深圳市藥物警戒和風(fēng)險(xiǎn)管理研究院 (廣東 深圳 518000)

內(nèi)容提要：對(duì)美國(guó)MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)2019年1月～2020年2月收集到的膜式氧合器的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分析膜式氧合器所涉及到的不良事件并提供相關(guān)建議，避免和減少不良事件的發(fā)生。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膜式氧合器不良事件主要表現(xiàn)為滲漏、破裂、壓力大、氧合性能不好等，不良事件的發(fā)生與生產(chǎn)和使用環(huán)節(jié)息息相關(guān)。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[1]指出，對(duì)于嚴(yán)重的ARDS患者可考慮體外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）作為挽救性治療。膜式氧合器作為危重新型冠狀病毒肺炎患者的重要救治器械，其使用安全性尤為重要。筆者對(duì)美國(guó)MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)中的膜式氧合器不良事件進(jìn)行分析，為其安全生產(chǎn)和使用提供參考。

1.資料與方法

檢索美國(guó)FDA的制造商和使用機(jī)構(gòu)器械使用經(jīng)歷數(shù)據(jù)庫(kù)（MAUDE），以“DTZ”為產(chǎn)品代碼，檢索時(shí)間為2019年1月至2020年2月，獲得553條膜式氧合器相關(guān)不良事件信息，進(jìn)行分析匯總。

2.結(jié)果

2.1 不良事件涉及制造商情況

553例不良事件涉及泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司等多家企業(yè)，其中泰爾茂占69.80%，MAQUET占17.54%，索林占6.51%。詳見(jiàn)圖1。

圖1.不良事件涉及制造商情況

圖2.不良事件類型

2.2 不良事件類型

MAUDE數(shù)據(jù)庫(kù)將事件分為三類，分別是死亡、傷害和故障。553例不良事件中死亡15例，傷害56例，故障482例，但均不能確定事件中死亡和傷害的結(jié)果與膜式氧合器的關(guān)聯(lián)性。見(jiàn)圖2。

表1.不良事件表現(xiàn)及例數(shù)

2.3 不良事件表現(xiàn)

不良事件主要表現(xiàn)為滲漏（123例）、溫度探頭感應(yīng)問(wèn)題（65例）、壓力大（54例）、氧合性能不好（46例）、破裂（48例）等，詳見(jiàn)表1。

2.4 不良事件原因分析

2.4.1 滲漏與破裂

氧合器的滲漏主要包括產(chǎn)品外殼破裂變形、連接處滲漏、氧合室滲漏等情況，有些滲漏是在調(diào)試預(yù)充過(guò)程中發(fā)生的，這個(gè)階段沒(méi)有患者參與，可以及時(shí)更換氧合器，不會(huì)造成嚴(yán)重不良后果；有些滲漏是在體外循環(huán)的過(guò)程中發(fā)生，這個(gè)階段的滲漏可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血，嚴(yán)重的大量失血可能會(huì)導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。

外殼破裂變形主要是產(chǎn)品的運(yùn)輸包裝防護(hù)的問(wèn)題。一般來(lái)講產(chǎn)品出廠的時(shí)候必然是要進(jìn)行滲漏測(cè)試以及外觀檢測(cè)的，而一旦臨床上出現(xiàn)產(chǎn)品外殼破裂，穿孔等情況，很大可能是由于運(yùn)輸過(guò)程中產(chǎn)品的防護(hù)沒(méi)有做好的原因。

連接處滲漏一般出現(xiàn)在產(chǎn)品的接口處，出現(xiàn)該情況主要是因?yàn)楫a(chǎn)品半成品加工以及產(chǎn)品裝配時(shí)出現(xiàn)問(wèn)題。另外產(chǎn)品本身各個(gè)部件在連接的時(shí)候，由于人工操作的問(wèn)題，也是會(huì)出現(xiàn)連接不好發(fā)生滲漏的情況的。

氧合室滲漏一般分為絲膜滲漏和封堵膠滲漏。出現(xiàn)絲膜滲漏一般是絲膜原材料在加工的時(shí)候就出現(xiàn)了破裂情況，或者是在裝絲膜的時(shí)候?qū)⑵渑茖?dǎo)致的。封堵膠滲漏一般是離心后，封堵膠與產(chǎn)品殼體之間的黏接性能不好出現(xiàn)剝離現(xiàn)象導(dǎo)致的。

2.4.2 壓力大

壓降是氧合器性能指標(biāo)中很重要的一個(gè)參數(shù)，反映了血液通過(guò)氧合器的難易程度，在不影響氧合器其他性能的情況下，壓降越小越好，而壓降太大則會(huì)導(dǎo)致更大的血液破壞，如果壓降超標(biāo)的話整個(gè)體外循環(huán)系統(tǒng)就有爆管的風(fēng)險(xiǎn)。壓降的大小和產(chǎn)品的設(shè)計(jì)以及絲膜的纏繞方式存在一定的關(guān)系，臨床上一旦出現(xiàn)壓力過(guò)高的情況，在排除管路其他方面的問(wèn)題后，一般考慮是絲膜的纏繞出現(xiàn)的問(wèn)題，這與裝配時(shí)候的人工操作有關(guān)。同時(shí)壓降與患者的血液情況也存在一定的關(guān)系。

