盧德梅 吳淑貞 張慧珊 高玉怡 區(qū)瑞鳳 劉正平

分娩是一個(gè)由母親與胎兒共同參與、需要消耗大量能量、并需要不斷保持能量與精神情感支持的過程。但是，為了預(yù)防因誤吸固體食物而發(fā)生窒息死亡，自1946年以來，在很長一段時(shí)間里，禁食成為產(chǎn)程中的常規(guī)［1-2］。1997 年，世界衛(wèi)生組織明確提出，產(chǎn)程中及時(shí)為產(chǎn)婦補(bǔ)充能量和液體，不僅有益于母親和胎兒，而且可以避免不必要的剖宮產(chǎn)，建議在沒有高危因素的情況下，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可根據(jù)自己的意愿自由攝入飲食［3］。然而，到目前為止，各國對產(chǎn)程中飲食管理的政策和做法仍不盡相同［4-7］，我國產(chǎn)科學(xué)界目前暫無對分娩過程中有關(guān)飲食的指南，受限于地區(qū)差異與文化差異等原因，國內(nèi)對產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)過程中的進(jìn)食需求的研究尚不充分，自由飲食對產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的影響尚存在爭議。本研究通過分析南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院產(chǎn)科陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進(jìn)食情況、產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局，試探討產(chǎn)婦分娩過程中自由飲食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程的關(guān)系，報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對象

納入2019 年1 月到2019 年12 月期間在南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院產(chǎn)科進(jìn)行陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦為研究對象。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象均自愿接受在產(chǎn)程中全程飲食攝入監(jiān)測并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：單活胎、頭先露、孕周為36～41周的孕婦；排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕子宮者；②中央性前置胎盤、頭盆不稱、胎位異常等有陰道分娩禁忌證的產(chǎn)婦。產(chǎn)婦產(chǎn)程中自由進(jìn)飲全流質(zhì)液體，根據(jù)產(chǎn)程中有否進(jìn)食半流質(zhì)或固體食物，分為進(jìn)食組和非進(jìn)食組。所有產(chǎn)婦均自由飲食攝入。

二、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期

參照全國高等院校教材《婦產(chǎn)科學(xué)》 第9版［8］，分娩全過程即總產(chǎn)程，指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程，臨床上分為三個(gè)產(chǎn)程：

第一產(chǎn)程：指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全（10 cm）；

第二產(chǎn)程：指從宮口開全至胎兒娩出；

第三產(chǎn)程：指從胎兒娩出到胎盤娩出。

三、臨床觀測指標(biāo)

通過醫(yī)院病案系統(tǒng)收集產(chǎn)婦的臨床資料，包括產(chǎn)婦的年齡、身高、入院時(shí)體重、孕次、產(chǎn)次、孕周、是否IVF-ET 術(shù)后妊娠等信息，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦臨產(chǎn)后開始詳細(xì)記錄產(chǎn)程中進(jìn)食情況、產(chǎn)程時(shí)間、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)程中嘔吐發(fā)生率及分娩結(jié)局。比較進(jìn)食組和非進(jìn)食組產(chǎn)婦的臨床資料，分析進(jìn)食與否對產(chǎn)程的影響，并分析中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的影響因素及產(chǎn)程的影響因素。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用百分率（%）描述，連續(xù)性變量采用采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）和范圍進(jìn)行描述。對比分類變量組間差異采用χ2檢驗(yàn)；對比連續(xù)型變量組間差異采用t檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸及多因素線性回歸分析進(jìn)行產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間的影響因素分析。所有檢驗(yàn)都采用雙尾檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、總體情況

本研究共納入345 例產(chǎn)婦作為研究對象，其中進(jìn)食組210 例，占60.9%，非進(jìn)食組135 例，占39.1%。IVF-ET 術(shù)后妊娠8 例（2.3%），產(chǎn)程中嘔吐12例（3.5%），中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)49例（14.2%），沒有發(fā)生因誤吸固體食物而窒息死亡。對產(chǎn)婦的基本情況以及經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)記錄，見表1。

