徐立斌 王淑芝 陳欽潤 王偉晗 林衍 陳建梅

腰椎退變性疾病是指腰椎自然退化導(dǎo)致增生的一種生理病理過程，伴隨著我國人口老齡化的加劇，電子產(chǎn)品、生活壓力等改變了人們的生活習(xí)慣，使得這種疾病趨勢逐年增長。治療腰椎退變性疾病的手術(shù)方式，臨床常用的傳統(tǒng)手術(shù)方式多經(jīng)腰椎后側(cè)入路，術(shù)后患者癥狀多明顯緩解，但不足的是手術(shù)過程中剝離了肌肉，常遺留術(shù)后腰背部疼痛不適[1]。近些年來，OLIF微創(chuàng)手術(shù)深得醫(yī)師們的喜愛，其優(yōu)點有創(chuàng)傷小、術(shù)后臥床時間短、住院時間短等。其適應(yīng)證為腰椎單節(jié)段或多節(jié)段退變性疾病、側(cè)彎畸形、腰椎結(jié)核及腰椎術(shù)后鄰椎病等。2012年Silvestre等[2]報道該OLIF技術(shù)從腰大肌前方與腹膜后間隙入路，直達側(cè)方病變椎間盤并切除，將椎間融合器置入撐開椎間隙，使得椎間孔中的神經(jīng)及血管得到松解?；仡櫡治霰驹?018年1月-2020年1月采用OLIF治療腰椎退行性疾病患者40例，觀察OLIF治療腰椎退行性疾病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）退變性腰椎滑脫（Ⅰ度），均有腰痛，腰椎過伸過屈位攝片提示腰椎不穩(wěn)定，伴或不伴有輕度椎間盤突出和中度以下腰椎管狹窄；（2）腰椎狹窄癥，無伴明顯后縱韌帶鈣化癥，且無明顯腰椎間盤突出癥；（3）腰椎后路術(shù)后鄰椎?。╝djacent segment disease，ASD）診斷明確；（4）腰痛和 /或下肢疼痛麻木，經(jīng)保守治療3個月以上無效，影響患者生活質(zhì)量；（5）L2～5腰椎退變性疾?。唬?）無明顯神經(jīng)功能損害體征。排除標準：（1）病變節(jié)段曾行腰椎前或后路手術(shù)；（2）腰椎創(chuàng)傷、腫瘤、單純腰椎間盤突出、強直性脊柱炎；（3）左側(cè)腹部手術(shù)史?；仡櫺苑治霰驹汗强朴?018年1月-2020年1月完成OLIF手術(shù)治療的40例退變性腰椎疾病患者的臨床資料，其中男13例（32.5%），女27例（67.5%）；年齡47～80歲，平均（62.3±9.0）歲；骨密度T值-4.6～1.3，其中T≤-2.5有23例。所有患者均有明確的腰痛及下肢神經(jīng)根損傷癥狀，根據(jù)術(shù)前影像及患者體征均可明確責(zé)任節(jié)段，單節(jié)段37例，雙節(jié)段3例，共43個節(jié)段，其中 L2～31 例（2.5%），L3～44 例（10%），L4～532 例（80%），L2～41 例（2.5%），L3～52 例（5%）；腰椎椎管狹窄 21 例（52.5%），腰椎滑脫18例（45%），腰椎術(shù)后鄰椎病1例（2.5%），見圖1；3例（7.5%）曾行腰椎手術(shù)。手術(shù)都由骨科同一組醫(yī)師完成，以減少操作誤差及數(shù)據(jù)誤差。

