田 穎，周 鵬，陸 峰，傅春升，高 超，解洪亭，李東娜，魏思寧，孫 咪

·循證醫(yī)學(xué)與臨床用藥·

基于真實世界的高血壓住院患者臨床特征及中藥處方用藥分析

田 穎1, 2，周 鵬1*，陸 峰1, 2，傅春升1，高 超1，解洪亭1，李東娜1, 2，魏思寧1, 2，孫 咪3

1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014 2. 高血壓國家中醫(yī)臨床研究基地，山東 濟南 250014 3. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250300

研究真實世界中高血壓病住院患者的臨床特征以及各中醫(yī)證型分布特點及中藥處方用藥規(guī)律?；诨仡櫺匝芯康姆椒ǎx擇本院2018年1月—2019年12月信息系統(tǒng)（hospital information systerm，HIS）中主診斷為高血壓的住院患者，采集其入院及治療過程中的信息，使用頻數(shù)分析和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析方法進行分析。共納入2064例高血壓患者，其中男性1007人（49%），女性1057人（51%）；以3級高血壓最多見（54%）；證型分布上以痰瘀互結(jié)最多見（47%）；各證型發(fā)病的平均年齡以肝火亢盛年齡最低（58歲），腎氣虛證型最高（68歲）。高血壓第2診斷常見合并病/癥以冠心病為主（40%），其次為腦梗死（20%）；住院時間的節(jié)氣分布方面，總體上看以小滿發(fā)病人數(shù)最多，其次是立夏、處暑、芒種、小暑等，各證型又不相同。中藥使用方面：處方中共包括了235種中藥材，各個證型高頻用藥以川芎使用的頻次最高，其他使用頻次較多的包括天麻、當(dāng)歸、半夏、丹參等。5個證型共計產(chǎn)生核心藥對44對，肝火亢盛證以天麻配伍川牛膝、杜仲置信度最高；腎氣虛證以川芎配伍山藥、當(dāng)歸置信度最高；痰瘀互結(jié)證以川芎配伍當(dāng)歸、地龍置信度最高；陰虛陽亢證以川芎配伍半夏、酸棗仁置信度最高。基于臨床特征及處方用藥分析，高血壓的基本病理因素以瘀、痰、虛為主，用藥主要為活血通絡(luò)、平肝補腎之品，常用核心藥物為川芎，根據(jù)不同證型常以天麻、山藥、當(dāng)歸、半夏等與之相配伍應(yīng)用。

高血壓；證型；節(jié)氣；頻數(shù)分布；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；川芎；天麻；山藥；當(dāng)歸；半夏

過去的十幾年間，高血壓已經(jīng)成為全球疾病負擔(dān)的首位疾病[1]?！吨袊难懿蟾?018》[2]顯示，中國心血管病（cardiovascular disease，CVD）防治工作在取得初步成效的同時，又面臨新的嚴峻挑戰(zhàn)?？傮w上看，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中高血壓現(xiàn)患人數(shù)2.45億，是最常見慢性病之一，也是威脅人們生命的主要疾病之一。為了解高血壓在真實世界的發(fā)病情況、中醫(yī)臨床證候特征和中藥用藥規(guī)律，對2018年1月—2019年12月本院信息系統(tǒng)（hospital information systerm，HIS）中高血壓住院患者的診療數(shù)據(jù)進行了回顧性分析，以期為高血壓的中醫(yī)臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)基于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2018年1月—2019年12月的高血壓住院患者診療信息。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)主診斷為高血壓；（2）基本信息和中藥使用信息。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡小于18歲患者；（2）疾病第2診斷為腎病尿毒癥、惡性腫瘤終末期、多器官衰竭、多器官功能障礙等疾病終末期狀態(tài)以及外科膿腫、骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)等急性病、應(yīng)激狀態(tài)。

1.3 文本數(shù)據(jù)的預(yù)處理和加工

1.3.1 中藥名稱的規(guī)范 根據(jù)《中國藥典》2020年版[3]對數(shù)據(jù)庫中的中藥名稱統(tǒng)一命名，如“三七粉”統(tǒng)一命名為“三七”以及“鹽杜仲”統(tǒng)一命名為“杜仲”；而中藥材提取物則以該中藥材名稱錄入，如“水牛角濃縮粉”統(tǒng)一為“水牛角”。

1.3.2 建立數(shù)據(jù)庫 在Excel中以高血壓患者病案號為行變量，中藥具體用藥為列變量，有無使用該中藥以0和1的二分類格式輸入單元格，建立共詞矩陣的數(shù)據(jù)庫1；以病案號為行變量，提取有用信息包括基本信息（性別、入院年齡、職業(yè)、住院天數(shù)）、發(fā)病節(jié)氣、西醫(yī)主診斷、第2診斷、第3診斷，主癥等為列變量，建立患者臨床特征的數(shù)據(jù)庫2。

