劉春艷 劉媚 張會(huì)妙

心房顫動(dòng)是一種心律失常，可以是陣發(fā)性的、持續(xù)性的、永久性的。血栓栓塞并發(fā)癥是心房顫動(dòng)致死致殘的主要原因，卒中是最常見(jiàn)的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，缺血性卒中的年發(fā)病率（約5%）為非心房顫動(dòng)患者的5倍。陣發(fā)性心房顫動(dòng)引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)與持續(xù)性或永久性心房顫動(dòng)引起的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相似[1-2]。因此，預(yù)防卒中已成為心房顫動(dòng)患者綜合治療策略的主要內(nèi)容。對(duì)于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，合理使用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率。華法林抗凝治療簡(jiǎn)便易行，能顯著降低心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的發(fā)生率。目前，我國(guó)很多老年心房顫動(dòng)患者都用過(guò)華法林治療，但同時(shí)使用華法林容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。在有效住院護(hù)理的基礎(chǔ)上，建立出院后管理和延伸護(hù)理服務(wù)模式，有利于提高患者口服華法林治療的依從性，減少并發(fā)癥[3-4]?；诖耍狙芯刻轿隽搜永m(xù)性護(hù)理干預(yù)對(duì)心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療依從性的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月-2019年12月在筆者所在醫(yī)院采用華法林抗凝治療的60例心房顫動(dòng)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備心房顫動(dòng)華法林抗凝治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙或者昏迷；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并精神疾病；合并惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾??；無(wú)法配合治療。采用雙盲隨機(jī)法分為兩組，每組30例。其中試驗(yàn)組男19例，女11例；年齡34～76歲，平均（45.67±2.27）歲。對(duì)照組男17例，女13例；年齡33～75歲，平均（45.21±2.91）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行住院期間的護(hù)理，指導(dǎo)患者藥物的使用方法和日常自我護(hù)理方法，并在出院前做好健康教育，告知患者復(fù)查時(shí)間。

試驗(yàn)組實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。（1）建立患者檔案，包括姓名、年齡、性別、診斷、出院日期、電話、家庭住址，采取每周電話隨訪1次，2周網(wǎng)絡(luò)視頻1次，每個(gè)月上門1次的隨訪方式。（2）做好INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）監(jiān)測(cè)記錄，將INR目標(biāo)值設(shè)定為2.0～3.0。例如，當(dāng)INR＜2.0或＞3.0時(shí)，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑略微調(diào)整華法林劑量，并與患者協(xié)商增加INR監(jiān)測(cè)。（3）健康教育?？诜A法林可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)，包括皮炎、脫發(fā)、蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉、自發(fā)性出血等。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，給予患者必要的解釋尤為重要。告知患者這些藥物的不良反應(yīng)是自限的，適應(yīng)后不良反應(yīng)可能會(huì)減少或消失，從而增加患者治療的依從性和信心。有些患者不能堅(jiān)持，必須介紹心房顫動(dòng)的病因、臨床表現(xiàn)、藥物效果、華法林抗凝的效益/風(fēng)險(xiǎn)比、注意事項(xiàng)、良好的生活習(xí)慣、監(jiān)測(cè)INR的必要性和疾病的預(yù)后，使他們加強(qiáng)疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，配合定期檢測(cè)INR，提高自理能力，樹立自信心和耐心，配合治療。（4）飲食護(hù)理。心房顫動(dòng)患者應(yīng)飲食清淡，提倡低鹽，每天鹽攝入量不超過(guò)5 g。指導(dǎo)患者可適當(dāng)進(jìn)食大蒜、洋蔥、海帶、香菇等保護(hù)性食品，防止心房顫動(dòng)發(fā)作。蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)控制在一定范圍內(nèi)。此外，患者應(yīng)多吃新鮮蔬菜和水果，服用維生素；進(jìn)食適量的瘦肉和魚，將總熱量和脂肪的攝入量控制在正常范圍內(nèi)。（5）用藥指導(dǎo)。向患者強(qiáng)調(diào)華法林抗凝治療的重要性，介紹華法林的治療原理和用藥方法，每天睡前服用，服藥后就寢，減少活動(dòng)碰撞引起的出血，服藥30 min后再服用其他藥物。同時(shí)服用抗心律失常藥物可影響華法林的抗凝作用。老年心房顫動(dòng)患者不能隨意更換用藥劑量，更不能自行停藥。嚴(yán)格執(zhí)行檢查制度，定期按劑量給藥，INR在用藥后嚴(yán)格檢查后調(diào)整劑量，確保華法林每天同時(shí)服用，以調(diào)整用藥劑量，確保用藥安全。如果錯(cuò)過(guò)1次，當(dāng)天要盡快補(bǔ)上，第2天不能雙劑量服用。（6）宣傳指導(dǎo)。如飲食、治療目標(biāo)、改變不良生活習(xí)慣、自我護(hù)理等，讓患者盡可能掌握所有內(nèi)容。同時(shí)要重視對(duì)年齡大、文化程度低、理解能力差的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間、多手段、重復(fù)方式的教育。護(hù)理干預(yù)能及時(shí)提醒和幫助患者按照醫(yī)囑服用。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，堅(jiān)持用藥監(jiān)督和長(zhǎng)期隨訪，隨時(shí)幫助患者解決治療中遇到的各種困難，爭(zhēng)取患者的積極配合，對(duì)提高治療依從性起著至關(guān)重要的作用。（7）出血的護(hù)理。過(guò)量使用華法林和抗凝劑強(qiáng)度監(jiān)測(cè)不足會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期表現(xiàn)為瘀斑、紫癜、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多等。建議患者使用軟毛牙刷，進(jìn)食易消化飲食，不要吃過(guò)熱、硬、刺激性食物，活動(dòng)時(shí)要防止受傷跌倒。服藥期間如出現(xiàn)皮膚黏膜瘀斑、紫癜、牙齦出血、血尿、柏油樣大便，甚至出現(xiàn)眩暈、頭痛、肢體麻木、意識(shí)不清等情況，應(yīng)及時(shí)就診。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分（采用SF-36量表，0～100分，越高越好）、護(hù)理滿意度（采取百分制滿意度問(wèn)卷，0～100分，越高越好）、治療依從性（分為完全依從：患者完全配合抗凝治療；部分依從：患者基本配合抗凝治療，但偶爾出現(xiàn)劑量未遵醫(yī)和用藥時(shí)間未遵醫(yī)的情況；不依從：未遵醫(yī)囑用藥?？傄缽穆?完全依從率+部分依從率）、抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組評(píng)分均高于護(hù)理前，且試驗(yàn)組評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

