修雙玲 孫麗娜 穆志靜 趙蕾 韓青

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100053 2.首都醫(yī)科大學(xué)老年醫(yī)學(xué)系，北京 100069

骨質(zhì)疏松癥和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是老年人常見病，隨年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加會(huì)導(dǎo)致骨折，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量并顯著增加住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。研究顯示T2DM患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通人群，T2DM患者可以在一個(gè)比較高的骨密度水平下發(fā)生骨折，但這并不意味骨密度不能預(yù)測(cè)T2DM患者骨折的風(fēng)險(xiǎn)[2]。并且，糖尿病患者骨折后所致的不良結(jié)局較血糖正常者更加嚴(yán)重，因此對(duì)于老年T2DM患者早期識(shí)別并發(fā)現(xiàn)高危人群非常重要[3]。

北京市大于65歲社區(qū)老年人群研究發(fā)現(xiàn)，貧血的患病率高達(dá)14.8%，并發(fā)現(xiàn)貧血的患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加[4]。Gauci等[5]報(bào)道T2DM患者至少使貧血的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、維生素D水平、肌肉力量和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等[6]。多項(xiàng)國(guó)外老年人群研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及貧血與骨密度、骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性[7]。但亦有研究發(fā)現(xiàn)，骨密度與Hb水平之間并無相關(guān)性[8]。然而既往研究大多在一般老年人群中進(jìn)行，目前國(guó)內(nèi)外極少有研究報(bào)道老年T2DM人群中Hb與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性。因此，本文旨在探索老年T2DM患者Hb與骨質(zhì)疏松的關(guān)系，以利于臨床醫(yī)生對(duì)老年T2DM人群骨質(zhì)疏松的早期篩查和治療。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，納入2017年10月至2019年8月首都醫(yī)科大學(xué)宜武醫(yī)院內(nèi)分泌科住院收治的498例年齡≥60歲的T2DM患者作為研究對(duì)象。所有患者符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除糖尿病急性并發(fā)癥者、急性炎癥、伴嚴(yán)重肝腎功能不全者、癌癥及1型糖尿病和其他特殊類型糖尿病者。影響骨代謝的疾病，如甲亢、皮質(zhì)醇增多癥、結(jié)締組織病及服用糖皮質(zhì)激素者亦被排除。根據(jù)骨密度(bone mass density，BMD)結(jié)果將受試者分為骨質(zhì)疏松組(160例)和非骨質(zhì)疏松組(338例)。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查：研究者記錄患者的病史、合并疾病及用藥狀況。測(cè)定受試者的身高、體重并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)：體重/身高2(kg/m2)。

入院第二日空腹采集靜脈血測(cè)定生化指標(biāo)及血常規(guī)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、血肌酐、Hb。高壓液相法測(cè)定糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清25羥基維生素D3(25-hydroxyvitamin D3，25-OHD3)水平。并且同時(shí)測(cè)定炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)及白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)。測(cè)定空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、空腹C肽，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)： FPG×FINS/22.5[9]。使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-EPI)公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率[estimated glomerular filtration rate，eGFR，mL/(min·1.73 m2)][10]。

1.2.2骨質(zhì)疏松及貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：用雙能X線吸收儀(LUNAR iDXA，美國(guó))進(jìn)行骨密度測(cè)定。骨質(zhì)疏松的診斷采用1994年WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：如有1個(gè)或者1個(gè)以上部位T值<-2.5為骨質(zhì)疏松癥；-1≤T值≤-2.5為骨量減少；T值>-1為骨量正常[11]。根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，貧血定義為男性Hb<13 g/dL，女性Hb<12 g/dL[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

本研究中32.13%(160/498)的患者為骨質(zhì)疏松癥，19.28%(96/498)的患者為貧血。貧血組骨質(zhì)疏松患病率(41.66%)顯著高于非貧血組(29.85%)(P=0.026)。骨質(zhì)疏松組BMI、eGFR、25-OHD3、Hb水平顯著低于非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)，年齡顯著高于非骨質(zhì)疏松組(P=0.017)(表1)。骨質(zhì)疏松患者貧血患病率(25.00%)顯著高于非骨質(zhì)疏松組(16.57%)(P=0.026)。2組患者的FBG、HOMA-IR、HbA1c、CRP、IL-6水平無顯著差別。