表1 研究對象的總體情況

二、進(jìn)食組和非進(jìn)食組產(chǎn)婦一般情況比較

非進(jìn)食組的孕次大于進(jìn)食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（2.18 ± 1.24）vs（1.73 ± 0.97），P＜0.001）］。非進(jìn)食組的產(chǎn)次大于進(jìn)食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［（0.72 ± 1.03）vs（0.33 ± 0.53），P＜0.001）］。非進(jìn)食組的IVF-ET 術(shù)后妊娠的比例低于進(jìn)食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0%vs3.8%，P=0.021）。兩組間的年齡、孕周和產(chǎn)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）和IVF-ET術(shù)后妊娠比例均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均為P＞0.05），詳見表2。

三、進(jìn)食與產(chǎn)程的單因素分析

所有進(jìn)行陰道試產(chǎn)并順利經(jīng)陰道分娩的296 例產(chǎn)婦中，其中進(jìn)食組168 例，占56.8%，非進(jìn)食組128 例，占43.2%。將非進(jìn)食組和進(jìn)食組與產(chǎn)程時(shí)間，包括第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)：非進(jìn)食組的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)長均短于進(jìn)食組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.001），兩組間第三產(chǎn)程時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)異議（P=0.434），見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦的一般情況組間比較

表3 進(jìn)食與產(chǎn)程的單因素分析

四、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic 回歸分析提示，產(chǎn)次是產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的保護(hù)因素（OR= 0.28），既往產(chǎn)次更多的產(chǎn)婦產(chǎn)程中發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)度更低；IVF-ET 術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)是自然受孕產(chǎn)婦的10 倍（OR= 10.03）；產(chǎn)程中有進(jìn)食的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險(xiǎn)是非進(jìn)食組產(chǎn)婦的3倍（OR=3.10），見表4。

表4 產(chǎn)程中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

五、產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸

產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸分析提示，影響產(chǎn)程的因素只有既往孕產(chǎn)史，孕次和產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦，第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長更短，產(chǎn)程中是否進(jìn)食對產(chǎn)程的長短無影響，見表5。

表5 產(chǎn)程影響因素的線性多因素回歸

討 論

本研究調(diào)查了陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)程中進(jìn)食情況及分娩過程中自由飲食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)及產(chǎn)程的關(guān)系，一共納入了345 例產(chǎn)婦，結(jié)果表明，超過60%的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中有自主進(jìn)食需求。除了孕次與產(chǎn)次，進(jìn)食組與非進(jìn)食組間的基線均衡，選擇進(jìn)食人群大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦。對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)與產(chǎn)程時(shí)間的分析提示，進(jìn)食與中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相關(guān)，與第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程長短不相關(guān)。

分娩是一個(gè)特殊又復(fù)雜的生理與心理過程，以往人們都鼓勵(lì)產(chǎn)婦在產(chǎn)程中進(jìn)食以充分補(bǔ)充能量［9］。但是，自1946 年美國的Mendelson 發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程中飲食會(huì)增加產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)［1］，在此后的很長一段時(shí)期，產(chǎn)程中常規(guī)禁食。然而，禁食導(dǎo)致的體力不足，進(jìn)而導(dǎo)致宮縮乏力甚至引發(fā)其他并發(fā)癥導(dǎo)致難產(chǎn)，逐漸受到產(chǎn)科學(xué)者們的重視［10-11］。近年來，隨著現(xiàn)代產(chǎn)科的發(fā)展與進(jìn)步，以及麻醉技術(shù)的提高，越來越多的研究表明，產(chǎn)程中發(fā)生與進(jìn)食相關(guān)的麻醉誤吸的比例非常低，限制飲食反而可能刺激胃酸分泌，增加胃體積，從而增加發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［12］。進(jìn)食是人類的本能行為，產(chǎn)程中自由飲食能滿足產(chǎn)婦的自我需求，增加產(chǎn)程中的舒適度。本研究中超過60%的產(chǎn)婦在產(chǎn)程中有自主進(jìn)食需求，可能由于本研究中孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦產(chǎn)程更長的原因，選擇進(jìn)食人群大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦，這符合以往的研究觀點(diǎn)，即隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，產(chǎn)婦將消耗許多能量［13］，體能不足、出汗脫水等致使產(chǎn)婦產(chǎn)生自主進(jìn)食的需求。

