張磊

連續(xù)性腎臟替代治療是臨床常見(jiàn)重癥醫(yī)學(xué)治療方式之一，其能夠通過(guò)體外循環(huán)血液凈化技術(shù)，在治療過(guò)程中持續(xù)清除患者體內(nèi)多余溶質(zhì)和水分，廣泛適用于腎功能損傷患者和重癥非腎臟疾病患者的臨床治療[1]。但是連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中難免會(huì)引發(fā)如穿刺點(diǎn)出血和濾器凝血等臨床并發(fā)癥，并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響治療的效果，不僅會(huì)加重患者的病情，甚至還會(huì)影響其生命健康[2]。集束化護(hù)理是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式，通過(guò)為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，可以改善臨床護(hù)理結(jié)局[3]。本研究分析ICU連續(xù)性腎臟替代治療中集束化護(hù)理的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1-12月ICU收治的76例連續(xù)性腎臟替代治療患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均采用連續(xù)性腎臟替代治療；（2）身體狀況能耐受連續(xù)性腎臟替代治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重精神性或感染性疾??；（2）患有凝血系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病；（3）無(wú)法建立血管通路。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組38例。對(duì)照組男26例，女12例；年齡27～73歲，平均（49.97±3.65）歲；其中13例急性重癥胰腺炎，11例腎衰竭，8例中毒，6例其他。研究組男27例，女11例；年齡26～74歲，平均（49.98±3.64）歲；其中14例急性重癥胰腺炎，12例腎衰竭，6例中毒，6例其他。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔鈪⑴c本次研究。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理措施，具體如下：（1）醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估患者的血管通路狀態(tài)，并密切觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，保證通路始終處于通暢狀態(tài)。（2）如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)煩躁不安的狀況，及時(shí)進(jìn)行心理疏通。（3）治療前需用配置好的液體對(duì)濾器和管路進(jìn)行預(yù)沖，再用適量生理鹽水將濾器和管路沖洗一遍；設(shè)定好血液流速；治療過(guò)程中需每隔一段時(shí)間就用生理鹽水沖洗患者的管路和濾器。（4）醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中需仔細(xì)巡視所用機(jī)器的使用情況，密切觀察血管通路和體外循環(huán)的變化。

研究組給予集束化護(hù)理，具體如下：（1）臨床選取經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成集束化護(hù)理小組，組內(nèi)成員需具備一定的觀察和溝通能力，根據(jù)以往治療過(guò)程中出現(xiàn)的意外危險(xiǎn)來(lái)制定針對(duì)性的集束化護(hù)理方案，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床試驗(yàn)文獻(xiàn)來(lái)獲得循證證據(jù)支持，成立護(hù)理質(zhì)控小組，并建立完整的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)反饋實(shí)施結(jié)果來(lái)不斷改善臨床護(hù)理方案。（2）患者在治療過(guò)程中極易產(chǎn)生煩躁不安的情況，醫(yī)護(hù)人員可通過(guò)心理溝通緩解患者的不安情緒，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，將疾病情況和治療的重要性等內(nèi)容詳細(xì)告知患者，使其了解治療的重要性，必要時(shí)可以針對(duì)性給予鎮(zhèn)靜處理，從而減少體外循環(huán)凝血的風(fēng)險(xiǎn)。（3）護(hù)理人員按照手部衛(wèi)生護(hù)理流程來(lái)操作，治療過(guò)程中貫徹?zé)o菌操作的理念更換插管和進(jìn)行包扎；醫(yī)護(hù)人員在治療過(guò)程中還需佩戴好無(wú)菌手套與口罩，治療后需保證手部的衛(wèi)生，避免出現(xiàn)交叉感染；同時(shí)還需通過(guò)電熱毯或空調(diào)來(lái)做好保暖措施，防止患者低體溫。（4）根據(jù)患者情況選擇合理的穿刺導(dǎo)管材料，導(dǎo)管材料需進(jìn)行藥物涂層來(lái)降低感染的風(fēng)險(xiǎn)。（5）醫(yī)護(hù)人員定時(shí)對(duì)患者穿刺點(diǎn)進(jìn)行皮膚護(hù)理，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)異?，F(xiàn)象，如果出現(xiàn)紅腫、出血和化膿等癥狀及時(shí)上報(bào)，由醫(yī)生進(jìn)行處理，手部皮膚采用復(fù)方氯己定含漱液進(jìn)行消毒。（6）醫(yī)護(hù)人員應(yīng)采用抗菌劑仔細(xì)擦拭導(dǎo)管口和肝素帽，減少更換肝素帽的次數(shù)，并時(shí)刻留意患者導(dǎo)管口有無(wú)滲漏和破裂的現(xiàn)象。（7）導(dǎo)管口需選擇適宜的敷料，并定期進(jìn)行更換，若中途出現(xiàn)敷料滲漏和污染就要及時(shí)進(jìn)行更換。（8）醫(yī)護(hù)人員需熟練使用機(jī)器，及時(shí)處理治療中的突發(fā)事件，治療過(guò)程中引血的速度不宜過(guò)快，及時(shí)調(diào)整患者體內(nèi)的各項(xiàng)指標(biāo)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，醫(yī)護(hù)人員還需留意濾器情況，盡量選擇生物相容性較好的濾器（如磺化聚醚砜膜材質(zhì)），如果治療過(guò)程中出現(xiàn)濾器凝血癥狀，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生進(jìn)行針對(duì)性凝血處理，抗凝劑應(yīng)根據(jù)患者的情況進(jìn)行個(gè)性化選擇。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組護(hù)理前后血肌酐（正常范圍：44～133 μmol/L）和血尿素氮（正常值：2.86～7.14 mmol/L）等腎功能指標(biāo)及血氧飽和度（正常值：98%）[4]。

