鄧敏君 鐘娜 吳佳償

剪切波彈性成像（share-wave elastrography，SWE）技術(shù)是近年來超聲醫(yī)學(xué)成像研究的熱點(diǎn)，其能夠獲得組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)的定量信息，而腫物的硬度又是腫瘤病理進(jìn)程的體現(xiàn)[1-2]。癌性相關(guān)間質(zhì)是乳腺癌的重要組成部分，也決定其主要表型。間質(zhì)內(nèi)的膠原含量決定了腫瘤的硬度，同時(shí)也與乳腺癌的進(jìn)展和侵襲性密切相關(guān)。本文通過對浸潤性導(dǎo)管癌進(jìn)行超聲剪切波彈性成像及免疫組化檢查，分析探討其最大彈性模量值與分子分型的相關(guān)性，看是否能為臨床術(shù)前確定治療方案提供一種簡單可行的科學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月-2019年6月在廣東省第二中醫(yī)院符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌；（2）具有完整的乳腺超聲檢查資料；（3）具有完整的免疫組化資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前進(jìn)行過穿刺或新輔助化療。共65例患者納入研究，均為女性，年齡30～93歲；切除腫塊最大直徑為6.0～98.0 mm。

1.2 儀器與方法

使用 SuperSonic Imagine公司的 Aixplorer超聲診斷儀，SL15-4線陣探頭，探頭頻率5～14 MHz。首先用灰階超聲對雙側(cè)乳腺進(jìn)行掃查，確定病灶后測量腫塊最大切面的大小，并用SWE模式，雙幅實(shí)時(shí)觀察二維圖與彈性圖，探頭不施壓，彈性成像取樣框盡量包含整個(gè)乳腺病灶及病灶邊緣，囑患者屏氣，靜置數(shù)秒，待圖像穩(wěn)定后采集圖像。獲取有效圖像后，用測量中的Q-boxTM Ratio鍵描繪病灶的最大范圍，得到病灶的最大彈性模量值并記錄。

1.3 乳腺癌分子分型標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2013年St.Gallen會(huì)議專家組達(dá)成的共識，Luminal A型：雌激素受體（ER）/孕激素受體（PR）≥20%，人表皮生長因子受體（HER-2）（-），Ki67 低表達(dá)；Luminal B 型：HER-2陰性：ER/PR（+），HER-2（-），Ki67高表達(dá)；HER-2陽性：ER/PR（+），HER-2（+），任何狀態(tài)的Ki67；HER-2過表達(dá)型：HER-2（+），ER（-）或PR（-），Ki67高表達(dá)；基底樣型：ER（-），PR（-），HER-2（-）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料行χ2或校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，t檢驗(yàn)；關(guān)系研究采用相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 65個(gè)病灶免疫組化檢查結(jié)果

Luminal A 型 5例（ 圖 1）；Luminal B 型 40例（ 圖 2）；HER-2過表達(dá)型10例（圖3）；基底樣型10例（圖4）。

圖1 Luminal A型

圖2 Luminal B型

圖3 HER-2過表達(dá)型

圖4 基底樣型

2.2 病灶最大彈性模量值與病灶大小、分子分型對應(yīng)情況

各分子分型中的最大彈性模量值≤100 kPa與＞100 kPa比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病灶最大彈性模量值與病灶的分子分型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.124，P＞0.05），見表1。

非基底樣型病灶中，＞20 mm的病灶最大彈性模量值為（153.6±6.5）kPa，≤20 mm 的病灶為（86.9±4.2）kPa，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=44.614，P=0.000）。＞20 mm的病灶最大彈性模量值＞100 kPa的比例多于≤20 mm的病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。非基底樣型的病灶最大彈性模量值與病灶的大小的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.562，P＜0.05），見表2。

基底樣型病灶中，＞20 mm、≤20 mm的病灶最大彈性模量值為（149.6±3.6）、（143.8±4.1）kPa。因病例少，不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算。不同病灶大小的基底樣型最大彈性模量值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。基底樣型的病灶最大彈性模量值與病灶的大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r=0.121，P＞0.05），見表 3。

表1 各分子分型最大彈性模量值分布情況 例

表2 非基底樣型病灶大小與最大彈性模量值分布情況

表3 基底樣型病灶大小與最大彈性模量值分布情況

3 討論

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤，而乳腺癌中又以浸潤性導(dǎo)管癌占絕大多數(shù)，本研究中所收集的病例均為浸潤性導(dǎo)管癌。乳腺大多數(shù)惡性腫瘤由堅(jiān)硬的病變組織組成，腫瘤間質(zhì)有致密的纖維組織增生，癌細(xì)胞在纖維間質(zhì)內(nèi)呈浸潤性生長，與周圍組織粘連，使活動(dòng)性減低，彈性減少，硬度增加明顯。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）是一項(xiàng)超聲彈性成像新技術(shù)。它可以定量評價(jià)組織的軟硬度，能夠獲取組織的彈性絕對值。最大彈性模量值（Emax）是SWE的主要參數(shù)，當(dāng)組織硬度增加時(shí)Emax水平上升[3]。

既往研究表明，不論是乳腺良性腫瘤，還是惡性腫瘤，病灶的大小均可影響其彈性值；病灶大小與乳腺癌最大彈性模量值有顯著相關(guān)性，均呈正相關(guān)[4-6]。本研究Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型、基底樣型最大彈性模量值＞100 kPa的病灶占總病例數(shù)的60%；占各自病例數(shù)的40%、55%、60%、90%。以最大彈性模量值100 kPa、以病灶最大經(jīng)線20 mm作為臨界值進(jìn)行分析，顯示非基底樣型（Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型）最大彈性模量值＞100 kPa的病灶占較大病灶（＞20 mm）75.8%，最大彈性模量值＞100 kPa的病灶占較小病灶（≤20 mm）30.8%；基底樣型（三陰型）最大彈性模量值＞100 kPa的病灶占較大病灶（＞20 mm）100%，最大彈性模量值＞100 kPa的病灶占較小病灶（≤20 mm）83.3%?？梢姺腔讟有偷牟≡钭畲髲椥阅Ａ恐蹬c病灶的大小呈正相關(guān)，而基底樣型的病灶最大彈性模量值則與病灶的大小沒有相關(guān)性。

浸潤性導(dǎo)管癌具有不同組織亞型及高度異質(zhì)性的特點(diǎn)，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后存在一定的差異[7-9]。在乳腺癌分子分型中，基底樣型（三陰型）乳腺癌的生物學(xué)特征不同于其他類型的乳腺癌，具有更強(qiáng)的侵襲性，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，患者生存率低[10-11]。在本研究中基底樣型乳腺癌不論病灶的大小其最大彈性模量值均較高，這可能是因?yàn)榛讟有筒≡罱M織學(xué)分級高，其內(nèi)部纖維化程度較高所致。Ki-67蛋白是一種與增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，可較好地反映細(xì)胞的增殖活性，其表達(dá)與惡性腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)。

本研究顯示不能通過最大彈性模量值的檢測來預(yù)測乳腺癌的分子分型?？赡苁且?yàn)榻櫺詫?dǎo)管癌在分子水平上是具有高度異質(zhì)性及激素依賴性，其腫物的囊性變、鈣化、纖維化等均可引起剪切波彈性模量值改變，而且本研究樣本量還少，在以后工作中還需要進(jìn)一步總結(jié)。