本研究結(jié)果顯示中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素有產(chǎn)次、IVF-ET術(shù)后和產(chǎn)程進(jìn)食。文獻(xiàn)顯示［12，14］，產(chǎn)婦年齡越大、分娩次數(shù)越多、產(chǎn)程時(shí)間越長，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率越高，而本研究中，產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦發(fā)生中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越低，這與以往的研究結(jié)論并不完全一致，這可能與納入本研究中的孕次和產(chǎn)次越多的產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長更短有關(guān)，產(chǎn)程長短對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響較產(chǎn)次而言可能更大。此外研究還發(fā)現(xiàn)IVF-ET 術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能是由于IVF-ET術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦，存在更嚴(yán)重的產(chǎn)前焦慮有關(guān)。有資料顯示［15-17］，高達(dá)16.5%的孕婦對分娩存在產(chǎn)前焦慮，IVF-ET 術(shù)后者往往對生育的期待值更高，尤其年齡越大、不孕年限越長及接受助孕次數(shù)越多的產(chǎn)婦，在分娩過程中會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理應(yīng)激，產(chǎn)婦的焦慮情緒同時(shí)會(huì)影響兒茶酚胺和催產(chǎn)素的分泌，導(dǎo)致血流量減少和宮縮不協(xié)調(diào)，從而影響生產(chǎn)進(jìn)程，增加不良分娩結(jié)局發(fā)生的可能。最后，本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)程進(jìn)食產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)也增加，針對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，既往研究不足，發(fā)生這種現(xiàn)象的原因可能是與自主進(jìn)食需求的產(chǎn)婦大多為孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦，其第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)長更短有關(guān)，而根據(jù)先前文獻(xiàn)顯示，產(chǎn)程時(shí)間越長，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率則越高，但通過本研究，不能排除進(jìn)食對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生了負(fù)性影響，需要更進(jìn)一步的深入研究。

目前國內(nèi)外的研究中，進(jìn)食與產(chǎn)程長短的關(guān)系一直存在較大的爭議，有報(bào)道顯示，能量攝入有利于增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)效能、維持子宮收縮，從而縮短產(chǎn)程［18-19］。然而有研究則表明，產(chǎn)程進(jìn)食可引起產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率升高［20］。本研究中針對產(chǎn)程，分為第一、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程進(jìn)行影響因素分析，研究結(jié)果均表明孕產(chǎn)次對產(chǎn)程長短有影響，而其他因素特別是產(chǎn)程進(jìn)食對產(chǎn)程長短并沒有顯著影響。與先前研究的不同，本研究為前瞻性的橫斷面研究，只是一種觀察性研究，研究者沒有給予干預(yù)，本研究根據(jù)產(chǎn)婦的意愿自由飲食，既往的研究更多的是給予特定的食物及食物總量。考慮分娩過程的復(fù)雜性及能量消耗的個(gè)體差異，自由飲食可能更符合個(gè)體的需要。

綜上所述，經(jīng)過嚴(yán)密的產(chǎn)程管理，產(chǎn)程中自由飲食產(chǎn)婦因誤吸固體食物而窒息死亡的發(fā)生率低，孕產(chǎn)次更少的產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦由于產(chǎn)程更長的原因，大多有自主進(jìn)食的需求，因此，產(chǎn)程中進(jìn)食產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率亦更高，但產(chǎn)程中進(jìn)食對陰道分娩的產(chǎn)程長短沒有影響。因本研究為單中心數(shù)據(jù)研究，存在諸多不足之處，如樣本量較小、進(jìn)食食物的分類和總量沒有具體闡述和進(jìn)一步分析等，仍有待進(jìn)一步完善。