1.3.3 對患者主癥診斷進行歸類 病例信息中高血壓病中醫(yī)辨證分型較多，為了便于數(shù)據(jù)分析，參照眩暈?。ㄔl(fā)性高血壓）在《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南》[4]中對證型的分類，把100余種辨證分型歸類到4個主要的分型包括肝火亢盛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛陽亢證和腎氣虧虛證，不能歸入上面4類的歸入其他類。

1.4 統(tǒng)計軟件與方法

首先將HIS系統(tǒng)中的住院患者信息導(dǎo)入Excel，采用SPSS Statistics 25.0對住院患者的基本信息進行描述性分析和基線分析，在符合應(yīng)用條件的前提下計量資料采用檢驗和方差分析，方差分析的多重比較采用最小顯著差別（least significant difference，LSD）法；計數(shù)資料采用2檢驗，計數(shù)資料的多重比較采用基于2分割法的檢驗，否則使用秩和檢驗。調(diào)用Python中的pandas模塊把Excel導(dǎo)出的中草藥處方信息整理為共詞矩陣的格式，用IBM SPSS Modeler14.1對該數(shù)據(jù)采用基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和網(wǎng)絡(luò)圖分析；畫圖采用Excel 2010和SPSS25.0。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者的一般信息

采集2018年1月—2019年12月本院的HIS數(shù)據(jù)，入院科室主要有心內(nèi)科、腦病科、保健科、綜合內(nèi)科和康復(fù)科。共納入2064例高血壓住院患者病例，其中男性1007人（49%），女性1057人（51%）；最大年齡患者98歲，最小18歲，平均年齡63歲；職業(yè)以退休和在職職員為主（90%），工人和農(nóng)民較少（10%）；住院次數(shù)的分布方面，最多的住51次，最少1次，中位數(shù)2次；住院天數(shù)最多的是85 d，最少1 d，平均13 d。

2.2 高血壓的分級與危險分層

高血壓分級與危險分層標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南》（2018年修訂版）[5]。高血壓定義：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＝90 mm Hg。根據(jù)血壓升高水平將高血壓分為1級、2級和3級。根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，住院患者有分級記錄的1774人中，3級高血壓占比55.41%，2級高血壓和1級高血壓分別占比27.85%和16.85%。

根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管風(fēng)險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。住院患者中有危險分層記錄的1418人中，很高危占比最高為70.03%，高危占比25.88%，中危和低危分別占比3.03%和1.06%。見圖1。

2.3 各年齡段高血壓住院患者的性別分布

對患者發(fā)病年齡按性別進行以年齡段分組的分層分析，發(fā)現(xiàn)各年齡段之間的分布有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.001），見表1。

由圖2可見，男性的發(fā)病住院高峰（41～50歲）早于女性（61～70歲），在18～30歲組、31～40歲組、41～50歲組男性的發(fā)病率明顯高于女性，51～60歲男女發(fā)病率趨于相等并出現(xiàn)交叉。61歲以后，女性發(fā)病率又明顯高于男性，80歲以后兩組人數(shù)均下降并趨于接近。

圖2 不同性別各年齡段的發(fā)病人數(shù)走勢比較

2.4 高血壓住院患者中醫(yī)證候的分布

2.4.1 證型的歸類 總結(jié)數(shù)據(jù)庫中的病例信息發(fā)現(xiàn)，高血壓病中醫(yī)辨證分型較雜，接近100種。根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南》[4]中對高血壓證型的歸類，基本上歸類為4個主要分型：肝火亢盛證、痰瘀互結(jié)證、陰虛陽亢證、腎氣虧虛證。如風(fēng)痰上擾、風(fēng)陽上擾、肝火亢盛、肝火上亢、肝火上炎、肝火旺盛均歸類為肝火亢盛證；肝腎陰虛、陰虛肝旺、陰虛火旺、陰虛風(fēng)動等歸于陰虛陽亢證；瘀血阻絡(luò)、瘀血阻竅、瘀血痹阻、痰阻血瘀、痰濁阻絡(luò)、痰濁中阻、痰瘀互阻、痰濕中阻、痰濕壅盛、痰熱內(nèi)蘊等歸入痰瘀互結(jié)證；腎陽虛衰、腎虛精虧、腎陰虧虛、腎精不足等歸入腎氣虛證。另外，還有部分不便歸于這4類的證型，如肝郁脾虛證、肝氣郁結(jié)、肝郁氣滯、寒凝血瘀、脾虛濕熱、脾腎陽虛、濕熱內(nèi)蘊、濕熱阻絡(luò)、心膽氣虛、心脾兩虛、氣血虛類證、氣陰虛、氣虛痰濁等統(tǒng)歸入其他類。

