高向林 吳振聲 何宇暉 馮進(jìn)江 李小艷 汪濤 黃慧

突入膀胱良性前列腺增生（BPH）是老年男性常見的泌尿系疾病，外科手術(shù)是其最為主要的治療方法。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TUKEP）是治療BPH的新型外科術(shù)式，相比金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，能更為徹底的切除增生組織，解除膀胱出口梗阻等癥狀，且有著良好安全性和有效性[1]。但其作為新腔內(nèi)術(shù)式，對(duì)泌尿外科醫(yī)師腔鏡技巧及經(jīng)驗(yàn)要求更高，尤其是手術(shù)效果預(yù)測(cè)方面，當(dāng)前尚缺乏能較好地預(yù)測(cè)指標(biāo)。臨床研究表明，前列腺突入膀胱程度（IPP）和膀胱出口梗阻有著密切關(guān)系，且與壓力-流率的測(cè)定結(jié)果存在顯著相關(guān)性[2]。但I(xiàn)PP可否用于制定指導(dǎo)突入膀胱BPH的手術(shù)治療方案和TUKEP術(shù)后療效評(píng)估尚無相關(guān)研究?；诖?，本文旨在對(duì)本院泌尿外科收治的95例突入膀胱BPH患者的手術(shù)治療進(jìn)行研究，分析基于IPP行TUKEP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院泌尿外科2019年1月-2020年1月接治的95例突入膀胱BPH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《中國(guó)泌尿外科疾病診治指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床癥狀、腹部B超、膀胱鏡等檢查確診為突入膀胱BPH，均為男性，年齡60～75歲；（2）存在下尿路梗阻癥狀，多次急性尿潴留、肉眼血尿，RUV＞60 ml；（3）均符合 TUKEP適應(yīng)證，無禁忌證；（4）臨床資料完整，配合后續(xù)隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并泌尿系惡性腫瘤、急性感染等；（2）肝腎心功能不全、凝血機(jī)制障礙及免疫系統(tǒng)病癥；（3）嚴(yán)重尿道狹窄。術(shù)前行IPP測(cè)定，根據(jù)測(cè)定結(jié)果分為 A組（＞10 mm，30例）、B組（5～10 mm，35例 ）、C組（＜5 mm，30例 ）。A 組 年 齡 58～65歲， 平 均（61.3±2.4）歲；病程7～12年，平均（8.8±1.4）年；前列腺質(zhì)量63～66 g，平均（64.3±1.4）g。B 組年齡 60～68歲，平均（63.5±3.2）歲；病程6～13年，平均（9.1±1.2）年；前列腺質(zhì)量 64～66 g，平均（65.1±0.7）g；C 組年齡 61～67歲，平均（64.7±2.6）歲；病程6～11年，平均（8.2±1.5）年；前列腺質(zhì)量62～65 g，平均（63.2±1.7）g。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者均對(duì)本研究知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前測(cè)定 應(yīng)用全數(shù)字超聲診斷儀測(cè)定IPP，測(cè)定前囑患者飲用充足水充盈膀胱；取仰臥位，獲取前列腺縱斷面圖像，測(cè)定前列腺增生突入膀胱部分頂點(diǎn)到膀胱基底部出口間的垂直距離，即為IPP。同時(shí)，做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查。

