鐘婷婷，王 麗，李載紅，楊大雁，馮桂英，駱東妮，林 青，景香香

(海南省人民醫(yī)院，海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院1.超聲科，2.產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)等一系列疾病與產(chǎn)后女性身心健康密切相關(guān)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者日常生活及工作質(zhì)量下降。全球大約1/3女性會(huì)在生活中的某個(gè)時(shí)候遭受到這類疾病的困擾[1]，它與產(chǎn)科關(guān)系密切[2,3]。隨著鼓勵(lì)生育政策的開放，盆底支持系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能的研究已經(jīng)成為預(yù)防及治療PFD的焦點(diǎn)，而造成PFD的最為直接的原因是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱或損傷。恥骨直腸肌(puborectalis，PR)在盆底肌支撐結(jié)構(gòu)中發(fā)揮主要作用，有效評(píng)估PR的功能在PFD臨床保守治療中起著重要作用[4]。既往大量研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性成像在可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)創(chuàng)性定量評(píng)估肌肉的收縮及彈性方面的特征[5-7]，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)盆底二維、三維超聲及MRI的不足。本研究擬應(yīng)用聲觸診組織成像定量(VTIQ)技術(shù)定量測(cè)量PR的收縮特性與組織硬度，再進(jìn)一步行PFD疾病的診斷評(píng)估。驗(yàn)證這種彈性成像技術(shù)對(duì)PFD診斷及評(píng)估預(yù)后的可行性，為臨床診斷及評(píng)估PFD疾病及預(yù)后提供新的參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1～6月期間來(lái)本院收治的PFD患者20例，平均年齡(36.81±13.47)歲。選取40 例同時(shí)期健康志愿者組作為研究對(duì)象，其中正常未育組20例，平均年齡(36.81±13.47)歲，正常已育組20例，平均年齡(35.72±10.00)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)病史、尿動(dòng)力學(xué)及婦科檢查確診PFD患者；所有受檢者無(wú)妊娠期并發(fā)癥及孕期康復(fù)治療病史，無(wú)盆底手術(shù)及近期激素類藥物服用史；對(duì)照組POP-Q分度為stage 0。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期慢性便秘及咳嗽、巨大盆腔包塊、神經(jīng)及泌尿生殖系統(tǒng)等病史；無(wú)難產(chǎn)史；PR不能有效完成Vasalva及收縮者。

1.2 儀器與方法

使用Siemens Acuson Sequoia 512型超聲診斷儀，10 L4 線陣探頭(頻率范圍為4～10 MHz)，VTIQ 成像軟件。檢查前囑受檢者排空大小便，取截石位，膝關(guān)節(jié)輕度外展，足部盡量靠近臀部。將線陣探頭被覆避孕套經(jīng)會(huì)陰超聲掃查，避免探頭過(guò)度施壓，旁矢狀面獲取恥骨直腸肌附著恥骨下支處，清晰成像一側(cè)恥骨直腸肌。依次雙幅實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示二維及VTIQ速度及質(zhì)量模式圖。速度模式下，圖像中紅色→黃色→綠色→藍(lán)色依次顯示SWV速度由高至低。SWV量程可調(diào)整(最大10 m/s)，將ROI(大小3 mm×3 mm)分別置于肛提肌肌腹處，測(cè)量3組PR不同狀態(tài)下的SWV 值(單位：m/s)及楊氏模量值(單位：kPa)，并計(jì)算PR最大縮肛、Vasalva與靜息狀態(tài)的楊氏模量值差值。質(zhì)量模式下，圖像中綠色→黃色→紅色依次顯示圖像質(zhì)量由高到低，選定VTIQ質(zhì)量圖上均勻分布的綠色區(qū)域作為有效測(cè)量區(qū)域。同一平面3～5次測(cè)量的彈性平均值用于分析。感興趣區(qū)(region of interest，ROI)大小及放置位置相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用 SPSS19.0 軟件，正態(tài)分布資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及One-Way 方差分析；非正態(tài)分布資料采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及Kruskal-WallisH分析，組間兩兩比較Nemenyi法檢。應(yīng)用ROC曲線計(jì)算其診斷界值及AUC。AUC的比較采用MedCalc 18.2統(tǒng)計(jì)軟件。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較