2064例患者中，證型分布方面以痰瘀互結(jié)證最多見937例，接近病例的半數(shù)（45.40%），其次是肝火亢盛證（485例，23.50%），再次是陰虛陽亢證（283例，13.71%）和腎氣虛證（277例，13.42%)，其他證型82例（3.97%）。

2.4.2 對證型按性別分層分析 首先進行性別在總的證型分布上的比較，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異，進一步做性別在證型方面分布的的多重比較，為保證檢驗假設(shè)中I型錯誤α的概率不變，須重新規(guī)定檢驗水準(zhǔn)，采用2分割法，Bonferroni校正檢驗。結(jié)果顯示，肝火亢盛和腎氣虛2個組的性別間比較有差別，肝火亢盛證型男性明顯高于女性，而腎氣虛證型女性發(fā)病明顯高于男性。見表2。

表2 不同性別高血壓患者中醫(yī)證型分布

字母a、b代表證型間的多重比較結(jié)果，相同字母代表兩兩比較無差異，不同字母代表兩兩比較有差異，表5同

The letters a and b represent multiple comparison results between syndromes, the same letter represents no difference in pairwise comparison, while different letters represent differences in pairwise comparison, same as table 5

2.4.3 對證型按年齡分層分析 對患者的不同證型進行年齡比較，首先進行多組比較的方差齊性檢驗，發(fā)現(xiàn)Levene檢驗的值為4.471，＝0.001＜0.05，結(jié)果顯示方差不齊，只能做非參檢驗多組比較的Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示各證型間總的年齡分布有統(tǒng)計學(xué)差異（＜0.001），見表3。

為了更直觀地了解各年齡段中各證型的發(fā)病住院情況，對各證型的年齡段進行分層分析，見圖3和表4。

圖3 高血壓各證型的住院年齡段分布變化趨勢

進一步做獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗組間的多重比較，針對多項檢驗通過Bonferroni校正法調(diào)整值。結(jié)果顯示，肝火亢盛和其他4個證型的年齡分布比較均有統(tǒng)計學(xué)差異；痰瘀互結(jié)和腎氣虛比較有統(tǒng)計學(xué)差異；陰虛陽亢和腎氣虛比較有統(tǒng)計學(xué)差異，其余成對比較無差異。見表4。

進一步作圖進行組內(nèi)成對比較的可視化，可以直觀地看出組間兩兩比較，每個節(jié)點均顯示組別的樣本平均秩；組別比較共10次，粗連線表示成對比較無差別，細連線表示成對比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義，見圖4。

2.5 高血壓各證型常見的合并疾病/合并癥

高血壓第2診斷常見的合并疾病/合并癥占總?cè)藬?shù)的78.25%。高血壓合并疾病/合并癥前5位以冠心病為主，有764人（37.02%）；其次為腦梗死358人（17.34%），高血壓性腦出血291人（14.10），2型糖尿病132人（6.40%），高脂血癥70人（3.39%）。進一步進行證型間的合并疾病/合并癥的分布比較，發(fā)現(xiàn)各證型間的合并癥或合并疾病的構(gòu)成比有統(tǒng)計學(xué)差異。進一步采用2分割法進行任意兩組間的構(gòu)成比比較，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛、痰瘀互結(jié)和其他類型3組的任意兩組的構(gòu)成比無差別；陰虛陽亢和腎氣虛2組間構(gòu)成比無差別；但上述3組和后面2組的任意2組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義。從表5中可以看出差異主要表現(xiàn)在冠心病的分布上；另外，合并腦出血方面，肝火亢盛和痰瘀互結(jié)證型要明顯高于另外3個證型；高脂血癥方面，腎氣虛證型明顯低于肝火亢盛證型。見表5。

2.6 高血壓發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系

從總的高血壓患者發(fā)病入院時的節(jié)氣來看，小滿發(fā)病人數(shù)最多，其次是立夏、處暑、芒種、小暑、寒露、立秋、春分、夏至、大暑、立冬、霜降等。見圖5。

進一步根據(jù)證型分層分析發(fā)現(xiàn)，肝火亢盛證型以寒露節(jié)氣最為多見；陰虛陽亢以芒種節(jié)氣發(fā)病最多；痰瘀互結(jié)以小滿發(fā)病最多；腎氣虛以春分發(fā)病最多。見圖6。