比較兩組護(hù)理前后血壓水平和心率變化，血壓水平包括：舒張壓（正常范圍：60～89 mm Hg）和收縮壓（正常范圍：90～139 mm Hg）[5]。

比較兩組護(hù)理后穿刺點(diǎn)感染、穿刺點(diǎn)出血、濾器凝血和導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥發(fā)生率及非計(jì)劃性下機(jī)情況[6]。

比較兩組單個(gè)濾器使用時(shí)間和24 h使用濾器個(gè)數(shù)[7]。

比較兩組血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）與活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）等凝血指標(biāo)。

比較兩組護(hù)理滿意度，應(yīng)用自制護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括護(hù)理態(tài)度、操作技能、健康教育等，總分100分，分為十分滿意（80分及以上）、滿意（60～79分）、不滿意（59分及以下）3個(gè)等級(jí)?？倽M意度=（十分滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)及血氧飽和度比較

護(hù)理后，研究組腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，血氧飽和度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)及血氧飽和度比較 （±s）

表1 兩組護(hù)理前后腎功能指標(biāo)及血氧飽和度比較 （±s）

血氧飽和度（%）組別 血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=38） 47.28±13.54 33.58±7.50 74.54±4.55 86.49±3.66 219.76±14.55 172.48±13.59研究組（n=38） 47.27±13.56 16.91±5.41 74.56±4.57 95.72±1.49 219.75±14.54 136.41±13.57 t值 1.605 13.065 1.054 13.854 1.062 13.542 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組護(hù)理前后生命體征比較

對(duì)照組護(hù)理后心率、收縮壓及舒張壓均低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后生命體征比較 （±s）

護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=38） 108.98±7.54 97.48±5.60 140.54±14.55 125.52±9.32 119.86±12.55 97.38±8.39研究組（n=38） 109.02±7.56 86.31±5.51 140.56±14.57 116.49±8.56 119.85±12.58 88.31±7.67 t值 0.982 12.555 0.875 12.055 0.654 12.584 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 心率（次/min） 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）

2.3 兩組并發(fā)癥、非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率比較

對(duì)照組并發(fā)癥和非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率均高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥、非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率比較 例（%）

2.4 兩組濾器使用情況比較

對(duì)照組單個(gè)濾器使用時(shí)間短于研究組，且24 h使用濾器個(gè)數(shù)多于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組濾器使用情況比較 （±s）

表4 兩組濾器使用情況比較 （±s）

組別 單個(gè)濾器使用時(shí)間（h） 24 h使用濾器個(gè)數(shù)（個(gè)）對(duì)照組（n=38） 19.21±1.41 1.28±0.36研究組（n=38） 21.92±1.23 1.03±0.16 t值 16.544 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.5 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比

對(duì)照組凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間及活化部分凝血酶時(shí)間均短于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比 [s，（±s）]

表5 兩組凝血指標(biāo)對(duì)比 [s，（±s）]

活化部分凝血酶時(shí)間對(duì)照組（n=38） 9.92±3.63 16.65±3.68 29.13±3.66研究組（n=38） 16.21±3.41 20.14±3.69 36.45±3.86 t值 16.544 16.035 16.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 凝血酶原時(shí)間凝血酶時(shí)間

