林青 肖燕萍 周旭升 陳巖松 崔兆磊 陳燕

慢病肝病主要包括肝硬化和肝纖維化，而從肝炎到肝硬化到肝癌常被稱為“肝癌三步曲”[1]。肝臟慢性炎癥日積月累會(huì)導(dǎo)致肝硬化，肝硬化進(jìn)一步惡化可能逐漸發(fā)展為肝癌[2]。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一[3]。國(guó)內(nèi)最新癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，肝癌發(fā)病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤的第三位[4]。研究認(rèn)為，肝纖維化是肝硬化的前提，肝硬化則被認(rèn)為是肝纖維化的進(jìn)一步發(fā)展，肝癌是肝纖維化的繼續(xù)[5]。近年來，血清肝纖四項(xiàng)指標(biāo)檢查[血清Ⅳ型膠原（C-Ⅳ）、層粘連蛋白（LN）、透明質(zhì)酸（HA）、Ⅲ型前膠原N端肽 （PⅢNP） ]已被認(rèn)為是理想的診斷慢性肝病患者病情發(fā)展?fàn)顩r和治療效果、衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的重要依據(jù)[6-8]。本研究旨在探討肝纖四項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)在肝癌、肝硬化和肝炎中的表達(dá)水平及其臨床診斷價(jià)值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6-9月筆者所在醫(yī)院收治的肝細(xì)胞癌、肝硬化、肝炎和肝良性疾病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有納入患者均為首診病例，患者入院前未接收任何相關(guān)的臨床治療；（2）肝癌患者均經(jīng)手術(shù)或組織活檢后病理組織學(xué)確診，肝癌的診斷根據(jù)術(shù)后石蠟切片病理報(bào)告或符合2001年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的《原發(fā)性肝癌的臨床診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)》，并且收集血清樣本前未接受任何化療、放療、靶向及免疫等形式的臨床治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并心、腦等重要臟器器質(zhì)性病變；嚴(yán)重慢性??；自身免疫疾病。根據(jù)患者所患疾病分為四組：肝癌組共納入原發(fā)性肝癌患者35例，其中男28例，女7例，平均年齡（50±13）歲；肝硬化組納入肝硬化患者30例，其中男18例，女12例，平均年齡（46±12）歲；肝炎組納入肝炎患者29例，其中男21例，女8例，平均年齡（49±14）歲，包括慢性乙肝26例，慢性丙肝3例；肝良性疾病組納入肝良性疾病患者20例，其中男13例，女7例，平均年齡（44±14）歲，包括肝囊腫7例，肝血管瘤3例，細(xì)菌性肝膿腫6例，肝腺瘤4例。同時(shí)選取健康體檢者120例作為健康對(duì)照組，其中男62例，女58例，平均年齡（44±11）歲。各組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得福建省腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并經(jīng)患者知情同意。

1.2 方法

收集入組患者首次住院后第2天靜脈血樣本3～5 ml，健康對(duì)照組在體檢當(dāng)日取靜脈血3～5 ml。所有研究對(duì)象的血標(biāo)本均于3 000 r/min，離心5 min收集血清。采用安圖電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒檢測(cè)血清C-Ⅳ、LN、HA、PIII NP的水平。設(shè)定 C-Ⅳ、LN、HA、PIII NP 的正常參考范圍分別為 ＜95 ng/ml，＜130 ng/ml，＜120 ng/ml，＜15 ng/ml。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Median（MED）和Quartile（Q）表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多組比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)；采用ROC曲線分析肝纖四項(xiàng)指在不同肝臟病理情況下不同診斷界值的靈敏度、特異度等，以評(píng)價(jià)肝纖四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)不同肝臟病理情況的診斷價(jià)值。統(tǒng)計(jì)分析均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肝纖四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較

肝硬化組患者血清中C-Ⅳ、LN、HA、PⅢ NP表達(dá)水平均高于肝癌組、肝炎組、肝良性疾病組和健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；肝癌組血清C-Ⅳ、HA表達(dá)水平均低于肝炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），肝癌組血清LN、PⅢ NP表達(dá)水平與肝炎組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝良性疾病組血清C-Ⅳ高于健康對(duì)照組，LN水平低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），肝良性疾病組血清HA、PⅢ NP表達(dá)水平與健康對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肝癌組、肝炎組血清C-Ⅳ、LN、HA、PⅢ NP表達(dá)水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；肝炎組血清C-Ⅳ、LN、HA、PⅢ NP表達(dá)水平均高于肝良性疾病組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1、表1。