2.7 高血壓各證型中藥處方的用藥特征和規(guī)律

對所有高血壓患者中藥用藥處方匯總分析發(fā)現(xiàn)，中藥處方總計用到235種中藥，用藥總頻次25 885；用藥頻次最高的是川芎（1152次），其余依次為當(dāng)歸、天麻、半夏、丹參、白芍、白術(shù)、澤瀉、甘草、酸棗仁、地黃、柴胡、川牛膝、桂枝、黨參、槲寄生、炙甘草、玄參、厚樸、杜仲等；以上20種中藥累計頻次占到了總頻次的50.2%。高血壓4個證型的前20名高頻次用藥特征分析見表6。

通過對原始數(shù)據(jù)進行清洗之后，選擇、過濾、篩選需要的數(shù)據(jù)，利用Modeler中的Modeling模塊中的Association組件，其中的Apriori算法用來進行關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘與分析。進一步對匯總數(shù)據(jù)進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析和繪制可視化網(wǎng)絡(luò)圖（關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度10，最小規(guī)則置信度80%），得出7個規(guī)則藥物組合，有效事務(wù)數(shù)2053；支持度表示在所有中藥中前后項同時出現(xiàn)的概率；置信度表示有前項出現(xiàn)的方劑中，同時會出現(xiàn)后項的可能性，如有天麻出現(xiàn)的方劑中，同時出現(xiàn)石決明的可能性占96.75%（表7），余此類推。提升度＞1且越高表明正相關(guān)性越高，表示在統(tǒng)計學(xué)上有意義[6]。見表7和圖7。網(wǎng)絡(luò)節(jié)點顯示2個或更多字段值之間關(guān)系的緊密程度。其圖形使用不同類型的線條顯示鏈接，說明鏈接強度。

2.7.1 肝火亢盛型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 進一步對高血壓各證型的中藥處方用藥匯總分析發(fā)現(xiàn)，各證型用藥最多的前20種中藥的累計頻次均占到了該類型總頻次的50%以上。高血壓肝火亢盛證型使用中藥199種，總頻次6478次。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度25，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有9個規(guī)則藥物組合，有效事務(wù)數(shù)482，見表8和圖8。

表6 高血壓4個主要證型中藥處方的高頻用藥特征分析 (頻次排名前20位)

2.7.2 腎氣虛證型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 腎氣虛證型高血壓使用中藥172種，總頻次為3106次；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度12，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有10個藥物關(guān)聯(lián)組合，有效事務(wù)數(shù)274，見圖9和表9。

圖7 高血壓中藥處方用藥規(guī)律的的可視化網(wǎng)絡(luò)圖

2.7.3 痰瘀互結(jié)證型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 痰瘀互結(jié)證型使用中藥204種，總頻次10 872次；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度18，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有8個關(guān)聯(lián)藥物組合，有效事務(wù)數(shù)940，見表10和圖10。

2.7.4 陰虛陽亢型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 陰虛陽亢型使用中藥162種，總頻次3225次；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度15，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有10個關(guān)聯(lián)藥物組合，有效事務(wù)數(shù)282，見表11和圖11。

2.7.5 其他證型高血壓中藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 其他證型使用中藥134種，總頻次963次。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析模型設(shè)置最大前項數(shù)5，最低條件支持度25，最小規(guī)則置信度80%，結(jié)果顯示有5個關(guān)聯(lián)藥物組合，有效事務(wù)數(shù)84，見表12和圖12。

3 討論

3.1 高血壓住院患者中醫(yī)證候的的分布

高血壓屬于中醫(yī)的“眩暈”“中風(fēng)”的范疇。漢代張仲景指出“心下有支飲，其人苦冒眩”，認為痰飲是眩暈的重要致病因素?！毒霸廊珪吩疲骸盁o虛不作?！保J為眩暈病機以“虛”為主，《素問·至真要大論》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。高血壓的虛實病機主要歸為“痰”“瘀”“虛”等因素[7]。其病位主要在肝、腎、脾。其病機主要為肝脾腎虧虛、肝陽上亢，日久肝腎陰陽兩虛，痰濕瘀血互結(jié)，證屬虛實夾雜，以“虛”為主。本研究結(jié)果顯示，2064 例患者的中醫(yī)證型以痰瘀互結(jié)為最多，其次為肝火亢盛，再次為陰虛陽亢、腎氣虛證。將其按虛實歸類統(tǒng)計（其他證型除外），痰瘀互結(jié)、肝火亢盛為實，占比68.9%；陰虛陽亢、腎氣虛證為虛，占比27.13%。通過分析比較發(fā)現(xiàn)，高血壓住院患者以實性證型為主。研究表明，“痰”和“瘀”為高血壓病的常見證素[8]，本研究結(jié)果與高血壓證候研究的結(jié)果整體一致[9]。