2.4.3 氧合性能不好

氧合性能是氧合器最主要的一個(gè)技術(shù)指標(biāo)，表現(xiàn)為氧氣與血液的結(jié)合程度以及二氧化碳從血液中排出程度，出現(xiàn)氧合不好的情況將會(huì)導(dǎo)致患者供血不足，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命。氧合性能不好可能有兩種情況：一是絲膜出了問(wèn)題，可能是絲膜在生產(chǎn)過(guò)程中開(kāi)孔率低或者孔徑小，導(dǎo)致氧氣不能很好的通過(guò)微孔進(jìn)入到血液內(nèi)部；也可能是絲膜的纏繞方式導(dǎo)致其不能很好的被利用起來(lái)的問(wèn)題。二是氣源出了問(wèn)題，可能是氣源供氣不足或者氣血比太小的問(wèn)題。

2.4.4 消泡過(guò)濾異常

膜式氧合器在使用過(guò)程中，靜脈回流的血液和回收吸引的血液要經(jīng)過(guò)過(guò)濾網(wǎng)過(guò)濾，如果過(guò)濾材料孔徑過(guò)小或生產(chǎn)過(guò)程中處理不當(dāng)導(dǎo)致孔徑異常，會(huì)發(fā)生血流堵塞現(xiàn)象?；厥瘴难阂?jīng)過(guò)消泡處理，如果消泡劑涂飾工藝有誤可造成消泡不良，導(dǎo)致有泡沫的血液從相關(guān)接口逸出，影響正常轉(zhuǎn)流。

2.4.5 其他

一是生產(chǎn)過(guò)程中混入雜質(zhì)。膜式氧合器的生產(chǎn)過(guò)程較復(fù)雜，涉及的工序也比較多。每一道工序都有可能導(dǎo)致雜質(zhì)進(jìn)入到氧合器內(nèi)，一旦有雜質(zhì)在氧合器內(nèi)部，并且在手術(shù)前預(yù)充的過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，則有可能導(dǎo)致雜質(zhì)隨著血液進(jìn)入到體內(nèi)的危險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)栓塞危及生命。二是使用過(guò)程中的不規(guī)范操作。如氧合器選型不當(dāng)，流量調(diào)節(jié)不當(dāng)，氣流量調(diào)節(jié)不當(dāng)，使用前預(yù)充不充分，排氣不足，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，這些都可能會(huì)造成氧合效果不好、形成凝血、氣體栓塞及血漿滲漏等不良事件。

3.討論

膜式氧合器的不良事件和生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)和使用三個(gè)環(huán)節(jié)息息相關(guān)，需要從設(shè)計(jì)、生產(chǎn)質(zhì)控、運(yùn)輸存儲(chǔ)和使用操作等方面進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，提高膜式氧合器的使用安全性。

3.1 加強(qiáng)生產(chǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在產(chǎn)品質(zhì)量的源頭上把好關(guān)，使產(chǎn)品的設(shè)計(jì)更合理，生產(chǎn)工藝更完備，檢測(cè)手段更完善，保證產(chǎn)品的性能穩(wěn)定、可靠和一致。

生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)注重規(guī)范說(shuō)明書(shū)、標(biāo)簽、及重要的參數(shù)，如：產(chǎn)品預(yù)期使用時(shí)間、有效期等，以指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)生的操作使用[2]。同時(shí)應(yīng)做好運(yùn)輸環(huán)節(jié)的防護(hù)。

3.2 重視預(yù)充過(guò)程的檢查

滲漏、破裂、連接松動(dòng)等不良事件很多發(fā)生在氧合器的預(yù)充環(huán)節(jié)，因此臨床使用過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)預(yù)充過(guò)程，這個(gè)過(guò)程是沒(méi)有患者參與的，在這個(gè)過(guò)程中識(shí)別出不良事件并采取有效控制措施，可以大大提高體外循環(huán)過(guò)程中氧合器的安全性能。

3.3 規(guī)范臨床使用操作

ECMO技術(shù)具有較強(qiáng)的量-效關(guān)系，對(duì)臨床醫(yī)生的操作使用要求較高，因此臨床醫(yī)生不僅要嚴(yán)格按照產(chǎn)品的性能以及使用說(shuō)明書(shū)的規(guī)定要求來(lái)調(diào)試使用產(chǎn)品，還應(yīng)定期接受相關(guān)的培訓(xùn)，確保ECMO技術(shù)能夠高效、安全開(kāi)展，避免因臨床醫(yī)生連接錯(cuò)誤等操作使用問(wèn)題導(dǎo)致的不良事件[3-5]。