2.2 各部位BMD與骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的相關(guān)性

Pearson單因素相關(guān)分析顯示，Hb水平與腰椎BMD、右股骨頸及右全髖BMD顯著正相關(guān)(r=0.229，P<0.001；r=0.309，P<0.001；r=0.288，P<0.001)。BMI亦與各部位的BMD呈正相關(guān)。年齡與右全髖及右股骨頸BMD呈負(fù)相關(guān)，而eGFR、25-OHD3與這兩部位BMD呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表 1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 骨密度與骨質(zhì)疏松相關(guān)因素Pearson分析

2.3 老年住院T2DM患者骨質(zhì)疏松的多元Logistic回歸分析

以本研究資料為樣本，建立非條件Logistic回歸模型，以是否骨質(zhì)疏松為因變量，賦值：1=骨質(zhì)疏松，0=非骨質(zhì)疏松。以表1中P<0.05的指標(biāo)為自變量，共5個(gè)，分別為性別、年齡、BMI、Hb、25-OHD3、eGFR?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示女性、BMI、Hb為骨質(zhì)疏松的獨(dú)立影響因素(分別為OR=3.10，P<0.001；OR=0.86，P<0.001；OR=0.90，P=0.018)，見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示老年住院T2DM患者骨質(zhì)疏松癥的患病率為30.89%。貧血組骨質(zhì)疏松癥的患病率(41.66%)顯著高于非貧血組(29.85%)。Hb水平與骨密度相關(guān)，在調(diào)整潛在影響因素后，貧血是老年T2DM患者骨質(zhì)疏松獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 骨質(zhì)疏松影響因素的多元Logistic回歸分析

貧血是一種常見疾病，尤其在老年人群中，患病率高達(dá)20%以上[12]。慢性、輕度貧血因?yàn)槿狈γ黠@的癥狀與體征而未引起臨床醫(yī)師足夠的重視。近期的研究發(fā)現(xiàn)貧血可以影響骨代謝，使骨密度下降，從而增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)[7]。與本研究結(jié)果一致，Korkmaz等[7]在土耳其絕經(jīng)后婦女的研究發(fā)現(xiàn)貧血組較Hb水平正常組BMD更低，Hb水平與BMD呈正相關(guān)，貧血是骨密度降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。既往極少有老年T2DM患者貧血與骨質(zhì)疏松關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。與上述一般人群研究結(jié)果類似，本研究在老年T2DM人群中發(fā)現(xiàn)Hb水平與骨密度相關(guān)，貧血是老年T2DM患者骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但由于本研究為橫斷面研究，因此不能判斷貧血與骨質(zhì)疏松的因果關(guān)系。本研究未考慮貧血的病因及分類，因此貧血可能是骨質(zhì)疏松的伴隨現(xiàn)象。未來需要設(shè)計(jì)完善的前瞻性研究去進(jìn)一步證實(shí)兩者的關(guān)系。

貧血與骨質(zhì)疏松相關(guān)的可能機(jī)制為缺氧可以導(dǎo)致破骨細(xì)胞增加，進(jìn)而引起骨吸收增加。主要是低氧條件影響缺氧誘導(dǎo)因子1a、缺氧誘導(dǎo)因子2a及IL-6等內(nèi)源性調(diào)節(jié)因子的活性及表達(dá)，這可導(dǎo)致破骨細(xì)胞的形成增加[13]。另外，慢性炎癥可能影響骨密度及Hb水平，促炎癥因子可以對(duì)血細(xì)胞的生成起到抑制作用[14]。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)CRP及IL-6與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性，可能由于不同研究的研究人群不同所致。另外，促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)在骨重建中發(fā)揮重要的作用。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)EPO可以引起破骨細(xì)胞數(shù)量增加，造成骨吸收增加[15]。

綜上所述，老年T2DM患者Hb水平與骨密度顯著相關(guān)，低的Hb水平會(huì)增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生對(duì)于老年T2DM患者要注意Hb水平，從而早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松的人群，進(jìn)而進(jìn)行早期的干預(yù)。