3.2 性別、年齡與高血壓中醫(yī)證候的關(guān)系

男性肝火亢盛型高血壓明顯高于女性，腎氣虛型高血壓明顯低于女性。推測與男女之間體質(zhì)相關(guān)，男性多稟陽剛體質(zhì)，而女性體質(zhì)以其獨特的生理特點，故常出現(xiàn)氣陰兩虛的病理狀態(tài)。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，隨著腎氣的由盛漸衰，人體表現(xiàn)出生長壯老已的自然規(guī)律，腎虛是老年高血壓患者的根本病機。從統(tǒng)計結(jié)果可以看出，肝火亢盛證、痰瘀互結(jié)證以及陰虛陽亢證高血壓患者的年齡集中在58～62歲，而腎氣虛證高血壓患者的年齡集中在68歲左右?？梢姡啐g高血壓患者中多見腎氣虛證，而中年及初老年高血壓患者多見實證證型。

表9 腎氣虛證型高血壓中藥處方用藥規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表10 痰瘀互結(jié)型高血壓中藥處方用藥規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖11 陰虛陽亢型高血壓患者中草藥處方關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的可視化網(wǎng)絡(luò)圖

表12 其他證型高血壓中藥處方用藥規(guī)律關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3.3 高血壓常見合并癥/病與中醫(yī)證候的關(guān)系

通過研究發(fā)現(xiàn)，高血壓常合并其他疾?。òY），合并病/癥前5位分別為冠心病、腦梗死、高血壓性腦出血、2型糖尿病、高脂血癥?！吨袊哐獕悍乐沃改稀罚?018年修訂版）[5]指出糖尿病、血脂異常為高血壓發(fā)病的危險因素。同時，血壓水平與心血管風(fēng)險成連續(xù)、獨立、直接的正向相關(guān)關(guān)系，腦卒中、冠心病等為常見并發(fā)疾病。

冠心病在高血壓各證型間占比均為最高，在腎氣虛證和陰虛陽亢證中占比約50%。這與冠心病合并高血壓涵蓋有肝腎陰虛證、土虛木亢證等觀點基本一致[8]。腦梗死在痰瘀互結(jié)證高血壓中最常見?！疤怠薄梆觥笔羌膊≈畼?biāo)，是導(dǎo)致腦梗死的重要病理因素[10]。腦出血多見于痰瘀互結(jié)證與肝火亢盛證高血壓。清代葉天士的《臨證指南醫(yī)案》論治“中風(fēng)”提及“肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”和“肝陽化風(fēng)，涉及五臟”，肝陽上亢多會發(fā)展成肝陽化風(fēng)，出現(xiàn)“眩暈”“中風(fēng)”為主的癥狀。黃碧群等[11]提出腦出血的主要因素為“痰”“風(fēng)”“瘀”。痰瘀互結(jié)、阻滯腦絡(luò)，可致脈道不通、肝火亢盛、氣機逆亂、直犯沖腦，均可導(dǎo)致血溢脈外。

3.4 高血壓發(fā)病與節(jié)氣的關(guān)系

本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者發(fā)病入院具有較強的節(jié)氣趨向性?；颊呷朐旱母叻逶谛M、立夏和處暑3個節(jié)氣，且芒種季節(jié)也有較多入院人次，這些季節(jié)氣溫即將回升或下降，多處于寒熱交替之際，因此患者病情也有所波動。從節(jié)氣特點來看，高血壓的發(fā)病以初夏和初秋2個時間段為多。小滿、立夏大約是每年的5月5日至6月5日前后，夏天始至，氣溫正逐漸攀升，隨后進入炎熱階段；處暑為每年8月中下旬至9月初，“處”通“出”，意味著暑熱天氣即將過去，但仍留有較強余熱。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之臟……其性剛，主動主升”，初夏和初秋2階段氣候多干燥溫?zé)?，機體之氣火處于生長階段，肝木借燥熱之氣更易升發(fā)無序，導(dǎo)致氣血上沖，運行紊亂，發(fā)為高血壓病。