圖1 血清肝纖四項(xiàng)在肝癌和慢性肝病患者中的表達(dá)

表1 各組肝纖四項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果比較 [ng/ml，M（Q1，Q3）]

2.2 肝纖四項(xiàng)檢測(cè)在肝癌和慢性肝病中的診斷價(jià)值

血清C-Ⅳ、LN、HA、PⅢ NP診斷肝硬化的效能最高，AUC 分別為 0.999 0、1.000 0、0.999 3 和 0.996 4，診斷肝炎能力次之，對(duì)應(yīng) AUC 分別為 0.906 9、0.840 6、0.885 6 和 0.822 5。肝纖四項(xiàng)指標(biāo)中僅C-Ⅳ和HA對(duì)肝癌的診斷具有較高的效能，AUC 分別為 0.871 2和 0.875 8，而 LN 和 PⅢ NP 診斷肝癌的AUC僅為0.778 4和0.630 2，見表2。以正常肝纖四項(xiàng)水平為金標(biāo)準(zhǔn)，不同病理組肝纖四項(xiàng)指標(biāo)采用ROC曲線分析可見圖2。

3 討論

肝纖四項(xiàng)檢查已被認(rèn)為是較好的用于慢性肝病患者疾病進(jìn)展、療效監(jiān)測(cè)及衡量炎癥活動(dòng)度、纖維化程度的血清學(xué)指標(biāo)[6-8]。血清肝纖四項(xiàng)檢測(cè)最顯著的特點(diǎn)是它的變化要比常規(guī)B超檢查具有更早的預(yù)測(cè)作用[9]。本研究回顧性分析了肝纖四項(xiàng)指標(biāo)在肝癌、肝硬化及肝炎患者中的表達(dá)含量，通過繪制ROC曲線探討了肝纖四項(xiàng)指標(biāo)用于肝癌、肝硬化及肝炎輔助診斷的效能，從而為肝病的臨床診療提供參考依據(jù)。

表2 肝纖四項(xiàng)在肝癌和慢性肝病中的診斷價(jià)值

圖2 血清肝纖四項(xiàng)在肝癌和慢性肝病中診斷的ROC曲線

近年研究顯示，肝纖四項(xiàng)在肝癌、肝纖維化及肝炎的診斷、鑒別診斷及疾病進(jìn)展評(píng)估中具有重要臨床參考意義[10-12]。錢宏波等[13]研究報(bào)道，肝癌患者術(shù)前肝纖四項(xiàng)水平均明顯高于對(duì)照組，并可作為重要的指標(biāo)用于肝癌的預(yù)后評(píng)估。于強(qiáng)[14]報(bào)道肝纖四項(xiàng)檢測(cè)對(duì)肝硬化患者肝纖維化程度的水平觀察。魏梅娟等[15]以C-Ⅳ、HA和PⅢ NP構(gòu)建了一個(gè)肝癌診斷的FSM模型，其診斷的AUC達(dá)到0.85。本研究首先檢測(cè)了肝纖四項(xiàng)指標(biāo)在肝癌及慢性肝病患者血清中的表達(dá)含量，發(fā)現(xiàn)肝纖四項(xiàng)指標(biāo)在肝硬化患者中整體表達(dá)水平升高，其次為肝癌和肝炎患者，而肝纖四項(xiàng)在肝臟良性疾病的表達(dá)水平與健康對(duì)照者相當(dāng)。ROC分析顯示，肝纖四項(xiàng)診斷肝硬化的AUC最高，在肝炎診斷中的效能次之，而肝纖四項(xiàng)中僅C-Ⅳ和HA兩項(xiàng)指標(biāo)對(duì)肝癌的診斷AUC較高，但因納入例數(shù)較少，研究結(jié)論也有待于后期大樣本數(shù)據(jù)加以證實(shí)。以上提示肝纖四項(xiàng)可作為肝硬化、肝炎較好的輔助診斷指標(biāo)，而C-Ⅳ和HA可作為較好的指標(biāo)用于肝癌診斷。

目前鮮有關(guān)于肝纖四項(xiàng)指標(biāo)之間相關(guān)性類似的研究證據(jù)，考慮到本研究存在納入樣本少、可能存在較大偏倚等諸多問題，以上研究結(jié)論有待于進(jìn)一步被證實(shí)。

綜上所述，本研究認(rèn)為肝纖四項(xiàng)指標(biāo)與肝癌及慢性肝病的關(guān)系密切，可作為較好的指標(biāo)用于肝硬化、肝炎和肝癌的輔助診斷。