各組一般臨床參數(shù)資料年齡、新生兒體重均值、產(chǎn)婦體重指數(shù)及分娩次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組一般資料的比較

2.2 各組楊氏模量值比較

正常未育組及正常已育組兩組組內(nèi)3種狀態(tài)下PR楊氏模量值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PFD組組內(nèi)比較，PR最大縮肛狀態(tài)楊氏模量值較Vasalva及靜息狀態(tài)增大(P<0.05)，而PFD組靜息與Vasalva兩種狀態(tài)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組組間不同狀態(tài)下PR楊氏模量值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組組間PR最大縮肛與靜息狀態(tài)差值、PR Vasalva與靜息狀態(tài)差值差值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 2及圖 1、2。

表2 各組不同狀態(tài)下楊氏模量值及其差值的比較

A:靜息狀態(tài)；B:最大收縮狀態(tài)；C:vasalva狀態(tài)。 VTIQ 速度模式圖：1A、1B、1C。VTIQ質(zhì)量模式圖：2A、2B、2C。圖1 正常組恥骨直腸肌彈性圖Fig 1 The elasticity of the puborectalis muscle of the normal group

A: 靜息狀態(tài)；B:最大收縮狀態(tài)；C:vasalva狀態(tài)。VTIQ 速度模式圖：1A、1B、1C。VTIQ質(zhì)量模式圖：2A、2B、2C。圖2 PFD組恥骨直腸肌彈性圖Fig 2 The elasticity of the puborectalis muscle of the PFD group

2.3 VTIQ 技術(shù)鑒別診斷正常組與PFD組的ROC曲線

ROC 曲線顯示，VTIQ 技術(shù)測(cè)得的PR最大縮肛與靜息狀態(tài)差值區(qū)分正常組與PFD組的AUC、診斷界值、敏感性、特異性及Youden指數(shù)分別為0.788(95%CI：0.650～0.925，P<0.05)、35.45 kPa、91.67%、57.14%、0.488；PR Vasalva與靜息狀態(tài)差值區(qū)分正常組與PFD組的AUC、診斷界值、敏感性、特異性及Youden指數(shù)分別為0.799(95%CI：0.657～0.941，P<0.001)、14.00 kPa、63.89%、85.71%、0.496，見(jiàn)圖3。MedCalc18.2軟件檢驗(yàn)兩者區(qū)分正常組與PFD組的AUC差異，即兩者對(duì)PFD的診斷價(jià)值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.130，P>0.05)。

圖3 VTIQ 技術(shù)鑒別診斷正常組與PFD組的ROC曲線Fig 3 The ROC curve of VTIQ technology in differential diagnosis of normal group and PFD group

3 討論

骨骼肌自身彈性與其生物力學(xué)特性密切相關(guān)，可維持一定的肌緊張，肌肉的收縮和舒張的配合得以完成各項(xiàng)身體活動(dòng)。在肌肉骨骼等相關(guān)疾病的診治及療效評(píng)估方面，肌肉功能的測(cè)定具有相當(dāng)重要的臨床意義。PR屬于具有自主收縮特性的骨骼肌，其可通過(guò)自主收縮有助于關(guān)閉圍繞尿道、陰道、直腸所形成“U”形吊帶盆底肌支撐結(jié)構(gòu)，關(guān)閉盆隔裂孔，對(duì)抗增大的腹內(nèi)壓力，防致PFD的發(fā)生[8-10]。如何有效地評(píng)估PR的肌力對(duì)臨床診斷與治療PFD 有重要指導(dǎo)價(jià)值。

