王清瀅 王鶴迪 謝雁鳴 姜俊杰 支英杰

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091 3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是雌激素水平下降所致的一種骨脆性增加、易于骨折的全身代謝性骨病[1]，主要是因婦女絕經(jīng)后，體內(nèi)的雌激素水平降低，對(duì)破骨細(xì)胞的抑制作用減弱，骨吸收能力增強(qiáng)[2]；骨骼對(duì)于力學(xué)刺激的敏感性降低，骨重建失衡，骨量丟失，結(jié)構(gòu)稀疏[3]。目前，防治骨質(zhì)疏松的主要措施包括服用骨健康基本補(bǔ)充劑和抗骨質(zhì)疏松藥物等。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中無(wú)骨質(zhì)疏松之名，骨質(zhì)疏松癥主要臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)中的“骨痿”“骨痹”相近，是由腎精不足、骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致的慢性退行性疾病[4]，表現(xiàn)為腰脊疼痛、腰膝酸軟無(wú)力、下肢疼痛痿弱、步履維艱、目眩等[5]。PMOP的證候分型以肝腎陰虛證最為多見(jiàn)[6-8]，根據(jù)中醫(yī)“腎主骨”“肝腎同源”“女子以肝為先天”的理論，治療肝腎陰虛證PMOP以“調(diào)補(bǔ)肝腎”為基本治法，經(jīng)臨床證明有效的中成藥及中藥古方包括六味地黃丸、左歸丸等[2]。本文采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)中藥治療肝腎陰虛證PMOP相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床工作和基礎(chǔ)研究提供進(jìn)一步的證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型：公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2研究對(duì)象：PMOP患者(肝腎陰虛證)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：絕經(jīng)后女性使用雙能X線吸收測(cè)定(DEXA)測(cè)得的股骨頸骨密度，骨量減少2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5SD或者-2.0SD)及以上，或者骨量下降25%，或者腰椎定量CT骨密度低于80 mg/cm3。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：辨證屬肝腎陰虛證，證見(jiàn)腰膝酸痛，膝軟無(wú)力，下肢抽筋，駝背彎腰，患部痿軟微熱，形體消瘦，眩暈耳鳴，或五心煩熱，失眠多夢(mèng)，男子遺精，女子經(jīng)少或經(jīng)絕，舌紅少津，少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

1.1.3干預(yù)措施：試驗(yàn)組單用以調(diào)補(bǔ)肝腎為治則治法的中藥，包括湯劑、中成藥，或在對(duì)照組為常規(guī)干預(yù)措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合調(diào)補(bǔ)肝腎類中藥(劑量、服用方法及療程均不限)，調(diào)補(bǔ)肝腎指補(bǔ)肝腎、益精血，佐以溫腎陽(yáng)，為陰中求陽(yáng)之意。對(duì)照組包括安慰劑或常規(guī)干預(yù)措施，常規(guī)干預(yù)措施包括相關(guān)指南推薦的藥物、已上市且公認(rèn)有效的中成藥。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)：骨折、生存質(zhì)量、死亡；次要結(jié)局指標(biāo)：骨密度(bone mineral density，BMD)、雌激素(estrogen，E2)及不良事件和藥物不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

非公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)研究、藥物研究、綜述、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)報(bào)道等。

1.3 文獻(xiàn)檢索

檢索的中文數(shù)據(jù)庫(kù)為中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)為PubMed、Embase、Cochrane。檢索年限均為建庫(kù)以來(lái)至2019年9月23日。中文檢索式：摘要=(“絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松”O(jiān)R “更年期骨質(zhì)疏松”O(jiān)R “圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松”O(jiān)R “絕經(jīng)期骨質(zhì)丟失”) AND (“中醫(yī)”O(jiān)R “中藥”O(jiān)R “中醫(yī)藥”O(jiān)R “草藥”O(jiān)R “方藥”O(jiān)R “中成藥”) AND (“肝腎不足”O(jiān)R “肝腎虧虛”O(jiān)R “肝腎陰虛”)；英文檢索式：(Postmenopausal Osteoporosis[Title/Abstract])OR (Perimenopausal Bone Loss[Title/Abstract]) AND (Traditional Chinese Medicine[Title/Abstract]) OR Chung I Hsueh[Title/Abstract]) OR Zhong Yi Xue[Title/Abstract]) AND (Yinxu[Title/Abstract]) OR Yin Deficiency[Title/Abstract])。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取