高血壓發(fā)病的中醫(yī)證候與節(jié)氣也有較強關(guān)聯(lián)度，呈現(xiàn)集中趨勢。高血壓病證候總體以實證發(fā)病為突出，且所有節(jié)氣均以痰瘀互結(jié)證為最多。從各證型來看，肝火亢盛證型以寒露節(jié)氣最為多見；陰虛陽亢證以芒種節(jié)氣發(fā)病最多；痰瘀互結(jié)證以小滿最多見；腎氣虛證以春分發(fā)病最多。具體來看，夏季和初秋季節(jié)是實證的高發(fā)期，并兼有陰虛陽亢的虛實夾雜的證候，由于夏季在五行中屬實火實熱，又暑易耗氣傷陰，部分高血壓患者素體陰虛，更易受到暑熱的傷害，造成肝腎陰虛，不制虛陽，發(fā)為陰虛陽亢之證。春季和秋末則多見虛證，以腎氣虛為主。腎為一身陰陽之本，為氣之根，“北方生寒……在臟為腎”，寒與腎氣關(guān)系更為密切。此時季節(jié)溫度偏低，外寒最易侵襲人體，正如《全生指迷方·眩暈》云：“目暝不能開，開而?！L(fēng)搏于肺，腎氣不足……故使強上暝視”。若患者素體腎氣陽不足，內(nèi)外合邪，使腎臟更傷，因此腎氣虛證高血壓在此季節(jié)發(fā)病更為多見。

3.5 高血壓各證型中藥處方的用藥特征和規(guī)律

所有高血壓中藥處方均以川芎出現(xiàn)頻次最多，并與丹參和當(dāng)歸藥對的配伍幾率較多。川芎辛溫行散，開通血氣，為血中氣藥，活血之力較強，丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血，這頗合高血壓可從活血化瘀角度施治的立論?，F(xiàn)代中西醫(yī)理論研究認為，血瘀證與血動力、血流變密切相關(guān)[12]，活血法可有效降低血液黏稠度，減少外周血管阻力，優(yōu)化降壓效果。另外，當(dāng)歸、天麻、半夏、丹參、白芍、白術(shù)、澤瀉、甘草、酸棗仁、生地黃、柴胡、川牛膝、桂枝、黨參、槲寄生、炙甘草、玄參、厚樸、杜仲等累計使用頻次占50.2%，主要為平肝潛陽、化痰通絡(luò)、補益腎氣之品，與前述高血壓“痰、瘀、虛”的證型分布及病機特點相吻合。天麻適用于內(nèi)風(fēng)所致的眩暈、頭痛，對肝陽上亢、痰瘀互結(jié)和腎氣虛引起的頭痛眩暈均有作用。藥對配伍中，以天麻配石決明出現(xiàn)的可能性最大，置信度最高，兩藥具有很好的平肝熄風(fēng)功效，可反映出臨床處方配伍的規(guī)律性。分型而論：（1）肝火亢盛證高血壓并不以平抑肝火藥物的應(yīng)用為最多，相反，以平肝陽、息肝風(fēng)的天麻配伍補益肝腎的川牛膝、杜仲和槲寄生為常用，通過固本培元、補足肝腎之體，便可有效制約肝之氣火的上炎。（2）腎氣虛證以補腎氣的山藥、牛膝、槲寄生，益腎填精的地黃，配伍川芎、當(dāng)歸、三七等血分藥活血，加強補氣活血之力，解決了腎元氣虛損導(dǎo)致的血瘀證象。此外，白術(shù)、山藥配伍川芎和當(dāng)歸，可健后天脾氣，養(yǎng)先天腎氣，也是為補氣活血而設(shè)。（3）痰瘀互結(jié)證以川芎活血為主，配丹參、桃仁、當(dāng)歸，并運用地龍蟲類藥以增強活血通絡(luò)之力。配伍白芷具有辛溫散結(jié)之力，桂枝辛溫通絡(luò)，都可以增強活血藥的功效。從分析結(jié)果來看，化痰之品并不是本證型的高頻用藥，其原因有待進一步考察。（4）陰虛陽亢證以平肝潛陽的天麻、牡蠣使用最多，滋陰藥以酸棗仁、當(dāng)歸、玄參使用最多，前項組丹參、三七的出現(xiàn)以及后項組川芎的高頻應(yīng)用，以及其他證型高血壓川芎、當(dāng)歸等活血藥的高頻出現(xiàn)，再一次證明活血藥在高血壓治療中的重要作用。

