郭偉峰 莊錫彬 何約明 黃弘 黃鴻波 徐萌

矽肺是塵肺中最常見、危害較為嚴(yán)重的一種，主要是由于長(zhǎng)期吸入大量游離二氧化硅粉塵引起的，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化病灶為主的一種肺部疾病[1-4]，屬于嚴(yán)重的職業(yè)病。本地區(qū)石材加工及雕刻產(chǎn)業(yè)繁榮，工人工作時(shí)缺乏相應(yīng)的防護(hù)措施。本地區(qū)矽肺發(fā)病率高。本科室在收治這類患者中，發(fā)現(xiàn)部分矽肺患者發(fā)病后高熱不退，經(jīng)診斷性抗結(jié)核、強(qiáng)有力的抗感染治療，療效均不佳。而這類患者激素治療效果極佳[5]。本科室對(duì)這類患者采取經(jīng)皮肺穿刺，肺組織病理活檢，發(fā)現(xiàn)這類患者有一個(gè)共同的特點(diǎn)：合并機(jī)化性肺炎。為探討這類患者影像學(xué)特點(diǎn)，以助在不用創(chuàng)傷性肺穿刺檢查下，通過(guò)影像學(xué)特點(diǎn)，直接對(duì)這類患者做出臨床診斷。筆者對(duì)2016年8月-2019年12月在本科室診斷為矽肺的324例患者中，具有上述臨床特點(diǎn)的32例矽肺合并機(jī)化性肺炎患者的影像學(xué)診斷資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月-2019年12月在本科室診斷為矽肺的324例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有長(zhǎng)期（5年及以上）從事石材加工或雕刻等二氧化硅粉塵接觸工作史；（2）有咳嗽、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咳血等臨床表現(xiàn)；（3）影像學(xué)有矽肺相關(guān)特征表現(xiàn)；（4）經(jīng)診斷性抗結(jié)核、強(qiáng)有力的抗感染治療，療效均不佳，而激素治療效果好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不適合進(jìn)行肺穿刺活檢，如：肺功能極差、穿刺后致死性出血或氣胸風(fēng)險(xiǎn)大、存在活動(dòng)性出血、麻醉藥物過(guò)敏、心絞痛等；（2）不同意行肺穿刺活檢。其中32例經(jīng)病理確診為矽肺合并機(jī)化性肺炎，均為男性，性別與從事職業(yè)相關(guān)（本地區(qū)從事石材加工及雕刻的人員幾乎全為男性，因而無(wú)女性患者），年齡32～75歲，平均（53.5±21.5）歲。詳細(xì)告知32例患者肺穿刺活檢術(shù)的必要性及存在風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者本人及家屬同意，并簽訂有創(chuàng)診療同意書。

1.2 方法

所有患者肺CT檢查均采用GE（VCT）64排CT機(jī)掃描。掃描范圍：肺尖到肺底。探測(cè)器組合：64×0.625，掃描螺距：1.0，重建層厚 1 mm，矩陣：512×512，C：40，W：400。數(shù)據(jù)格式：DICOM。

32例患者均進(jìn)行肺穿刺活檢術(shù)，取得病理標(biāo)本。所有組織標(biāo)本均浸泡4%甲醛中固定送病理科檢查。病理診斷均由副主任技師以上的專人病理科醫(yī)生閱片及做出。

1.3 觀察指標(biāo)

由專人記錄所有患者的性別、年齡、檢查部位、病理類型、影像學(xué)表現(xiàn)、診療效果等信息，并由專人匯總分析。根據(jù)病理確診的32例矽肺合并機(jī)化性肺炎影像學(xué)特點(diǎn)，回顧分析324例矽肺患者各類型影像分布情況，并計(jì)算各類型按矽肺合并機(jī)化性肺炎經(jīng)激素治療的治療有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