表1 兩組護(hù)理前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 [分，（±s）]

組別 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=30） 67.84±6.31 82.32±2.21試驗(yàn)組（n=30） 67.37±6.53 95.05±1.01 t值 0.167 20.213 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分比較

試驗(yàn)組護(hù)理滿意度評(píng)分為（95.30±3.27）分，高于對(duì)照組的（82.44±2.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.934，P＜0.05）。

2.3 兩組治療依從性比較

試驗(yàn)組治療總依從率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療依從性比較

2.4 兩組抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率比較

試驗(yàn)組發(fā)生抗凝治療不良反應(yīng)1例，占3.33%，對(duì)照組發(fā)生抗凝治療不良反應(yīng)7例，占23.3%，試驗(yàn)組抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.853，P＜0.05）。

3 討論

血栓栓塞并發(fā)癥，如腦卒中，是心房顫動(dòng)患者死亡和殘疾的主要原因。合理的抗凝治療對(duì)提高心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。目前，大多數(shù)接受華法林治療的患者沒(méi)有系統(tǒng)監(jiān)測(cè)INR或INR處于較低水平（1.3～1.5）。因此，護(hù)士們進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)心房顫動(dòng)及其并發(fā)癥危害性的教育，加強(qiáng)血栓栓塞性并發(fā)癥（特別是腦卒中）的預(yù)防，實(shí)施規(guī)范有效的抗凝護(hù)理，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)INR，盡量減少出血的發(fā)生具有重要意義[5-6]。

心房顫動(dòng)的治療原則是消除易發(fā)作因素，控制心室率，防止復(fù)發(fā)，防止栓塞等并發(fā)癥。在日常生活中，患者可以通過(guò)合理膳食增強(qiáng)免疫力，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體育鍛煉，嚴(yán)禁吸煙飲酒，定期體檢可以預(yù)防和避免心房顫動(dòng)的發(fā)作。

服用華法林等抗心律失?；蚩鼓幬镆彩强刂萍膊〉挠行Х椒?，對(duì)患者的整體護(hù)理是治療的關(guān)鍵。而服藥依從性是指患者遵守醫(yī)囑的程度。服藥依從性好不好，對(duì)患者藥物治療效果具有重要意義。通過(guò)延伸護(hù)理，提高患者用藥依從性，從而達(dá)到治療目的，減少出血等不良事件的發(fā)生[7-8]。

本研究顯示，試驗(yàn)組護(hù)理后生存質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，治療總依從率（96.67%）高于對(duì)照組（70.00%），抗凝治療不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可使患者充分認(rèn)識(shí)治療的目的和意義，主動(dòng)接受有效治療，可以避免因出院造成的健康教育中斷，規(guī)范護(hù)理，提高患者服藥依從性和治療效果[9-12]。

綜上所述，心房顫動(dòng)華法林抗凝治療患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)效果確切，有利于提高患者的依從性和減少抗凝治療不良反應(yīng)，改善患者的生存質(zhì)量和提高患者的滿意度。