3.6 中藥降壓作用的現(xiàn)代藥理學(xué)分析

近年來，各地對中藥的降壓作用進行了大量的現(xiàn)代藥理學(xué)研究，許多中藥的降壓成分及降壓機制逐漸被闡明，被證實有降壓作用的中藥已達100余種[13-17]。根據(jù)中藥降壓的作用機制，主要包括對交感神經(jīng)、腎素血管緊張素系統(tǒng)、鈣通道、血管內(nèi)皮細胞的保護作用和改善血液流變學(xué)等方面[18]。例如，川芎的化學(xué)成分川芎嗪有明顯抑制血管收縮的作用，除了有類似的“鈣離子通道阻斷劑”作用外，對大鼠胸主動脈平滑肌電壓依賴性Cl?通道也有明顯的抑制作用[19]。天麻通過減慢心率使心輸出量減少，從而使動脈血流量降低，降低血壓；通過降低血漿血管緊張素II的含量以抑制其對血管的收縮作用；對其他縮血管物質(zhì)分泌有刺激作用，使收縮的血管得以舒張，外周阻力降低，降低血壓[20]。葛根能降低血清中內(nèi)皮素-1的含量并增加一氧化氮含量，改善血管內(nèi)皮功能的異常[21]。珍珠層粉可降低冠心病患者的血壓及血清過氧化脂質(zhì)水平，而且還具有鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用。趙在文等[22]以珍珠母為主藥組方自制降壓湯，治療原發(fā)性高血壓，臨床取得了較好的降壓療效。鉤藤具有保護內(nèi)皮功能的作用，主要是通過抑制內(nèi)皮細胞的自由基增生，對患者因高血壓而導(dǎo)致的血管損傷，具有較強的治療和保護作用[23]。夏枯草對高血壓具有雙向調(diào)節(jié)作用，其提取物夏枯草苷除具有降壓作用外還可保護心肌[24]。另外，丹參是一種常用的活血化瘀藥物，已發(fā)現(xiàn)有良好的抗動脈粥樣硬化和抗炎作用。

4 結(jié)語

本研究展示了住院患者高血壓病不同證型在不同性別、年齡、合并癥（疾?。┑姆植继攸c，探討了高血壓發(fā)病與節(jié)氣、證型與節(jié)氣、中藥處方特點與證型間的關(guān)系。為全面認識高血壓病，臨床上進一步的精準(zhǔn)治療，有效防控提供數(shù)據(jù)支持。但對高血壓病臨床特征隨病情變化的進一步的認識，還需要加強對住院患者的后期隨訪。另外，本研究的不足之處在于尚缺乏對門診病例的分析，在高血壓真實世界的中藥治療方面，還需要門診和住院病例相結(jié)合的進一步的數(shù)據(jù)挖掘研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

[1] 張文博, 黃星荷, 李靜. 高血壓的流行趨勢和治療進展 [J]. 心血管病學(xué)進展, 2019, 40(3): 331-337.

[2] 馬麗媛, 吳亞哲, 陳偉偉. 《中國心血管病報告2018》要點介紹 [J]. 中華高血壓雜志, 2019, 27(8): 712-716.

[3] 中國藥典[S]. 一部. 2020.

[4] 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 [M]. 北京: 中國中醫(yī)藥出版, 2020: 6.

[5] 中國高血壓防治指南 (2018年修訂版) [J]. 中國心血管雜志, 2019, 24(1): 24-56.

[6] 熊平. 數(shù)據(jù)挖掘算法與Clementine實踐 [M]. 北京: 清華大學(xué)出版社, 2011: 4.

[7] 俞巧, 王恒和. 近10年我國不同地域原發(fā)性高血壓證型分布及中藥應(yīng)用規(guī)律分析 [J]. 山東中醫(yī)雜志, 2020, 39(1): 39-43.

[8] 譚元生, 黃露. 高血壓病中醫(yī)證型與證素分布規(guī)律的文獻研究 [J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2015, 33(11): 2570-2573.

[9] Wang J, Xiong X J, Liu W. Traditional Chinese medicine syndromes for essential hypertension: A literature analysis of 13, 272 patients [J]., 2014, 2014: 418206.

[10] 王小亮, 張樹泉. 張樹泉教授治療腦梗塞臨證經(jīng)驗 [J]. 中醫(yī)臨床研究, 2019, 11(10): 98-100.

[11] 黃碧群, 向艷南, 周德生, 等. 143例腦出血恢復(fù)期中醫(yī)證素分布特征的臨 床研究 [J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 2018, 33(4): 1547-1550.

[12] 王亞紅, 王剛, 肖文君. 郭維琴教授從心論治活血化瘀治療高血壓 [J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2011, 29(7): 1487-1488.

[13] 納瑾, 張玉秀. 降壓中藥的研究 [J]. 青海醫(yī)藥雜志, 2018, 48(1): 78-80.

[14] 呂靈艷, 趙慧輝, 韓嘯. 中藥配伍治療高血壓協(xié)同作用機制探討 [J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2017, 35(10): 2590-2594.

[15] 張麗萍. 淺談中藥的降壓作用及其機理 [J]. 生物技術(shù)世界, 2015, 12(6): 155.

[16] 高攀. 降壓中藥作用機制研究進展 [J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥, 2016, 35(1): 165-166.

