黃旭鋒 楊水法 李康 楊恩明 王世先 潘東山

膀胱癌是臨床常見惡性腫瘤之一，按照疾病的類型可以分為非肌層浸潤性和肌層浸潤性膀胱癌，其中發(fā)病率較高的是非肌層浸潤性膀胱癌，發(fā)病率約為膀胱癌患者的70%[1]。有數(shù)據(jù)顯示，治療非肌層浸潤性膀胱癌的最佳治療手段為經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)聯(lián)合藥物灌注[2]。傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)治療不需要復(fù)雜的操作，且相對來說設(shè)備的價(jià)格不高，很多患者均以此為首選。然而，術(shù)后病理標(biāo)本多為碎塊，組織形態(tài)的改變對病理分期不能進(jìn)行真實(shí)的反應(yīng)，很多患者在首次手術(shù)切除后，短時(shí)期內(nèi)需進(jìn)行二次手術(shù)，不僅增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力，還使患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)[3-4]。整塊切除術(shù)可將腫瘤及基底肌層組織完整切除，能夠準(zhǔn)確診斷切緣及浸潤深度，利于精準(zhǔn)病理分期，對后續(xù)制定治療方案提供重要依據(jù)。因此，本研究為了探討經(jīng)尿道整塊切除術(shù)與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的效果，特選取研究對象60例展開以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1月-2019年12月收治的非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為非肌層浸潤性膀胱腫瘤；（2）多發(fā)腫瘤不超過3個(gè)；（3）無手術(shù)禁忌證及藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他基礎(chǔ)疾病，如心肺功能異常、凝血功能異常等；（2）無法正常溝通，精神狀態(tài)異常。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡35～74歲，平均（55.3±6.1）歲；單發(fā)腫瘤22例，多發(fā)腫瘤8例。觀察組男14例，女16例，年齡32～75歲，平均（53.2±3.5）歲；單發(fā)腫瘤23例，多發(fā)腫瘤7例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。所有患者對本研究知情同意并簽署同意書，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均采取截石位進(jìn)行治療，麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉，由同一醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。

觀察組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療，使用美國進(jìn)口電切鏡，功率為150～210 W，使用電切環(huán)在指示下從距離腫瘤最底部1 cm的位置進(jìn)行切割，到肌肉最深層，使用電切環(huán)鈍性逆行將基底組織切除，使用血管電凝止血，若患者基底比較寬，可以先從兩邊開始逐漸轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)側(cè)基底，將腫瘤組織進(jìn)行完整地切除，清理干凈附近的壞死組織。

對照組采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，使用同一電切鏡，先從腫瘤的頂部開始逐層切除腫瘤組織，對于腫瘤組織較大的情況，可以先從四周開始逐漸切割，使腫瘤的體積縮小，之后再逐漸切除干凈。使用電凝止血方法，保持手術(shù)的視野清晰，對于腫瘤底部的基層組織，范圍到距離基底1～2 cm，將組織夾除并作病理組織檢驗(yàn)，同時(shí)將腫瘤周圍的壞死組織清除干凈。

兩組手術(shù)后留置三腔導(dǎo)尿管，予以注射用水持續(xù)沖洗膀胱1 d。術(shù)后用表柔比星50 mg行膀胱灌注化療，1次/周，連續(xù)8周，后改為1次/月，共化療8個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和住院費(fèi)用；對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后切緣陽性率；對比兩組術(shù)后4周心理評分，采用SDS量表和SAS量表進(jìn)行評價(jià)，其中SDS量表可信度系數(shù)為0.806，53分為分界值，分值越高抑郁癥狀越嚴(yán)重；SAS量表可信度系數(shù)為0.806，50分為分界值，分值越高焦慮癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

住院費(fèi)用（元）組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時(shí)間（d）對照組（n=30） 31.2±2.8 4.1±0.9 3.7±0.8 12 214±1 246觀察組（n=30） 30.2±3.3 3.6±0.7 3.5±0.6 12 466±1 327 t值 1.634 3.101 1.358 0.979 P值 0.053 0.001 0.521 0.165

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后切緣陽性率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后切緣陽性率為0，低于對照組的13.33%（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后4周心理評分比較

