潘延平 陳建玲 劉小麗

(1.韓城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 韓城 715400；2.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710038)

腦循環(huán)分為前循環(huán)(頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))和后循環(huán)(椎基體動(dòng)脈系統(tǒng))，因頸內(nèi)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性腦卒中為急性前循環(huán)腦梗死。目前臨床證實(shí)靜脈溶栓是治療缺血性卒中超急性期最快速有效的治療方案。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)通過監(jiān)測(cè)溶栓前后顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位溶栓血流(TIBI)情況評(píng)估血管再通，其是否能實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)判斷血管再通成為臨床研究熱點(diǎn)[1]。本文分析急性前循環(huán)腦梗死行靜脈溶栓治療患者腦缺血溶栓血流(TIBI)分級(jí)與其血管再通率及預(yù)后的相關(guān)性，觀察其在急性前循環(huán)腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后預(yù)測(cè)中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年2月至2019年2月收治的86急性前循環(huán)腦梗死患者為研究對(duì)象，患者治療后3個(gè)月，根據(jù)Rankin評(píng)分將患者分為預(yù)后良好組(46例)和預(yù)后不良組(42例)。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲，不限性別；符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[2]中對(duì)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT檢查明確梗死部位為頸動(dòng)脈系統(tǒng)(頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈)；發(fā)病至行就診時(shí)間<3 h(或不能明確發(fā)病時(shí)間者經(jīng)MRI檢查有缺血半暗帶)，符合靜脈溶栓指征；頭顱CT示未出現(xiàn)大面積腦卒中影像學(xué)改變；術(shù)前改良Rankin量表(mRS)評(píng)分<2分；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料收集不完整者；經(jīng)研究者評(píng)估可能存在影響研究方案結(jié)果偏倚的其它因素者。

1.2方法 所有患者均行靜脈溶栓治療。跟蹤調(diào)查所有患者治療前后TIBI分級(jí)、卒中評(píng)分(NIHSS)、改良Rankin評(píng)分(mRS)、血管再通情況。參照《重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí)(2012版)》[3]的方案對(duì)患者實(shí)施靜脈溶栓。根據(jù)患者體質(zhì)量按照0.90 mg/kg劑量為總劑量(不超過90 mg)，先在1 min內(nèi)靜脈推注總劑量的10%注射用阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產(chǎn)，S20160055，規(guī)格：50 mg/支)，后續(xù)劑量采用輸液泵持續(xù)靜脈滴注1 h。溶栓治療后24～36 h復(fù)查頭部CT及行頭顱磁共振成像(MRI)檢查，無(wú)出血患者給予阿司匹林100 mg(1次/d)長(zhǎng)期服用。

1.2.1TIBI分級(jí) 所有患者溶栓治療前均采用德國(guó)DWL公司生產(chǎn)的DB-1049型TCD檢測(cè)儀對(duì)患者行責(zé)任動(dòng)脈檢查。探頭為11-6082型手持探頭，經(jīng)顳窗對(duì)掃查缺血側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈。探頭頻率設(shè)置為2MHz，增益設(shè)38，取樣容積11～14，探頭沿著血流方向掃查得正向頻譜。按照檢測(cè)結(jié)果行TIBI分級(jí)。共分為0～5級(jí)，血流信號(hào)越高則分級(jí)越高。

1.2.2血管再通判斷 患者溶栓治療3 d內(nèi)行MRA檢查,采用TICI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)血管再通情況進(jìn)行分級(jí)判定。TICI3級(jí)為血管完全再通。

1.2.3靜脈溶栓后預(yù)后評(píng)價(jià) 所有患者溶栓治療90 d行mRS評(píng)分，mRS在0～1分之間為預(yù)后良好。

1.3觀察指標(biāo)及方法 比較兩組患者基礎(chǔ)資料、治療前TIBI分級(jí)、NIHSS評(píng)分、血管再通率；多變量Logistic回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)；采用Spearman分析患者治療前TIBI分級(jí)與治療后血管再通率、mRS評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基礎(chǔ)資料比較 預(yù)后良好組患者既往卒中史率、基線NIHSS評(píng)分低于預(yù)后不良組患者，而TIBI分級(jí)、血管再通率高于預(yù)后不良組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2預(yù)后情況多變量Logistic回歸分析 經(jīng)多變量Logistic回歸分析顯示，基線TIBI分級(jí)、基線NIHSS評(píng)分、血管再通是預(yù)測(cè)急性前循環(huán)腦梗死行靜脈溶栓治療患者良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)后情況多變量Logistic回歸分析

2.3TIBI與患者血管再通、預(yù)后相關(guān)性分析 經(jīng)Spearman分析，TIBI分級(jí)與治療后血管再通及預(yù)后呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 TIBI與患者血管再通、預(yù)后相關(guān)性分析

3 討 論

TCD作為一種無(wú)創(chuàng)血管檢查技術(shù)，其具有方便、快捷、安全的優(yōu)勢(shì)，并可在床旁操作，對(duì)于急性血管性疾病治療觀察具有顯著的優(yōu)勢(shì)[5-6]。TCD檢查用于腦血管患者溶栓前顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞部位殘留血流的觀察，并在治療期間實(shí)時(shí)觀察溶栓過程中血流變化，對(duì)評(píng)估血管再通情況及患者近遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值[7]。目前臨床對(duì)于急性前循環(huán)腦梗死患者治療后預(yù)后情況的評(píng)價(jià)采用神經(jīng)功能的恢復(fù)指標(biāo)mRS，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以患者臨床癥狀、自理能力、活動(dòng)能力、殘障程度等作為評(píng)價(jià)預(yù)后程度，mRS評(píng)分在0～1分為預(yù)后良好。該標(biāo)準(zhǔn)雖然直觀，不需要任何特定的儀器指標(biāo)，但其對(duì)測(cè)評(píng)人對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的掌握水平，數(shù)量程度等要求較高，不同的人評(píng)價(jià)結(jié)果存在一定的人為差異[8]。

本文結(jié)果顯示，采用mRS評(píng)價(jià)的急性前循環(huán)腦梗死患者預(yù)后良好的患者在其它風(fēng)險(xiǎn)因子如既往卒中史率、基線NIHSS評(píng)分均較為一致。同時(shí)與患者治療前TCD檢測(cè)的TIBI分級(jí)及MRA檢查的血管再通率也較為一致。經(jīng)多變量Logistic回歸分析顯示，基線NIHSS 評(píng)分、TIBI分級(jí)、基線NIHSS評(píng)分、血管再通是預(yù)測(cè)急性前循環(huán)腦梗死行靜脈溶栓治療患者良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。經(jīng)Spearman分析，TIBI分級(jí)與治療后血管再通及預(yù)后呈正相關(guān)。上述數(shù)據(jù)顯示，TCD檢查評(píng)定的TIBI對(duì)于預(yù)測(cè)急性前循環(huán)腦梗死溶栓患者近期預(yù)后切實(shí)可行[9]。

綜上所述，TIBI分級(jí)可有效預(yù)測(cè)行靜脈溶栓治療的急性前循環(huán)腦梗死患者預(yù)后，其無(wú)創(chuàng)、快速的檢查方式作為治療的一項(xiàng)客觀觀察指標(biāo)具有較高的臨床價(jià)值。