[17] 弋龍江, 王定遠, 池建淮, 等. 抗高血壓中藥降壓作用機制的研究進展 [J]. 黑龍江中醫(yī)藥, 2011, 40(1): 61-62.

[18] 任煜, 劉婷婷, 祝凌麗. 降壓中藥的研究進展 [J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2017, 38(12): 1459-1461.

[19] 鄧春玉, 錢衛(wèi)民, 阮小薇, 等. 川芎嗪對大鼠胸主動脈平滑肌電壓依賴性Cl-通道的影響 [J]. 中國應(yīng)用生理學(xué)雜志, 2002, 18(3): 212.

[20] 李燕, 謝淼, 邵明莎, 等. 近10年來天麻的藥理作用及化學(xué)成分研究進展 [J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2017, 35(12): 2987-2993.

[21] 宋云梅. 葛根素注射液對自發(fā)性高血壓大鼠左心室肥厚的影響 [J]. 中醫(yī)臨床研究, 2018, 10(28): 14-15.

[22] 趙在文, 袁建喜. 降壓湯治療高血壓病60例 [J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育, 2011, 9(16): 127-128.

[23] 唐爽, 柳紅芳, 李修洋. 夏枯草、黃芩、鉤藤治療肝熱型高血壓病經(jīng)驗: 仝小林三味小方擷萃 [J]. 吉林中醫(yī)藥, 2020, 40(4): 428-430.

[24] 彭林. 夏枯草湯在改善高血壓患者臨床癥狀及內(nèi)皮功能方面的價值研究 [J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2020, 26(19): 77-79.

Analysis of clinical characteristics and Chinese herbal medicine prescription of hypertension inpatients based on real-world study

TIAN Ying1, 2, ZHOU Peng1, LU Feng1, 2, FU Chun-sheng1, GAO Chao1, XIE Hong-ting1, LI Dong-na1, 2, WEI Si-ning1, 2, SUN Mi3

1. Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China 2. Department of Hypertension of National Clinical Research Base of TCM, Jinan 250014, China 3. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250300, China

To study the clinical characteristics of hospitalized patients with hypertension in the real world, the distribution characteristics of different syndromes and the prescription rule of Chinese herbal medicine.Based on retrospective study, inpatients with hypertension in hospital information systerm (HIS) system in the Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 1 2018 to December 12 2019 were selected, and information about their admission and treatment process was collected. Frequency analysis and association rule analysis were used for analysis.A total of 2064 patients with hypertension were collected, including 1007 males (49%) and 1057 females (51%). Grade 3 hypertension was the most common (54%). On the distribution of TCM syndromes, phlegm and blood stasis syndrome was the most common (47%); The age of onset of each syndrome type was the lowest (58) with liver-fire excess syndrome and the age of onset of kidneydeficiency syndrome type was the highest (68). Coronary heart disease (40%) was the most common complication in the second diagnosis of hypertension, followed by cerebral infarction (20%). In Solar Term of the distribution of hospitalization time, the number of patients with Grain Buds was the largest in general, followed by the Start of Summer, End of Heat, Grain in Ear, Minor Heat, etc., and the syndrome types were different. In terms of the use of Chinese herbal medicine, there were a total of 235 kinds of Chinese herbal medicine in the prescription.was the most frequently used high frequency medicine for each syndrome type, while,,,etand so on were used more frequently. Five card models produced 44 core medicine pairs in all. For liver-fire excess syndrome,combined with,had the highest confidence degree; In the syndrome of kidneydeficiency, the confidence ofcombined withandwas the highest. In the syndromes of phlegm and blood stasis syndrome,combined withandhad the highest confidence. The syndrome ofdeficiency andhyperactivity was characterized bycombined withandwith highest confidence.Based on the analysis of clinical characteristics and prescription medication, the basic pathological factors of hypertension are mainly stasis, phlegm and deficiency, and the medication is mainly used for activating blood and dredging collaterals, smoothing liver and tonifying kidney. The core drugs of, and,,,, and so on are commonly used in combination according to different syndromes.

hypertension; card type; solar terms; frequency distribution; association rule analysis;;;;;

R285.64

A

0253 - 2670(2021)02 - 0469 - 14

10.7501/j.issn.0253-2670.2021.02.021

2020-09-11

國家重點研發(fā)計劃“中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究”重點專項（2017YFC1703506）；山東省科技創(chuàng)新基地專項（魯科字[2018]103號）

田 穎（1972—），女，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事高血壓等慢性非傳染病循證評價。Tel: (0531)68617526 E-mail: 13605412039@126.com

周 鵬（1975—），男，副主任藥師，從事中藥信息化研究。E-mail: 13793188050@163.com

[責(zé)任編輯 潘明佳]