1.4.1質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚測(cè)評(píng)。包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果等。

1.4.2資料提?。簝?nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、樣本量、療效指標(biāo)、不良反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本Meta分析采用的結(jié)局指標(biāo)包括連續(xù)型變量和二分類變量，采用RevMan5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)分析；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)分析，均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。若納入研究對(duì)同一測(cè)量結(jié)果使用不同的單位，在不能轉(zhuǎn)換成相同單位的情況下使用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)進(jìn)行合并。所有結(jié)局指標(biāo)使用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)[10]分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)使用I2檢驗(yàn)，若I>50%，進(jìn)行敏感性分析后，找出可能的異質(zhì)性原因并根據(jù)其進(jìn)行亞組分析，包括陽(yáng)性對(duì)照組使用西藥或中成藥、用藥時(shí)間、觀察指標(biāo)測(cè)量部位的不同等。若亞組內(nèi)僅有一個(gè)研究，其療效分析仍采用與Meta分析相同的統(tǒng)計(jì)量。不適合做Meta分析的研究進(jìn)行描述性分析[11]。

2 結(jié)果

根據(jù)已經(jīng)制定的文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，雙人雙次獨(dú)立操作，對(duì)檢索的文獻(xiàn)信息進(jìn)行篩選，詳見(jiàn)圖1。最終納入9篇[12-20]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果Fig.1 Selection of the studies and results of meta-analysis

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征

9篇文獻(xiàn)均為2組比較，即納入9個(gè)原始研究進(jìn)行分析，共納入726例受試者，最大的樣本量為122例，最小的為55例。9個(gè)研究中試驗(yàn)組共計(jì)383例，對(duì)照組共計(jì)343例。納入9個(gè)研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic information included in the studies

續(xù)表1 納入研究的基本特征Continued table 1 Basic information included in the studies

2.2 方法學(xué)質(zhì)量

9項(xiàng)原始文獻(xiàn)中有4項(xiàng)[12，17-18，20]采用隨機(jī)數(shù)字表，1項(xiàng)[19]采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)法，其余均只提及“隨機(jī)”字樣；1項(xiàng)[17]研究描述了分配隱藏的方法，3項(xiàng)[13-14，16]研究采用單盲受試者的研究方法，其余文獻(xiàn)均未描述分配隱藏和盲法。7項(xiàng)[13-19]研究描述了結(jié)局是否完整及不完整的原因。選擇性報(bào)告偏倚和其他偏倚來(lái)源方面，9項(xiàng)研究均為不清楚。9篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量見(jiàn)圖2。

圖2 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖Fig.2 Risk of bias assessment in the studies

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1臨床癥狀療效有效率：共有8項(xiàng)研究[12-20]比較了治療前后的臨床癥狀療效，將每項(xiàng)研究的有效率進(jìn)行二分類指標(biāo)轉(zhuǎn)化，即有效(將文獻(xiàn)中描述為顯效、痊愈轉(zhuǎn)化為有效)和無(wú)效。其中6項(xiàng)研究[12-13，15-17，20]為試驗(yàn)藥物vs陽(yáng)性藥物，2項(xiàng)[14，19]為試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物，故分別進(jìn)行分析。

試驗(yàn)藥物vs陽(yáng)性藥物的6項(xiàng)研究異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P<0.01，I2=84%，存在較大的異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析及其敏感性分析后，共納入4項(xiàng)研究[12，15,17，20]。陽(yáng)性對(duì)照藥物為中成藥的亞組，異質(zhì)性分析結(jié)果為：P=0.24，I2=30%，異質(zhì)性較小。兩亞組的Meta分析結(jié)果分別為RR=1.03，95%CI(0.90，1.17)，P=0.68；RR=1.24，95%CI(0.94，1.63)，P=0.13，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法治療PMOP的有效率可能與常規(guī)治療無(wú)差異。詳見(jiàn)圖3。

