劉 婷

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科，江西 贛州 341000）

剖宮產切口部妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵或胚胎著床于原剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠。近幾年來，隨著二胎政策的出臺，剖宮產切口部妊娠的發(fā)病率居高不下。CSP 如若處理不及時或處理不當，可能造成難以控制的陰道大量流血、子宮破裂［1］等，緊急時為挽救患者生命而行子宮切除術，由此可能使患者身心受到巨大的創(chuàng)傷。隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)技術應用于治療CSP已經獲得越來越多學者和專家的認可。本研究通過觀察注射垂體后葉素后行彩超引導下清宮術，將大部分妊娠組織清除后置入宮腔鏡檢查，對于切口部憩室部位有組織殘留者行宮腔鏡直視下電切術治療Ⅰ型CSP的手術方法及患者術后恢復情況，判斷其治療效果，為臨床治療Ⅰ型CSP提供參考?，F報告如下。

1 對象和方法

1.1 試驗對象收集贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2014年6月至2019年6月因CSP入院治療患者的臨床資料?；颊呷朐呵熬嘘幍啦食瑱z查，依據2017年中華醫(yī)學會［2］提出的關于CSP 分型標準，將Ⅰ型CSP 患者列為研究對象共計50 例，M 組25 例，采用注射垂體后葉素后行超聲引導下清宮術，對殘留的妊娠組織行宮腔鏡電切術；另外N 組25 例選擇彩超引導下氨甲蝶呤妊娠囊內注射，聯合口服米非司酮殺胚胎治療，待血HCG 值降至100 IU·L-1以下后再行宮腔鏡電切術。

患者納入標準：①有1 次或1 次以上的剖宮產史；②有停經史，實驗室檢查血清人絨毛膜促性腺激素升高；③超聲診斷符合國內2017 年的《剖宮產術后子宮切口部妊娠診治專家共識》中的Ⅰ型CSP標準：妊娠囊部分著床于子宮切口部處，部分或大部分位于宮腔內，少數達宮底部宮腔；且妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；④CDFI：切口部可見高流低阻型血流信號；⑤患者無嚴重的心、肝、肺、腎疾病史，無嚴重的血液系統(tǒng)疾病及營養(yǎng)不良等。

本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象或其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備所有患者均采取住院治療，術前使用陰道彩超判斷為Ⅰ型剖宮產切口部妊娠，入院后即告知患者可供選擇的治療方法，實施治療前須取得患者的知情同意。術前完善血常規(guī)、凝血功能、肝、腎功能、輸血前四項、心電圖等檢查，同時做好急救準備，如開放靜脈輸液通道、備三腔二囊管、備血，做好行開腹手術準備，必要時切除子宮。

1.2.2 處理方法M 組：患者術中采用膀胱結石位，會陰常規(guī)消毒鋪巾，麻醉方式為靜脈全麻，注射器抽取6 u垂體后葉素以10 mL生理鹽水稀釋，經陰道注射于子宮頸與子宮體交界處，行腹部超聲引導下清宮術，清除妊娠組織常規(guī)送病理檢查后置入宮腔鏡，檢查宮腔內如若切口部憩室處有組織殘留者則立即行宮腔鏡電切術，對內膜局部有出血者進行電凝止血，大量出血者采用宮腔壓迫三腔二囊管，術后常規(guī)抗生素預防感染，靜脈及肌肉注射縮宮素加強宮縮治療。術后24 h 放水，拔除三腔二囊管。術后定期復查血清β-HCG水平，每周1次，記錄其降至正常時間及月經復潮時間，出院前復查陰道彩超。N 組：在經腹部超聲定位下對妊娠囊行穿刺注射，按照50 mg·m-2劑量標準注入氨甲蝶呤，同時口服米非司酮片50 mg，每天1 次，用藥1 周后監(jiān)測血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降情況，每周復查1 次血清β-HCG；在第一次治療結束后1 周予以相同劑量氨甲蝶呤肌肉注射，待血清β-HCG 水平降至100 IU·L-1，陰道超聲提示病灶周圍無明顯血流信號時，采用宮腔鏡電切術，清除剩余的妊娠組織，余治療及監(jiān)測方法同M組。

1.3 觀察指標兩組患者均無發(fā)生大出血、中轉開腹等。比較兩組患者中術后血HCG 恢復至正常時間、月經復潮時間、總住院時間、總治療費用、手術時間、術中出血量等。術后隨訪：患者出院時血HCG 值均降至術前50%及以下，陰道彩超提示子宮未見異常占位及異常血流。囑患者出院后每周返院復查血清β-HCG 至連續(xù)2 次正常，電話隨訪血HCG 降至正常時間、月經復潮時間，出院前及出院后每兩周復查陰道彩超。建議所有患者月經復潮后嚴格避孕半年。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，正態(tài)分布的計量數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料則采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前臨床資料術前評估兩組患者的年齡、停經天數符合正態(tài)分布，采用t 檢驗兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）；孕次、剖宮產次數及術前血HCG 值不符合正態(tài)分布，采用非參數秩和檢驗，差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者療效及治療費用比較M 組25 例中24 例1 次治療成功，其中1 例患者術后一周血HCG未降至術前血HCG值的50%故予氨甲蝶呤+米非司酮片5 d 化療方案，N 組中25 例患者21 例1 次治療成功，有2 例因術后血HCG 下降不理想再次予米非司酮+氨甲蝶呤5 d 化療，另2 例因術后彩超提示宮內組織殘留再次行彩超引導下清宮術+宮腔鏡檢查。兩組患者的首次治療成功率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。M組平均住院費用為（6 717.77±677.85）元，N 組為（12 222.38±1 232.55）元，M 組患者總的住院費用少于N 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者一般資料對比/±s，M（P25，P75）