陰道內(nèi)觸診、壓力儀以及盆底表面肌電圖等是臨床上傳統(tǒng)評(píng)估盆底肌力常用的方法。陰道觸診方法多應(yīng)用改良的Oxford 肌力分級(jí)評(píng)估系統(tǒng),但該評(píng)定方法存在主觀性，重復(fù)性較差，不能客觀準(zhǔn)確地評(píng)估盆底肌[11]。陰道內(nèi)壓力儀測(cè)量易受腹壓改變的影響導(dǎo)致測(cè)量的不準(zhǔn)確性。盆底表面肌電圖雖能有效分析出肌電運(yùn)動(dòng)速度、波形振幅及肌纖維類型，但成本較高，缺乏肌電標(biāo)椎化，不利于作為一種標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法[12]。

隨著計(jì)算機(jī)圖像數(shù)據(jù)編碼、變換及模擬識(shí)別等處理技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI及經(jīng)會(huì)陰三維超聲檢查能觀察PR運(yùn)動(dòng)形態(tài)及損傷，后者可有效通過(guò)可測(cè)量盆底各徑線，間接評(píng)估肛提肌收縮功能，但不能有效地評(píng)估肌肉彈性及硬度等生物學(xué)特性，無(wú)法量化PR彈性[13]。

VTIQ技術(shù)可定性及定量的對(duì)測(cè)量組織進(jìn)行分析，其質(zhì)量模式圖存在可提高彈性測(cè)量準(zhǔn)確性，避免了過(guò)多無(wú)效測(cè)量，最新VTIQ技術(shù)不僅可以獲取組織SWV，還可直獲取組織的彈性值，更直觀地評(píng)估組織肌肉彈性及硬度方面信息。

本研究采用VTIQ 技術(shù)測(cè)量正常未育組、正常已育組及PFD組組內(nèi)PR不同狀態(tài)下的楊氏模量值發(fā)現(xiàn)，正常未育組與已育組3種狀態(tài)下PR的彈性值均不同，縮肛狀態(tài)最大，Vasalva狀態(tài)次之，靜息狀態(tài)最??；PFD組PR最大縮肛狀態(tài)較Vasalva與靜息狀態(tài)彈性值大，但靜息狀態(tài)與Vasalva狀態(tài)并無(wú)差別。通過(guò)組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，VTIQ技術(shù)可評(píng)價(jià)不同狀態(tài)PR下彈性值的差異，進(jìn)而可以提示PR隨著主動(dòng)收縮，其彈性模量增加，與以往研究多數(shù)研究的結(jié)論一致[14-16]。本研究還發(fā)現(xiàn)在正常組中，PR Vasalva狀態(tài)的彈性值大于靜息狀態(tài)，但PFD患者Vasalva狀態(tài)下PR被動(dòng)拉伸的彈性值增大不明顯。這與Tang等[17]研究結(jié)果不太一致，他們應(yīng)用SWE彈性成像技術(shù)在盆腔臟器脫垂(pelvicorganprolaps，POP)研究中測(cè)量PR彈性值發(fā)現(xiàn)，正常組與POP組從靜息狀態(tài)到Vasalva最大狀態(tài)期間，PR的彈性值均呈逐漸增大的過(guò)程。不同彈性成像技術(shù)及納入病例、病種的不同可能是造成差異的原因。筆者認(rèn)為Vasalva狀態(tài)下增大的PR楊氏模量值可能由于腹內(nèi)壓力增大作用于盆底支持結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致PR被動(dòng)拉伸所致。這與Nakamura等[18]學(xué)者的研究不一致，他們發(fā)現(xiàn)腘繩肌受被動(dòng)拉伸后的楊氏模量值較拉伸前小。Tang等[17]研究認(rèn)為當(dāng)牽拉的力量超過(guò)肌肉的彈性閾值會(huì)導(dǎo)致POP的發(fā)生，本研究也發(fā)現(xiàn)PFD患者PR Vasalva狀態(tài)下被動(dòng)拉伸的彈性值增大不明顯，分析其可能原因，PR的損傷是PFD的主要機(jī)制，PFD發(fā)生大多存在肛提肌進(jìn)一步拉伸、變薄或斷裂，擴(kuò)大了盆膈裂孔面積[9,19]，減弱了肛提肌張力，從而減低PR的彈性值。其次Vasalva狀態(tài)下腹內(nèi)壓增加時(shí)，向外擴(kuò)大的肛提肌較正常組更多地分擔(dān)了被動(dòng)拉伸PR的力量，造成PR Vasalva狀態(tài)下彈性值的減低，與靜息狀態(tài)差別不大。故筆者認(rèn)為肌肉的被動(dòng)拉伸增大的肌張力也是存在一定閾值的。