1.2.2 TUKEP術(shù) 三組患者在術(shù)前進(jìn)行IPP檢測(cè)，均采取TUKEP術(shù)治療，操作方案一致，選用SPPK型等離子體雙極電切系統(tǒng)及配套器械。具體操作：采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中根據(jù)術(shù)前IPP評(píng)分進(jìn)行操作。通過電切襻將側(cè)葉遠(yuǎn)端的近精阜位置黏膜和精阜近端尿道黏膜切斷，利用電切襻逆推定位增生腺體組織和外科包膜的間隙，取電切鏡鏡鞘分離增生腺體組織，沿膀胱頸方向分別按6→9→12點(diǎn)、6→3→12點(diǎn)方向?qū)⒆笥胰~和中葉逆行剝離，至12點(diǎn)部位匯合。最后將12點(diǎn)處纖維黏膜索切斷，使增生腺體自前列腺外科包膜360°剝離，將剝離的增生腺體組織全部推入膀胱，在剝離時(shí)可見血管裸露部分?jǐn)喽顺鲅?，需快速電凝止血。最后用組織粉碎器吸出膀胱內(nèi)前列腺組織，送病理檢查，再次檢查創(chuàng)面，徹底止血，留置F22三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)情況：記錄三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及尿管留置時(shí)間。（2）效果指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月測(cè)定殘余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax），并取外周靜脈血測(cè)定血清前列腺特異性抗原（PSA）。（3）國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）：根據(jù)癥狀嚴(yán)重度對(duì)每個(gè)問題進(jìn)行評(píng)分，共7個(gè)問題，每項(xiàng)0～5分，總分35分，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重。術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月隨訪測(cè)定一次[4]。（4）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分：包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、一般健康、精力、情感職能、心理健康8個(gè)維度，共36項(xiàng)，采用6級(jí)評(píng)分法，每項(xiàng)1～6分，通過（實(shí)際得分－該方面最低得分）/該方面可能最高分和最低分之差×100，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好[5]。（5）術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后隨訪掌握并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿路感染、尿痛、短暫性尿失禁、膀胱痙攣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)情況比較

C組手術(shù)時(shí)間短于A、B組，B組短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組手術(shù)情況比較 （±s）

表1 三組手術(shù)情況比較 （±s）

*與A組、C組比較，P＜0.05；#與A組比較，P＜0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）尿管留置時(shí)間（d）A組（n=30） 63.75±4.20 92.15±10.16 2.11±0.36 B 組（n=35） 52.63±3.65* 90.60±8.55 2.15±0.40 C組（n=30） 45.52±4.06# 87.62±10.33 2.02±0.31 F值 7.115 0.905 1.002 P值 0.001 0.066 0.104

2.2 三組手術(shù)效果比較

術(shù)后6個(gè)月，三組IPSS評(píng)分、RUV、Qmax、SF-36評(píng)分較術(shù)前均改善，A、B組IPSS評(píng)分、RUV高于C組，A、B組Qmax、SF-36評(píng)分低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組血清PSA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組手術(shù)效果比較 （±s）

表2 三組手術(shù)效果比較 （±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月A 組（n=30） 21.35±3.11 10.58±2.19*97.05±10.17 10.03±1.55* 7.04±1.12 12.19±2.36*52.23±5.38 68.17±5.43*2.25±0.33 2.29±0.30 B 組（n=35） 20.84±3.09 8.21±2.30*94.82±11.18 7.52±1.40* 6.92±1.08 14.08±2.40*52.18±5.60 74.06±5.18*2.32±0.45 2.31±0.47 C 組（n=30） 19.68±3.27 5.71±1.08*93.20±10.22 4.67±1.05* 6.80±1.05 16.07±2.15*53.09±5.72 82.11±5.26*2.28±0.51 2.30±0.49 F值 0.552 12.569 1.062 8.006 -1.115 6.158 0.665 10.055 0.147 0.351 P值 0.106 0.001 0.091 0.014 0.144 0.001 0.078 0.001 0.066 0.072組別 IPSS評(píng)分（分）RUV（ml）Qmax（ml/s）SF-36評(píng)分（分）PSA（ng/ml）

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后A組出現(xiàn)2例短暫性尿失禁，發(fā)生率為6.67%；B組出現(xiàn)2例短暫性尿失禁，1例膀胱痙攣，發(fā)生率為8.57%；C組出現(xiàn)1例膀胱痙攣，1例血尿，發(fā)生率為6.67%；三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.685，P＞0.05）。

3 討論

前列腺增生是一種良性病變，是臨床常見的老年男性疾病，當(dāng)前其發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，但臨床普遍認(rèn)為和體內(nèi)雄、雌性激素代謝失衡有關(guān)。前列腺增生會(huì)突起類似“球狀瓣”，突向膀胱，在膀胱收縮時(shí)成“球狀瓣”堵塞尿道內(nèi)口，阻礙排尿，甚至導(dǎo)致尿潴留，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響[6]。臨床上認(rèn)為經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)是其治療金標(biāo)準(zhǔn)，該術(shù)式應(yīng)用電切鏡器械，經(jīng)尿道并于直視下將增生組織切除，有著較好效果[7]。但因該術(shù)式本身存在一定缺點(diǎn)，譬如術(shù)中因創(chuàng)面凝固層薄而止血難度增大，同時(shí)術(shù)中高溫可能會(huì)損傷尿道，甚至導(dǎo)致尿道狹窄。