兩組術(shù)后4周SDS評分與SAS評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

3 討論

膀胱癌是臨床上一種比較常見的惡性腫瘤，惡性程度較高，對患者的生命安全和健康造成較大威脅。在臨床上，通過對膀胱癌患者的分級判斷腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和侵襲情況，將膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌和肌層浸潤型膀胱癌，兩種類型的判定能夠?yàn)楹罄m(xù)治療提供依據(jù)，為治療方案的確定奠定基礎(chǔ)[5]。對于膀胱癌中比較常見的非肌層浸潤性膀胱癌患者來說，手術(shù)治療效果較好。經(jīng)尿道膀胱瘤切除術(shù)不僅能夠在清晰、直觀的視野下觀察腫瘤的情況，診斷疾病的類型，更能很好地治療疾病，利用電切鏡在鏡頭指示下直接將腫瘤切除，并清理周圍的壞死組織，具有很好的診斷和治療膀胱癌效果，尤其是癥狀較輕的早期膀胱癌患者，手術(shù)治療對患者來說是首選治療方法[6]。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后切緣陽性率比較 例（%）

表3 兩組術(shù)后4周心理評分比較 [分，（±s）]

組別 SDS評分 SAS評分對照組（n=30） 40.9±5.3 43.7±4.1觀察組（n=30） 41.3±4.7 43.4±4.0 t值 0.399 0.370 P值 0.345 0.356

膀胱腫瘤進(jìn)行病理分級需要根據(jù)首次經(jīng)尿道膀胱瘤電切術(shù)的病理結(jié)果來確定，術(shù)后病理標(biāo)本的形態(tài)改變會造成病理分期的反映誤差[7-8]。因此，為了使病理結(jié)果更加精準(zhǔn)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，很多患者需要在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)。經(jīng)尿道整塊切除手術(shù)對腫瘤的切除效果比較明顯，所以病理醫(yī)生能夠?qū)η芯壍纳疃群徒櫳疃冗M(jìn)行更準(zhǔn)確的判斷，提高了病理分期反映的準(zhǔn)確度，也為后續(xù)治療和隨訪工作提供依據(jù)[9-10]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；這是由于兩組在進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備工作時(shí)采取的方法一致，且在術(shù)后治療中采取了同樣的治療方法，同樣的手術(shù)器材，區(qū)別主要在于手術(shù)的方式和手術(shù)使用的技巧，所以兩組的住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)中膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激征等并發(fā)癥的發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組的術(shù)中出血量要明顯少于對照組，經(jīng)過分析主要包括兩方面的原因，首先，兩組均使用同樣的電切設(shè)備，而電切設(shè)備中攜帶的電流會對閉孔神經(jīng)產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射和術(shù)后膀胱刺激征的發(fā)生，因此兩組在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均有不同程度的術(shù)中出血，而觀察組出血量更少，是由于整塊切除從腫瘤基底層開始進(jìn)行切割，能夠及時(shí)地封閉基底血管，將暴露的血管層面減少到1～2層，出血層面減少，因此術(shù)中出血量明顯降低[11]。觀察組術(shù)后切緣陽性率低于對照組（P＜0.05），主要原因是經(jīng)尿道膀胱瘤切除術(shù)采用切割的方式腫瘤組織呈現(xiàn)碎塊狀，且術(shù)中給出血量大，對手術(shù)視野造成影響，增加了切緣和基底基層切除不足造成的殘余。而整塊切除法能夠采用鈍性切割方式將腫瘤完整的剝除，減少了對腫瘤的電切和灼傷，有利于手術(shù)視野保持清晰，同時(shí)保證了切緣的完整性，增加了病理結(jié)果的準(zhǔn)確性，真實(shí)地反映出患者的病情發(fā)展程度，為預(yù)后效果的提升做好鋪墊[12]。兩組術(shù)后4周心理評分對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見兩種手術(shù)方式對患者的心理狀況影響無明顯區(qū)別。分析原因，兩組的手術(shù)使用的儀器和設(shè)備相同，且手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和治療費(fèi)用方面沒有明顯差異，均為電切手術(shù)，因此在心理狀況上兩組無明顯差異。

綜上所述，對于非肌層浸潤性膀胱瘤手術(shù)患者來說，采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)進(jìn)行治療，和傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱瘤切除術(shù)相比，術(shù)中出血量少，術(shù)后病理切緣陽性率更低，具有明顯的優(yōu)勢，且操作便捷，具有較高的安全性和可靠性，效果突出，值得臨床借鑒和參考，能夠?yàn)榕R床非肌層浸潤性膀胱癌的治療提供重要依據(jù)。