圖3 調(diào)補(bǔ)肝腎vs常規(guī)治療臨床癥狀療效有效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of effective rate of clinical syndrome treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

排除的2項(xiàng)研究[13，16]是導(dǎo)致整體異質(zhì)性增大的因素，故進(jìn)行描述性分析。黃樂(lè)輝[13]的研究對(duì)獨(dú)活寄生湯與阿侖膦酸鈉治療后的臨床證候療效進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治療前后跟骨骨密度的變化，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，提示獨(dú)活寄生湯在提高跟骨骨密度方面可能優(yōu)于阿侖膦酸鈉。曾春長(zhǎng)[16]對(duì)六味地黃丸濃縮粉與Max-Cal膠囊制劑治療后的臨床癥狀療效進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示兩組有效率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示六味地黃丸濃縮粉的有效率可能優(yōu)于Max-Cal膠囊制劑。2項(xiàng)研究[14，19]對(duì)比了試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物的療效，董重陽(yáng)[14]對(duì)補(bǔ)腎益經(jīng)健骨湯+阿侖膦酸鈉與阿侖膦酸鈉治療后臨床癥狀療效進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.11)，提示補(bǔ)腎益經(jīng)健骨湯在有效率方面可能與阿侖膦酸鈉無(wú)差異。徐玉祿等[19]的研究對(duì)精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸在中醫(yī)證候療效有效率方面進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，提示精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸在中醫(yī)證候療效的有效率方面可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.3.2中醫(yī)證候積分：共有4項(xiàng)研究[12-13，15，18]比較了治療前后的中醫(yī)證候積分，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在較大異質(zhì)性(P<0.01，I2=92%)。進(jìn)行亞組分析及其敏感性分析后，排除1項(xiàng)研究[15]。陽(yáng)性對(duì)照藥物為西藥的2項(xiàng)研究[13，15]中，異質(zhì)性分析結(jié)果為：I2=0%，P=0.89，同質(zhì)性較好。兩亞組的Meta分析結(jié)果分別為MD=-3.74，95%CI(-4.86，-2.62)，P<0.01；MD=-2.05，95%CI(-2.26，-1.84)，P<0.01，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法，在降低中醫(yī)證候積分方面療效可能優(yōu)于常規(guī)治療。見(jiàn)圖4。

圖4 調(diào)補(bǔ)肝腎vs常規(guī)治療降低中醫(yī)證候積分的Meta分析Fig.4 Meta-analysis of reducing TCM syndrome score treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

另1項(xiàng)研究[15]是導(dǎo)致整體異質(zhì)性增大的因素，未能納入，其異質(zhì)性大的原因可能與研究實(shí)施過(guò)程中的細(xì)節(jié)及臨床結(jié)局評(píng)價(jià)過(guò)程中的判定標(biāo)準(zhǔn)與程度等因素相關(guān)，故進(jìn)行描述性分析。王秀瑩[15]的研究對(duì)蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊與鈣爾奇D在降低中醫(yī)證候積分方面進(jìn)行比較，試驗(yàn)組的積分低于對(duì)照組，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊在降低中醫(yī)證候積分方面可能優(yōu)于鈣爾奇D。

2.3.3骨密度：共有4項(xiàng)研究[12，17-19]比較了治療前后的腰椎骨密度。其中3項(xiàng)研究[12，17-18]為試驗(yàn)藥物vs陽(yáng)性藥物，1項(xiàng)[19]為試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物，故分別進(jìn)行分析。前者進(jìn)行亞組分析后，陽(yáng)性藥物為中成藥的亞組納入2項(xiàng)研究[12，17]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.86，I2=0%，同質(zhì)性較好。兩亞組的Meta分析結(jié)果分別為MD=0.01，95%CI(-0.03，0.05)，P=0.65；MD=0.03，95%CI(-0.01，0.07)，P=0.12，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法，在增加腰椎骨密度方面可能與常規(guī)治療無(wú)差異。見(jiàn)圖5。