近年來，TUKEP作為新式手術(shù)實(shí)現(xiàn)了真正沿包膜腔內(nèi)剜除，有更好的手術(shù)效果和安全性，此項(xiàng)技術(shù)配備等離子雙極電切，對(duì)術(shù)者操作技能有更高的要求。此項(xiàng)術(shù)式將汽化與雙極電切結(jié)合，突破了既往前列腺大小對(duì)手術(shù)的限制。在組織切割上更為精細(xì)，止血效果更理想，還是低溫切割，配備包膜識(shí)別系統(tǒng)，可減少高溫相關(guān)并發(fā)癥和包膜切穿發(fā)生率[8]。當(dāng)前，臨床上常用外科手術(shù)治療突入膀胱BPH能有效改善尿路癥狀，但有部分患者的效果不甚理想，如果術(shù)前能夠有效預(yù)測(cè)效果，那么對(duì)手術(shù)方式選擇和方案制定有積極影響。尿流動(dòng)力學(xué)能夠有效反映膀胱功能，有效預(yù)測(cè)效果；但因其屬于侵入性檢查，置管時(shí)會(huì)給患者帶來一定不適，且操作用時(shí)較長(zhǎng)，費(fèi)用較高，臨床上受到限制。最新研究報(bào)道，IPP發(fā)生和前列腺的增生有著密切關(guān)系，會(huì)形成球瓣樣梗阻，導(dǎo)致膀胱頸抬高，使得尿道阻力增大，最終使膀胱頸漏斗效應(yīng)和膀胱排尿收縮性下降。臨床上將IPP作為BPH患者膀胱出口梗阻和病情進(jìn)展重要指標(biāo)[9]。臨床研究認(rèn)為，IPP對(duì)判斷BPH患者是否突入膀胱及其程度有重要意義，特別適用于輕、中度BPH患者[10-11]。同時(shí)研究表明，IPP能有效預(yù)測(cè)BPH的手術(shù)難度和臨床療效[12]。

本研究以IPP為基礎(chǔ)采用TUKEP治療，根據(jù)IPP對(duì)突入膀胱 BPH 患者分組，即 ＞10 mm、5～10 mm 及 ＜5 mm 三組。從結(jié)果看，C組手術(shù)時(shí)間短于B、A組，B組低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時(shí)間基本一致（P＞0.05）。IPP＜5 mm時(shí)，進(jìn)行TUKEP手術(shù)可明顯縮短手術(shù)用時(shí)，提高手術(shù)操作效率，原因是增生組織突入膀胱小，操作更為便捷，縮短手術(shù)時(shí)間，而術(shù)中失血量和術(shù)后導(dǎo)管留置時(shí)間基本一致，主要是手術(shù)流程基本一致[13]。術(shù)后三組IPSS評(píng)分、RUV均較術(shù)前降低，且B、C組較A組低，表明IPP對(duì)BPH患者TUKEP術(shù)后效果具有較高的預(yù)測(cè)評(píng)估作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月，A、B組IPSS評(píng)分、RUV高于C組，A、B組Qmax、SF-36評(píng)分低于C組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)前后三組血清PSA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明基于IPP的TUKEP可更好改善臨床癥狀，提高手術(shù)效果。主要是和前列腺中葉突入膀胱減少有關(guān)，使膀胱頸和三角區(qū)所受刺激減少，緩解臨床癥狀，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[14-15]。在并發(fā)癥方面，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明 IPP＜5 mm，采用 TUKEP術(shù)后并發(fā)癥少，有著良好安全性。

綜上所述，對(duì)突入膀胱BPH患者術(shù)前行IPP測(cè)定，IPP＜5 mm時(shí)，采取TUKEP治療，有確切效果，可預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后，值得臨床實(shí)踐。