系統(tǒng)、中樞、唾液腺等[2]。Deshpande 等[3]指出診斷IgG4 相關(guān)性疾病主要依賴其組織三大病理學(xué)特征:大量淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維化（特征性的形態(tài)為席紋狀）、閉塞性靜脈炎。美國(guó)、歐洲IgG4-RD 風(fēng)濕分類標(biāo)準(zhǔn)[4]要點(diǎn)包括：（1）單發(fā)或多個(gè)器官出現(xiàn)彌漫性/局限性腫脹或腫塊的臨床表現(xiàn)；（2）血清IgG4 濃度≥1.35g/L；（3）組織病理學(xué)檢查：①明顯的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維化；②IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)：IgG4 陽(yáng)性/IgG4 陽(yáng)性細(xì)胞>40%，且IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞>10 個(gè)/高倍視野（HPF）。確診：（1）+（2）+（3）；很可能診斷：（1）+（3）；可能診斷：（1）+（2）。

本例患者為老年男性，既往有嗜酒史，數(shù)年前曾有急性胰腺炎伴膽管梗阻病史，15 年來(lái)有反復(fù)腹脹，無(wú)腹痛、黃疸表現(xiàn)。入院后查CA199 正常，腹部CT 平掃見鉤突區(qū)片狀等密度影，內(nèi)見小片狀高密度影，增強(qiáng)CT 見病灶強(qiáng)化弱于正常胰腺組織，胰管略擴(kuò)張，后腹膜見腫大淋巴結(jié)，MRCP 見胰腺體尾部萎縮、胰管擴(kuò)張。上述病史及檢查易誤診胰腺癌，應(yīng)注意鑒別診斷。AIP 是最早被發(fā)現(xiàn)的IgG4 疾病之一，主要出現(xiàn)在中老年男性群體[5]；影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性胰腺腫大伴環(huán)繞胰腺周圍暈圈樣延遲強(qiáng)化[6]，“臘腸樣”改變，MRCP 可見胰管彌漫性或節(jié)段性狹窄。而胰腺癌診斷[7]需結(jié)合危險(xiǎn)因素評(píng)估、診斷方法的選擇綜合評(píng)估[腹部不適、消瘦、黃疸等臨床表現(xiàn)，腫瘤相關(guān)抗原升高（CA199 診斷胰腺炎敏感性79%～81%、特異性82%～90%）]，影像學(xué)檢查、組織病理學(xué)診斷等綜合評(píng)估。

本例患者因“發(fā)現(xiàn)血糖升高8 個(gè)月，體質(zhì)量下降20 天”入院。老年慢性起病，查HbA1c 高，尿糖陽(yáng)性，尿酮體陰性，查饅頭餐提示胰島β 細(xì)胞分泌胰島素功能相對(duì)不足且高峰延后，GAD、IAA、ICA 均陰性，1型糖尿病診斷依據(jù)不足。結(jié)合患者既往胰腺炎病史，及本次IgG4 相關(guān)性疾病AIP，考慮繼發(fā)性可能大，不完全排除IgG4 相關(guān)性疾病AIP 合并2 型糖尿病可能?？筛鶕?jù)后期治療情況再次評(píng)估。

激素治療AIP 的短期預(yù)后肯定[8]。根據(jù)2016 年AIP 治療的國(guó)際共識(shí)，目前對(duì)于所有未經(jīng)治療或處于活動(dòng)期的AIP 患者，一線用藥是類固醇激素，推薦波尼松龍誘導(dǎo)治療的起始劑量為0.6～1.0mg·kg-1·d－1，所必需的最小劑量為每天20mg，服用2～4 周后逐漸減量，療程應(yīng)維持12 周；同時(shí)，該疾患易復(fù)發(fā)，累積復(fù)發(fā)率在1、2、3 年時(shí)分別為56%、76%、92%[9]。該患者目前治療上予艾拉莫德、甲潑尼龍片、胰島素皮下注射治療，可隨訪后續(xù)病情變化。

綜上所述，臨床醫(yī)師需提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，重視臨床表現(xiàn)、IgG4 水平、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)等檢查，可行腫塊穿刺病理及治療緩解情況綜合判斷，以免誤診、漏診。