表1 兩組患者一般資料對比/±s，M（P25，P75）

注：M組：垂體后葉素組；N組：氨甲蝶呤＋米非司酮片組。

組別M組N組t/Mann-Whitney U P術前血HCG值/mIU·mL-1 6 325.80（4 663.15，10 538.50）8 965.00（6 115.00，14 668.70）221.50 0.08例數25 25年齡/歲28.76±4.13 29.20±3.84-0.39 0.70停經天數/天50.08±4.76 50.84±4.87-0.56 0.58孕次4（3，4）4（3，5）238.00 0.14剖宮產次數2（1，2）2（1，2）300.50 0.79

M 組與N組手術時間和術中出血量數據資料不服從正態(tài)分布，故采用非參數秩和檢驗。兩組患者的手術時間及術中出血量相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表2 兩組患者治療效果與住院費用對比/±s

表2 兩組患者治療效果與住院費用對比/±s

注：M組：垂體后葉素組；N組：氨甲蝶呤＋米非司酮片組。

住院總費用/元6 717.77±677.85 12 222.38±1 232.55-19.57 0.00組別M組N組t/χ2 P治愈人數率/n（%）24（96）21（84）0.89 0.35

表3 兩組患者手術時情況對比/M（P25，P75）

3 討 論

CSP 最早于1978 年由LARSEN 等［3］報道，隨著對剖宮產切口部妊娠疾病的認識和醫(yī)學影像技術的發(fā)展，臨床上CSP的早期診斷率明顯升高［4］。CSP的病因至今尚未闡明，可能是由于剖宮產手術切口上下方肌層組織厚薄不均或炎癥導致切口部愈合不良，形成微小裂孔，受精卵通過微小裂孔進入子宮肌層而著床。由于子宮峽部肌層薄弱，加之瘢痕組織主要為纖維結締組織，在CSP 行流產手術時瘢痕周圍血管缺乏平滑肌組織的收縮能力不能自然關閉，因而容易發(fā)生致命性的大出血［5］。

有研究［6］發(fā)現，宮腔鏡對Ⅰ型CSP 具有明顯的治療效果。CSP 可發(fā)育至足月妊娠，但有前置胎盤和胎盤植入的風險，甚至子宮破裂危及母兒生命。

CSP 目前主要遵循個體化治療的方案，一旦確診，多建議終止妊娠。治療方法包括藥物治療和（或）手術治療。以往多采用氨甲蝶呤聯合米非司酮片殺胚胎治療，但治療周期長，血HCG 下降緩慢，治療過程中可能出現反復陰道流血［7］。子宮動脈栓塞（UAE）治療CSP 費用高，可能導致部分卵巢組織壞死，有報道［8］UAE術后宮腔粘連，這些都可能影響患者卵巢功能及宮腔環(huán)境［9］，導致不孕甚至卵巢早衰。垂體后葉素的主要成分為縮宮素和血管升壓素［10］，縮宮素有收縮子宮平滑肌的作用，血管升壓素具有收縮小動脈的作用，故本研究的M 組患者術前注射的垂體后葉素可明顯減少術中出血，胡春蘭等［11］的研究認為，治療Ⅰ型CSP 時在清宮術前使用垂體后葉素，具有子宮動脈栓塞同樣的減少術中出血的效果。超聲引導下清宮術相較宮腔鏡下清宮術可觀察妊娠囊周圍的血供情況，動態(tài)監(jiān)測與周圍組織關系。行宮腔鏡下清宮術一旦術中發(fā)生出血，宮腔鏡視野極大程度受到影響，若發(fā)生危及患者生命的大出血，則被迫中轉行開腹手術的可能性很大；此外，大部分妊娠組織清除后子宮肌層誘發(fā)的宮縮，亦可減少術中出血，宮腔鏡對殘留部分妊娠組織可直視下清除，對于其他合并的異常情況如子宮憩室、宮腔粘連等可同時治療，對再次妊娠有積極的意義。

綜上所述，垂體后葉素預處理后行彩超引導下清宮術聯合宮腔鏡電切術治療Ⅰ型CSP同氨甲蝶呤妊娠囊內注射治療剖宮產切口部妊娠一樣，是一種經濟、安全的治療方法，且大大地減輕了患者的經濟負擔，兼顧了治療疾病與保護患者的生殖內分泌功能，但本研究對象不足，且雖有大量研究報道宮腔鏡治療Ⅰ型CSP 的安全性，但CSP 無論采用任何一種治療方式均有發(fā)生大出血、中轉開腹、切除子宮的風險，此外，本研究中的治療方法未對再生育狀況進行分析，因此，還需收集更多的樣本進行隨機對照研究，為臨床治療CSP提供更多的循證醫(yī)學證據。