李軍 董秋峰 李強(qiáng) 楊鑫△

(1.陜西省友誼醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710068；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710032；3.陜西省友誼醫(yī)院外二科，陜西 西安 710068)

慢性硬腦膜下血腫(CSDH)是顱腦外傷后常見的并發(fā)癥，約占顱內(nèi)血腫的10%左右，在老年人群中具有更高的發(fā)病率[1]。慢性硬腦膜下血腫的早期臨床癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)，因此很多患者的血腫體積在早期未被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腦組織受壓，進(jìn)而會(huì)引起其他臨床癥狀、甚至危及患者生命。有研究顯示[2]，擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)用于治療慢性硬腦膜下血腫能相較于傳統(tǒng)顱骨鉆孔引流方式，具有高的臨床治療有效率，同時(shí)兼具操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。本文觀察兩種不同顱骨鉆孔引流方式用于慢性硬腦膜下血腫的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2008年9月至2013年9月收治的86例慢性硬腦膜下血腫患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男28例，女15例，年齡49～80歲，平均年齡(59.25±5.41)歲，其中單側(cè)血腫24例、雙側(cè)血腫19例，墜落致傷14例、車禍致傷24例、其它原因致傷5例，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)混雜密度灶7例、高密度灶患者6例、低密度灶18例、等密度灶患者12例,患者受傷距離發(fā)病的平均時(shí)間(5.15±0.32)周；觀察組男29例，女14例，年齡50～79歲，平均年齡(60.09±4.52)歲，其中單側(cè)血腫22例、雙側(cè)血腫23例，墜落致傷16例、車禍致傷22例、其它原因致傷5例，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)混雜密度灶8例、高密度灶患者7例、低密度灶17例、等密度灶患者11例，患者受傷距離發(fā)病的平均時(shí)間(5.21±0.41)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～80歲；均經(jīng)顱腦MR或CT檢查確診為慢性硬腦膜下血腫，并符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能正常，遵醫(yī)遵護(hù)依從性良好；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦梗死、腦出血、顱腦惡性腫瘤、重要臟器功能衰竭及凝血功能障礙者；臨床資料收集不全者。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 觀察組行擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)：首先，手術(shù)開始前，通過(guò)顱腦MR或CT確定血腫的大小和位置。手術(shù)采用局部麻醉，在血腫最厚的區(qū)域鉆孔頭骨。注意避免在鉆孔時(shí)損壞顱腦功能區(qū)域，并確保鉆孔垂直于顱骨表面。鉆孔完成后，擴(kuò)大鉆孔的直徑約15～17 mm，切開硬腦膜，然后放置引流管以排出血液。引流結(jié)束后，用大量生理鹽水沖洗患者患處，沖洗完成后，將再次注入鹽水以排出顱腔內(nèi)的空氣。手術(shù)完成后，給予患者補(bǔ)液和抗感染措施，并提供相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施[3-4]。對(duì)照組行經(jīng)皮錐顱引流術(shù)：首先，在手術(shù)前，通過(guò)顱MR或CT確定血腫的大小和位置，并在頭皮上標(biāo)記相應(yīng)的位置。手術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)期間，患者采用仰臥的方式，在血腫標(biāo)記的最大處使用顱錐進(jìn)行鉆孔直徑約6～8 mm，穿刺硬腦膜后，將陳舊性液體抽出并放入硅膠管。采用床旁引流并沖洗血腫腔，然后通過(guò)引流管將生理鹽水5～10 ml和尿激酶5000～10000 U的混合溶液注入血腫腔，并閉合傷口。4 h后，進(jìn)行排水和重復(fù)沖洗，完成操作后患者進(jìn)行CT檢查，若血腫消失，于術(shù)后2～4 d拔管[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)及方法[7-8]療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：血腫完全引流，無(wú)神經(jīng)功能障礙，恢復(fù)正常生活和工作；有效：血腫基本引流，輕度神經(jīng)功能障礙，有自理能力，有基本的工作能力，但失去部分運(yùn)動(dòng)能力；未治愈：血腫不完全消失，神經(jīng)功能障礙加重，無(wú)法獨(dú)自照顧生活。有效率=治愈例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較 治療完成后，觀察組治愈28例(65.12%)，有效13例(30.23%)，未治愈2例(4.65%)，總有效率95.35%；對(duì)照組治愈15例(34.88%)，有效20例(46.51%)，未治愈8例(18.60%)，總有效率81.40%。觀察組患者的有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組患者治療后患者的殘余積液、積氣量、引流管保留時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組患者的殘余積液、積氣量、引流管保留時(shí)間、住院時(shí)間均少于和短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后患者的殘余積液、積氣量、引流管保留時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3兩組患者術(shù)后短期預(yù)后比較 在患者的術(shù)后短期預(yù)后情況對(duì)比中，觀察組患者的再手術(shù)率、術(shù)后再出血率、術(shù)后24 h腦復(fù)張率、術(shù)后感染率均明顯低于對(duì)照組患者，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后短期預(yù)后比較[n(%)，n=43]

3 討 論

CSDH是由硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間局部出血的積累引起的顱腦外傷后常見的并發(fā)癥。早發(fā)現(xiàn)、早治療成為治療慢性硬腦膜下血腫的關(guān)鍵。目前，臨床上已經(jīng)認(rèn)識(shí)到顱骨鉆孔治療慢性硬腦膜下血腫是有效的。然而，由于不同的手術(shù)方法，臨床療效和安全性需要進(jìn)一步確認(rèn)[9]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，且引流管保留時(shí)間、住院時(shí)間較少和較低的再手術(shù)率、術(shù)后再出血率、術(shù)后24 h腦復(fù)張率、術(shù)后感染率，證實(shí)了擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)治療(慢性)硬腦膜下血腫的效果。分析原因：擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)與經(jīng)皮錐顱引流術(shù)均具有操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)具有較大的手術(shù)視野，操作方便，可以避免由于操作者的錯(cuò)誤對(duì)腦組織造成的損害。并且骨孔擴(kuò)大后，也有利于進(jìn)行引流后的顱內(nèi)沖洗。因此，有效提高了手術(shù)的安全性，明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)顱骨鉆孔引流血腫，反復(fù)沖洗徹底排除血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解產(chǎn)物，消除血腫腔內(nèi)高滲狀態(tài)，恢復(fù)血腫腔正常凝血機(jī)制，促進(jìn)腦組織膨復(fù)等，是治療慢性硬腦膜下血腫的關(guān)鍵所在。擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)相比傳統(tǒng)的經(jīng)皮錐顱硬腦膜下血腫引流術(shù)有治療有效率高，殘余積液、積氣量小，有利于腦組織膨復(fù)，減少患處感染機(jī)會(huì)以及抗生素使用，縮短引流管保留時(shí)間和住院時(shí)間，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，擴(kuò)大顱骨鉆孔引流術(shù)用于治療慢性硬腦膜下血腫能相較于經(jīng)皮錐顱引流術(shù)更值得臨床推廣應(yīng)用。