謝艷梅，于安山，幸莉萍，王 芬，劉貴玉，朱宏泉

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

隨著臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)研究的深入，人們對腸管功能和腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性有了新的認(rèn)識，危重患者如果能夠及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，就可能避免腸源性感染和腸功能衰竭的發(fā)生，同時為危重患者營養(yǎng)支持提供合適的營養(yǎng)底物，糾正代謝紊亂，對提高危重患者的預(yù)后有著重要意義［1］。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用的不斷增多，消化道不耐受的問題逐漸成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，尤其是經(jīng)胃喂養(yǎng)時發(fā)生的胃排空障礙，即胃癱。流行病學(xué)資料顯示，重癥加強(qiáng)醫(yī)療病房（intensive care unit，ICU）收治的患者胃排空障礙（胃癱）發(fā)生率接近30.5%～65.7%，是造成不能達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)喂養(yǎng)量的主要因素，還可能使肺炎發(fā)生率和死亡率增高，ICU 停留時間延長［2-4］。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)小腸喂養(yǎng)能夠提高腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時間，降低肺炎發(fā)生率，因此，多項(xiàng)臨床指南推薦“對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的危重患者，宜選擇經(jīng)小腸營養(yǎng)”［5-7］。本院自2012 開展盲插空腸管技術(shù)，不斷改進(jìn)置管方法，以提高置管成功率［8］。在盲插空腸管過程中發(fā)現(xiàn)，部分患者盲插過程中導(dǎo)管無法通過幽門，進(jìn)一步胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，這部分患者幽門括約肌緊張度增加，呈痙攣狀態(tài)，使用利多卡因凝膠注入幽門部后，痙攣緩解，導(dǎo)管得以通過。本研究探究對所有盲插空腸管患者，插管時輔以利多卡因凝膠對置管的成功率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)醫(yī)院科學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)，本研究納入2018 年1 月—2019 年5 月行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的100 例ICU 住院患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者入院時間為工作日08∶00-17∶00，以確保操作由同一人完成；②年齡≥14 歲；③血流動力學(xué)穩(wěn)定：平均動脈壓≥60 mmHg；④患者意識清楚且能配合操作或昏迷；⑤患者或親屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不宜使用利多卡因患者，包括：有利多卡因藥物過敏史；心臟Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，雙束支阻滯；嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙；原有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者；②胃腸功能解剖或生理障礙不能腸內(nèi)營養(yǎng)，包括：腸缺血或梗阻、消化道瘺、腹腔間隔室綜合征、活動性上消化道出血；③其他不宜腸內(nèi)營養(yǎng)的情況：如擬行腸鏡檢查或腸道手術(shù)［5］。

1.2 分組方法將100 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各50例。未實(shí)施盲法。

1.3 置管材料及實(shí)驗(yàn)藥物兩組均使用紐迪希亞鼻空腸管（CH10，長145 cm）。2%利多卡因膠漿20 g/支，生產(chǎn)企業(yè)為邯鄲康業(yè)制藥有限公司。

1.4 置管方法兩組由同一人置管。

1.4.1 實(shí)驗(yàn)組置管前肌肉注射胃復(fù)安10 mg，先按留置鼻胃管的方法將導(dǎo)管送至45 cm 處，聽診確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，導(dǎo)管內(nèi)注入1支利多卡因膠漿，隨后再注入溫開水100 mL，然后以緩慢不間斷的手法將導(dǎo)管全部置入直至外留10 cm，固定，隨后以超聲或X線定位。

1.4.2 對照組置管前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組，按留置鼻胃管的方法將導(dǎo)管送至45 cm 處，聽診確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，導(dǎo)管內(nèi)注入溫開水100 mL，然后以同實(shí)驗(yàn)組的手法將導(dǎo)管全部置入直至外留10 cm，固定，隨后以超聲或X線定位。

1.5 觀察指標(biāo) （1）置管成功例數(shù)：置管成功標(biāo)準(zhǔn)為置管后立即床旁超聲檢查或X 線檢查，導(dǎo)管尖端通過幽門到達(dá)十二指腸或空腸，認(rèn)為置管成功，否則置管失敗［9］。（2）置管時間：由1 個人使用秒表，記錄自置管開始（自導(dǎo)管進(jìn)入鼻腔）至置管結(jié)束時間（固定完成）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料統(tǒng)計描述以構(gòu)成比（%）表示，統(tǒng)計學(xué)方法采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊統(tǒng)計描述以-x±s 表示，統(tǒng)計學(xué)方法采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料100 例中3 例（實(shí)驗(yàn)組2 例，對照組1例）因患者中途拒絕配合而退出研究，剩下97例完成研究。97 例中男性56 例（占57.73%），女性41 例（占42.27%）。年齡15～91 歲，平均（52.29±15.41）歲。兩組患者在年齡、性別、入科APACHEⅡ評分（見表1）、急性胃腸損傷（AGI）評分［10］（見表2）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P均＞0.05。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者急性胃腸損傷評分/n（%）

2.2 兩組患者置管時間及置管成功率見表3。實(shí)驗(yàn)組較對照組有更短的置管時間，更高的置管成功率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P均＜0.05。

表3 兩組患者置管時間及成功率比較

3 討 論

在危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施中，床旁盲插鼻空腸管因其創(chuàng)傷小、設(shè)施設(shè)備簡單等特點(diǎn)受到臨床廣泛歡迎，但重癥患者胃腸道因伴有不同程度的功能障礙，幽門括約肌緊張度增加，有研究表明，重癥患者30%～50%伴有幽門痙攣［11］。盲插鼻空腸管時導(dǎo)管易受阻于緊張痙攣的幽門括約肌，不容易通過，對于此類患者，需要尋找一種減輕危重患者幽門痙攣的處理辦法，使導(dǎo)管順利通過幽門，提高置管成功率。

胃復(fù)安能促進(jìn)胃動力，促進(jìn)幽門括約肌松弛。胃復(fù)安為多巴胺D2受體拮抗劑，能阻斷下丘腦多巴胺受體，加強(qiáng)胃蠕動促進(jìn)幽門、十二指腸及上部空腸的松弛，形成胃竇、胃體與上部小腸間的功能協(xié)調(diào)。LEWIS K［12］研究表明，胃復(fù)安能使胃平滑肌收縮，促進(jìn)胃動力，促進(jìn)幽門及十二指腸松弛，加速胃排空，從而提高幽門后置管成功率。

利多卡因能松解幽門痙攣，提高置管成功率。研究表明，利多卡因?qū)ξ鸽姾臀高\(yùn)動有興奮效應(yīng)，可加強(qiáng)胃運(yùn)動，而對括約肌的運(yùn)動則相反，利多卡因在局部噴灑或注射，可以明顯降低括約肌壓力，松解幽門括約肌痙攣［13］。利多卡因膠漿含利多卡因2%，廣泛用于胃腸鏡和支氣管鏡檢查中，主要作用是麻醉和潤滑，具有安全、有效的特點(diǎn)［14-15］，本研究使用過程中，未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究表明，危重患者盲插鼻空腸管時，胃內(nèi)注入利多卡因膠漿，可提高置管成功率。本研究的不足之處，是在置管后行床旁超聲檢查或X 線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置時，床旁超聲檢查使用率過低。床旁超聲因有無創(chuàng)、即時的優(yōu)勢，在盲插鼻空腸管時使用正日趨廣泛，今后將進(jìn)一步提高床旁超聲在盲插鼻空腸管置管時應(yīng)用，積累使用經(jīng)驗(yàn)。