324例矽肺患者均有彌漫性小結(jié)節(jié)影、縱隔淋巴結(jié)及肺門腫大伴鈣化、兩肺紋理增，呈網(wǎng)狀磨玻璃狀影，以肺野外帶明顯。主要分布于兩肺中下野，呈圓形或類圓形，密度較高。合并機(jī)化性肺炎的32例在此基礎(chǔ)上合并下列4種影像學(xué)改變。1型：?jiǎn)伟l(fā)斑片狀陰影10例，此類影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，伴有單發(fā)片狀高密度影，可伴有或不伴有鈣化形成，邊緣不規(guī)則，與矽肺結(jié)節(jié)融合成的片狀病變不同，見圖1。2型：多發(fā)斑片狀陰影10例，此類影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，伴有多發(fā)片狀高密度影，可伴有或不伴有鈣化形成，邊緣不規(guī)則，與矽肺結(jié)節(jié)融合成的多發(fā)片狀病變不同，見圖2。3型：間質(zhì)病變7例，此類影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影，伴有肺間質(zhì)病變，肺間質(zhì)增厚伴纖維化，可有蜂窩狀、沿支氣管束、彌漫肺泡病變及樹芽征等典型間質(zhì)性肺病表現(xiàn)，見圖3。4型：間質(zhì)病變+斑片狀陰影5例，此類影像學(xué)表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變與單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影并存的特點(diǎn)，見圖4。其中Ⅰ期矽肺10例，Ⅱ期矽肺11例，Ⅲ期矽肺11例。

圖1 單發(fā)斑片狀陰影

圖2 多發(fā)斑片狀陰影

圖3 間質(zhì)病變

圖4 間質(zhì)病變+斑片狀陰影

2.2 324例矽肺患者各類型影像分布情況及治療效果

4個(gè)影像類型中，4型例數(shù)最多，1型例數(shù)最少；4個(gè)類型療效均顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不能分型組療效明顯差于可分型組，見表1。

表1 324例矽肺患者各類型影像分布情況及治療效果

3 討論

矽肺是由于長(zhǎng)期吸入大量游離二氧化硅粉塵引起的慢性肺纖維化疾病。二氧化硅進(jìn)入肺部后，通過(guò)破壞吞噬細(xì)胞而產(chǎn)生大量的包括類脂質(zhì)特別是磷脂在內(nèi)的細(xì)胞破壞產(chǎn)物，聚集在微小淋巴組織內(nèi)及小血管旁，刺激成纖維細(xì)胞形成膠原而引起增生性纖維改變，構(gòu)成的形如洋蔥皮樣的矽肺結(jié)[6-8]。矽肺結(jié)節(jié)分布于兩肺內(nèi)，以兩上葉及肺門周圍多見，其直徑在2～3 mm左右，呈多層平行排列[9]。同時(shí)肺門淋巴結(jié)收集經(jīng)淋巴管無(wú)法被分解的粉塵，導(dǎo)致肺門淋巴結(jié)鈣化[10]。從而矽肺患者影像學(xué)均有彌漫性小結(jié)節(jié)影、縱隔淋巴結(jié)及肺門腫大伴鈣化的特征性改變[11]。機(jī)化性肺炎是肺組織對(duì)不同因素肺損傷所產(chǎn)生的共同反應(yīng)，其病理特點(diǎn)是病變呈斑片狀分布，病變中央為小氣道，肺泡內(nèi)、肺泡管內(nèi)見疏松的膠原樣結(jié)締組織增生，形成Masson小體[12]?？砂榛虿话榻K末和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)結(jié)締組織肉芽栓的形成，肺泡壁和肺泡間隔有以單核細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤(rùn)，肺結(jié)構(gòu)往往正常，鏡下病變均勻一致[13-14]。因而影像學(xué)可呈單發(fā)、多發(fā)斑片狀致密影，也可以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯母淖僛15-17]。

本研究通過(guò)對(duì)矽肺合并機(jī)化性肺炎患者的臨床影像特點(diǎn)進(jìn)行分析及總結(jié)，4個(gè)類型均有顯著療效，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不能分型組療效明顯差于可分型組，說(shuō)明不能分型組可能不合并機(jī)化性肺炎，因而通過(guò)影像學(xué)分析是能夠初步臨床診斷矽肺合并機(jī)化性肺炎的。可以減少患者行侵入性操作的痛苦，特別是重癥患者合并呼吸衰竭時(shí)，肺穿刺病理活檢難以進(jìn)行，此時(shí)通過(guò)“臨床-影像”模式即能給出臨床診斷，及時(shí)治療。其靈敏度高，特異度可通過(guò)結(jié)合臨床癥狀加以提高。因而，矽肺合并機(jī)化性肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)值得大家進(jìn)行分析及總結(jié)，對(duì)臨床診斷及早期治療有著不可替代的作用。