本研究組間不同狀態(tài)下PR彈性值及其差值比較發(fā)現(xiàn)，正常未育組、已育組及PFD組組間不同狀態(tài)下PR彈性值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但PFD組最大縮肛、Vasalva狀態(tài)與靜息狀態(tài)的二者的PR彈性值差值較正常未育組、正常已育組小。在正常兩組比較中，發(fā)現(xiàn)分娩對(duì)PR的功能影響不大，這與王瑾等[14]的研究一致，他們認(rèn)為產(chǎn)后PR的功能可能會(huì)隨著時(shí)間而逐漸恢復(fù)正常，從而并沒(méi)有PFD的癥狀表現(xiàn)。但劉娟等[15]研究認(rèn)為陰道分娩較剖宮產(chǎn)對(duì)PR的彈性及收縮功能的損害更大，而陰道分娩合并器械助產(chǎn)也會(huì)在一定程度上損傷其彈性及收縮功能。分析原因可能是由于本研究?jī)H納入了病史及相關(guān)臨床檢查的正常已育組的產(chǎn)婦，并未對(duì)分娩方式進(jìn)行區(qū)分。在正常組與PFD組組間中的比較發(fā)現(xiàn)，PR三種狀態(tài)的彈性值并無(wú)差異，但其差值比較更為敏感，這與牛旺等[20]的研究結(jié)果不太一致，他們研究認(rèn)為最大縮肛、靜息狀態(tài)及其差值三者均能對(duì)正常組與POP患者進(jìn)行區(qū)分，除了應(yīng)用彈性成像儀器及原理不一致外，牛旺等納入研究對(duì)象為POP較為嚴(yán)重的POP-Q Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者，本研究納入除了不同程度的POP患者，還納入壓力性尿失禁的患者，可能伴隨著PR不同程度的收縮功能減低。張珂等[21]應(yīng)用盆底表面肌電圖對(duì)盆底肌生化及電生理進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后POP與持續(xù)收縮的Ⅰ類肌力下降有關(guān); 產(chǎn)后壓力性尿失禁與快肌收縮的Ⅱ類肌力下降有關(guān)，不同類型的PFD疾病的PR功能改變并不相同，造成結(jié)果的差異性。筆者進(jìn)一步應(yīng)用ROC曲線評(píng)估其差值在正常組與PFD組的診斷效能，VTIQ 技術(shù)測(cè)得PR最大縮肛與靜息狀態(tài)差值區(qū)分正常組與PFD組的AUC、診斷界值、敏感性、特異性及Youden指數(shù)分別為0.788、35.45 kPa、91.67%、57.14%、0.488；PR Vasalva與靜息狀態(tài)差值區(qū)分正常組與PFD組的AUC、診斷界值、敏感性、特異性及Youden指數(shù)分別為0.799、14.00 kPa、63.89%、85.71%、0.496。二者AUC比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以在評(píng)估PR肌力的指標(biāo)方面，此二者均具有一定診斷價(jià)值。

綜上所述，VTIQ技術(shù)有助于定量評(píng)估PR生物力學(xué)特性，分娩對(duì)恥骨直腸肌影響不大，PFD患者Vasalva狀態(tài)下被動(dòng)拉伸的楊氏模量值增大不明顯。PR彈性值差值更有利于診斷盆底功能障礙性疾病。但以上研究樣本量較小，未分娩發(fā)生PFD者較少，并未對(duì)其進(jìn)行分組研究，并且未與盆底肌肌力檢查及經(jīng)會(huì)陰三維超聲做對(duì)比，今后仍需要擴(kuò)大樣本量深入研究。

致謝:在此向指導(dǎo)老師景香香、王麗、李載紅、楊大雁、馮桂英、駱東妮、林青及陳艷等同事對(duì)本論文的指導(dǎo)與幫助表示衷心的感謝！