試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物的1項(xiàng)研究是：徐玉祿等[19]對(duì)精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸治療后的腰椎骨密度水平進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸在提高腰椎骨密度方面，可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.3.4血清雌激素：共有5項(xiàng)研究[15-19]比較了治療前后E2的差異，其中4項(xiàng)研究[15-18]為試驗(yàn)藥物vs陽(yáng)性藥物，1項(xiàng)[19]為試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物，故分別進(jìn)行Meta分析。因1項(xiàng)[18]研究測(cè)量單位與其他研究不同且不能轉(zhuǎn)換，故采用SMD合并。

4項(xiàng)研究[15-18]的異質(zhì)性較大(P<0.01，I2=81%)，進(jìn)行亞組分析及其敏感性分析后排除1項(xiàng)研究[15]。納入的3項(xiàng)研究[16-18]，陽(yáng)性藥物為西藥的亞組納入2項(xiàng)研究[16，18]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：P=0.24，I2=28%，同質(zhì)性較好。兩亞組的Meta分析結(jié)果分別為SMD=0.69，95%CI(0.21，1.17)，P<0.01；SMD=0.37，95%CI(0.01，0.74)，P=0.04，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法，在提高E2水平方面可能優(yōu)于常規(guī)治療。見(jiàn)圖6。

圖6 調(diào)補(bǔ)肝腎vs常規(guī)治療改善血清雌激素的Meta分析Fig.6 Meta-analysis of improving serum estrogen treated with invigorating the liver and kidney vs. conventional therapy

王秀瑩[15]的研究對(duì)蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊與鈣爾奇D在改善E2水平方面進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示蟲(chóng)草補(bǔ)腎膠囊在提高E2方面可能優(yōu)于鈣爾奇D。

1項(xiàng)研究對(duì)比了試驗(yàn)藥物+陽(yáng)性藥物vs陽(yáng)性藥物的療效，徐玉祿等[19]對(duì)精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸與骨化三醇膠丸治療后的E2水平進(jìn)行比較，對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示精骨補(bǔ)骨顆粒+骨化三醇膠丸在提高E2水平方面可能優(yōu)于單用骨化三醇膠丸。

2.4 不良反應(yīng)

共有3篇文獻(xiàn)[12，17，20]記錄了試驗(yàn)過(guò)程中的不良反應(yīng)。無(wú)治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性檢測(cè)指標(biāo)(包括血、尿、便常規(guī)及肝、腎功能檢查)均在正常范圍。

2.5 發(fā)表偏倚

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中無(wú)結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)≥10篇，未做偏倚漏斗圖。

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)

本研究從以調(diào)補(bǔ)肝腎為治則治法的中藥治療肝腎陰虛型PMOP患者的有效率、降低中醫(yī)證候積分、增加不同部位的骨密度以及改善血液生化指標(biāo)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。Meta分析結(jié)果表明，在降低中醫(yī)證候積分和提高血清E2方面，單用具有調(diào)補(bǔ)肝腎作用的中成藥或湯劑優(yōu)于常規(guī)治療。

3.1.1改善臨床癥狀：本研究結(jié)果表明，以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法，在臨床癥狀療效有效率方面，與常規(guī)治療無(wú)差異；在降低中醫(yī)證候積分方面，優(yōu)于常規(guī)治療。肝腎不足的中醫(yī)證候積分主要基于患者的癥狀，表現(xiàn)在腰脊疼痛、腰膝酸軟無(wú)力、下肢疼痛痿弱、目眩等主觀感受。

《內(nèi)經(jīng)》指出女子“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”，天癸藏于腎，源于先天之精，天癸竭，腎精也趨向衰退[21]。腎主骨，骨髓失養(yǎng)，則髓枯筋燥，痿廢不起[22]；腰為腎之府，腎精不充，則腰失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)搖不能。肝為腎之子，同居下焦，水木相生，中醫(yī)素有“肝腎同源”“乙癸同源”之說(shuō)。肝藏血主筋，肝血不足，血不營(yíng)筋，則筋肉攣急，曲伸不利[23]；肝在竅為目，目失所養(yǎng)，則視物不明。女子以肝為先天，腎為先天之本，因此，以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法選用的中成藥或湯劑在改善圍絕經(jīng)期患者腰痛、下肢酸軟、目眩等自覺(jué)癥狀方面具有較好療效。