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

對(duì)照組護(hù)理總滿意度低于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較 例（%）

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療指的是患者的血液通過(guò)濾器進(jìn)行置換，能夠幫助患者改善體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿異常，清除其體內(nèi)的炎性致病介質(zhì)和提供營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，而且連續(xù)性腎臟替代治療已經(jīng)不再局限于腎臟疾病，也常用于心力衰竭、中毒和急性呼吸窘迫等疾病的臨床治療[8]。危重癥患者多不可避免出現(xiàn)的焦慮和抑郁等應(yīng)激反應(yīng)，甚至還會(huì)產(chǎn)生依從性低下的現(xiàn)象，而且單一護(hù)理措施無(wú)法改善護(hù)理質(zhì)量，采用集束化護(hù)理，通過(guò)從多方面滿足患者的各項(xiàng)身心需求，將護(hù)理措施與臨床循證醫(yī)學(xué)整合形成初步集成化護(hù)理方案，使醫(yī)護(hù)人員按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理措施，并在護(hù)理過(guò)程中不斷調(diào)整集束項(xiàng)目，護(hù)理效果顯著[9]。本次研究結(jié)果顯示，研究組腎功能指標(biāo)、血氧飽和度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用集束化護(hù)理能改善腎功能和血氧飽和度，提高臨床療效；研究組護(hù)理后心率、收縮壓及舒張壓均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用集束化護(hù)理能改善患者各項(xiàng)生命體征。分析原因，集束化護(hù)理采用通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估制定全面的護(hù)理措施，該護(hù)理措施都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)，能夠有效改善患者的預(yù)后結(jié)局，通過(guò)加強(qiáng)體征監(jiān)測(cè)和不良事件防治，并及時(shí)處理患者的異常情況，保證連續(xù)性腎臟替代治療可以順利進(jìn)行，因此，研究組的各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

美國(guó)醫(yī)療服務(wù)促進(jìn)機(jī)構(gòu)提出的新型護(hù)理模式就是集束化護(hù)理，其核心目的就是為了提供給廣大患者更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[10]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)腎臟替代治療過(guò)程中可能會(huì)因多種原因引發(fā)各種并發(fā)癥，導(dǎo)管部位采用有效護(hù)理方式，能避免局部血流量不足，可以達(dá)到防止導(dǎo)管脫落和減少感染風(fēng)險(xiǎn)的目的[11]。本次研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明采用集束化護(hù)理能降低并發(fā)癥和非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率。分析原因：常規(guī)護(hù)理措施大多針對(duì)大部分患者，沒(méi)有根據(jù)患者的實(shí)際病情進(jìn)行調(diào)整，所以整體護(hù)理效果不理想。研究組大多是由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成，制定的措施多是有證可循，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)用生理鹽水反復(fù)沖管確保導(dǎo)管保持通暢；治療過(guò)程中根據(jù)患者情況進(jìn)行對(duì)癥治療，改善患者的內(nèi)環(huán)境和緩解病情；慎重選擇抗凝劑預(yù)防患者出血和體外凝血，雖然更換濾器也可以減少凝血的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于更換濾器會(huì)增加患者的治療成本，所以盡量不要更換濾器；在治療過(guò)程中給予患者保溫措施，有利于患者的血氧供應(yīng)[12]，因此研究組的并發(fā)癥和非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率均低于對(duì)照組。

連續(xù)性腎臟替代治療需要選擇理論和技能專業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)操作，因?yàn)榇瞬僮鞯娘L(fēng)險(xiǎn)比較大，所以對(duì)ICU醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)的要求比較高[11]。連續(xù)性腎臟替代治療采用的血液凈化器、導(dǎo)管和濾器通常都是人工制造的材料，這些材料性能和血液無(wú)法達(dá)到完全相容的狀態(tài)，甚至接觸患者血液后，還會(huì)刺激患者的凝血系統(tǒng)，從而引起凝血和血栓等癥狀，甚至還會(huì)增加濾器和血管堵塞的風(fēng)險(xiǎn)，影響毒素的去除效果，有研究表明，濾器膜的材料不同，會(huì)產(chǎn)生不一樣的凝血影響[13]。但是常規(guī)護(hù)理中因缺乏條理性，極易出現(xiàn)護(hù)理疏漏，因此必須選擇更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)模式[14]。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組單個(gè)濾器使用時(shí)間短于研究組，且24 h使用濾器個(gè)數(shù)多于研究組（P＜0.05），對(duì)照組凝血指標(biāo)低于研究組（P＜0.05），表明采用集束化護(hù)理能改善凝血指標(biāo)和濾器的使用情況。需要強(qiáng)調(diào)的是，研究組采用集束化護(hù)理，必須要持續(xù)地對(duì)患者執(zhí)行護(hù)理方案中每項(xiàng)措施，不能間斷和選擇一部分護(hù)理措施來(lái)執(zhí)行，保證集束干預(yù)效果[15]。此外臨床采用集束化護(hù)理，還有助于提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組護(hù)理總滿意度低于研究組（P＜0.05），提示集束化護(hù)理能提高臨床護(hù)理滿意度，這是因?yàn)榧o(hù)理可以幫助醫(yī)護(hù)人員明確自身的護(hù)理職責(zé)，通過(guò)查閱資料和文獻(xiàn)等方式豐富自身的專業(yè)素養(yǎng)，有助于為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，所以患者的護(hù)理滿意度得以提高。

綜上所述，集束化護(hù)理在ICU連續(xù)性腎臟替代治療患者中應(yīng)用效果顯著，能改善患者腎功能指標(biāo)、凝血指標(biāo)、血氧飽和度及濾器使用情況，提高護(hù)理滿意度，維持患者生命體征穩(wěn)定，還能減少并發(fā)癥和非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，應(yīng)推廣應(yīng)用。