調(diào)補(bǔ)肝腎法多在填腎精、滋腎陰、養(yǎng)肝血、益肝陰的基礎(chǔ)上，佐以補(bǔ)腎陽(yáng)之品。所納入的研究中，除了使用公認(rèn)有效的方劑[16，18]作為干預(yù)措施外，多以熟地、龜甲或龜甲膠、黃精、何首烏、女貞子、石斛等滋腎陰的藥物為主[12-15，17，19-20]；孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)，補(bǔ)腎往往陰陽(yáng)并濟(jì)，故輔以山茱萸、菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物[14，20]，平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)；腎水虧虛，肝失所養(yǎng)，故佐以當(dāng)歸、白芍、枸杞子、菊花等養(yǎng)肝血、益肝陰、平肝陽(yáng)的藥物[12-13，20]，達(dá)到調(diào)補(bǔ)肝腎、滋水涵木的作用。

3.1.2雌激素樣作用：本研究發(fā)現(xiàn)以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法選用的中成藥或湯劑，在提高血清雌激素方面優(yōu)于常規(guī)治療。中成藥及復(fù)方方面，根據(jù)臨床療效，指南[2]推薦以六味地黃丸、左歸丸治療PMOP，二者均為滋補(bǔ)肝腎之品。有研究[24]表明六味地黃丸主要通過(guò)下調(diào)XRN1基因和ZNF家族基因的表達(dá)，促進(jìn)雌激素的分泌；通過(guò)上調(diào)TNP1基因的表達(dá)，促進(jìn)雌激素與雌激素受體結(jié)合，提高雌激素的生物利用度。有研究[25-26]表明左歸丸雖不能增加血清中雌激素含量，但具有類似雌激素樣的調(diào)節(jié)作用，能夠改善雌激素缺乏導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)指標(biāo)。此外，中草藥方面，目前現(xiàn)代藥理研究比較成熟的主要有淫羊藿、補(bǔ)骨脂、杜仲、肉蓯蓉[27]等，主要為具有雌激素樣作用的補(bǔ)益類中藥，能夠減少骨量流失，增加患者骨密度，促進(jìn)鈣的吸收，改善患者的臨床癥狀，從而有效防治PMOP。

3.1.3安全性：有3個(gè)研究[12，17，20]觀察了試驗(yàn)過(guò)程中的不良反應(yīng)，無(wú)治療組出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全性檢測(cè)指標(biāo)均在正常范圍。表明以調(diào)補(bǔ)肝腎為治法選用的中成藥或湯劑治療PMOP患者的安全性較好。

3.2 研究局限性

本研究納入的研究質(zhì)量偏低。研究設(shè)計(jì)方面，5個(gè)研究[12，17-20]提供了明確的隨機(jī)分配方法，1項(xiàng)研究[17]提供了分配隱藏的方法，3項(xiàng)研究[13-14，16]明確了盲法的實(shí)施，部分RCT[12，19]未報(bào)告脫落、剔除病例的情況。結(jié)局指標(biāo)方面，個(gè)別研究[13]未采用公認(rèn)的臨床證候療效評(píng)價(jià)依據(jù)，建議在今后的臨床科研中，研究者應(yīng)提高自身專業(yè)水平，采用公認(rèn)合理有效的測(cè)量工具進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；各研究[12-13，15]間在中醫(yī)證候評(píng)價(jià)的測(cè)量依據(jù)方面存在差異，即使在2項(xiàng)研究[12，15]均使用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(2002)》作為依據(jù)的情況下，觀察指標(biāo)、評(píng)分依據(jù)也存在不同，建議未來(lái)的類似研究中應(yīng)在中醫(yī)證候評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面進(jìn)一步細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化。

綜上所述，治療肝腎陰虛型的PMOP，與作為常規(guī)治療的西藥或中成藥相比，單獨(dú)使用以調(diào)補(bǔ)肝腎為治則治法的中成藥或湯劑，在改善腰脊疼痛、腰膝酸軟無(wú)力等癥狀方面及提高血清雌激素方面更具優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治原則的有效性和實(shí)用性。