1.2 手術(shù)方式

患者全麻后取右側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)稍屈曲。C臂機定位手術(shù)節(jié)段，常規(guī)消毒鋪單。在手術(shù)節(jié)段椎間隙與腋前線交點往腹側(cè)作1個長4～6 cm的手術(shù)切口，切口方向與腹外斜肌肌纖維平行，沿其肌束纖維走行將腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌鈍性分離達腹膜后間隙，經(jīng)腹膜后間隙用手指順著腹膜后鈍性分離腹膜、腰大肌及大血管鞘間隙，觸及橫突后暴露腰大肌并將其向背側(cè)牽拉，暴露手術(shù)節(jié)段椎間盤后插入定位針，C臂機透視見位于所在處理目標節(jié)段。此時順著導(dǎo)針方向置入逐級工作擴張管道，選擇合適長度的工作通道置入后固定，撐開工作通道，放置照明系統(tǒng)，充分暴露椎間盤側(cè)方及相應(yīng)椎體，于側(cè)方椎間盤中點切開纖維環(huán)，用不同型號的刮匙和鉸刀去除髓核組織及椎間隙上下終板組織，用鉸刀垂直切斷松解對側(cè)纖維環(huán)，椎間隙內(nèi)置入試模，X線透視確認試模的型號和位置正確后，取適量的骨髓血浸泡激活同種異體骨，使用可吸收線包繞Cage以免同種異體骨在置入過程中掉落，植入填充人工植骨材料的椎間融合器，C臂機透視見Cage的位置和角度均滿意，椎間隙及椎間孔高度增加。退出工作套管，徹底止血后放置引流管1根，逐層縫合。行前路單釘棒固定者在椎間隙相鄰上下椎體植入椎體螺釘；聯(lián)合行后路肌間隙微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的患者改為俯臥位置入。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予以抗生素48 h預(yù)防感染、消炎止痛，予甘露醇脫水及對癥處理。術(shù)后返回病房每間隔30 min開始鍛煉下肢肌肉抬高、等長收縮，術(shù)后第2天佩戴支具下地活動，出院前復(fù)查X線片、CT。所有患者佩戴支具1個月，3個月內(nèi)避免從事重體力勞動及劇烈運動。

1.4 觀察指標及評價標準

所有患者完善手術(shù)前X線、CT、MRI檢查、骨密度及術(shù)前常規(guī)檢查檢驗、手術(shù)志愿書簽字。記錄術(shù)前及術(shù)后椎間盤前緣高度和椎間盤后緣高度、椎間孔高度、視覺模擬評分（VAS）和日本骨科學(xué)會（JOA）評分，統(tǒng)計觀察此術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥情況、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量。VAS評分：該評分是紙上面畫出一條10 cm的線，一端表示0，為沒有痛感，另一端表示10，為劇烈疼痛，分數(shù)越高，說明疼痛越劇烈。JOA評分：一共0～29分，其中小于10分，表示腰部功能差；10～15分，表示處于中度；16～24分，表示功能良好；25～29分，表示功能優(yōu)，分數(shù)越低說明疼痛越明顯，腰部功能越受限。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者均在OLIF微創(chuàng)通道下順利完成所有手術(shù)，無病例需更改手術(shù)方案。手術(shù)時間70～125 min，平均（88.3±14.1）min，住院時間 6～14 d，平均（9.2±2.7）d，術(shù)中出血量（61.3±16.6）ml，隨訪至術(shù)后3個月。所有患者術(shù)后復(fù)查均未見椎弓根釘松動、斷裂。至末次隨訪時手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合；3例出現(xiàn)Cage下沉，未見內(nèi)固定置入物松動，患者術(shù)后無臨床癥狀。所有患者切口均放置引流管1根，術(shù)后第2天拔除，切口均一期愈合。術(shù)后椎間盤前緣高度、后緣高度、椎間孔高度較術(shù)前明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，術(shù)后腰痛及腿痛VAS及JOA均優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。OLIF典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 術(shù)前與術(shù)后40例患者VAS及JOA評分、椎間盤前緣高度、椎間盤后緣高度、椎間孔高度對比 （±s）

表1 術(shù)前與術(shù)后40例患者VAS及JOA評分、椎間盤前緣高度、椎間盤后緣高度、椎間孔高度對比 （±s）

時間 VAS評分（分） JOA評分（分） 椎間盤前緣高度（cm） 椎間盤后緣高度（cm） 椎間孔高度（cm）術(shù)前 8.23±1.10 4.93±1.80 0.76±0.16 0.57±0.12 1.90±0.13術(shù)后 2.00±0.78 20.83±2.41 1.58±0.20 0.98±0.13 2.43±0.11 t值 25.78 -34.80 -25.81 -17.39 -21.99 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

腰椎退行性疾病同時存在著例如腰椎間盤突出、退變骨質(zhì)增生、椎管狹窄、脊柱側(cè)彎及后凸畸形、嚴重骨質(zhì)疏松等問題，臨床癥狀多以下腰背部及骶尾部疼痛酸脹麻木不適、間歇性跛行、伴或不伴有下肢麻痛、站立或行走困難等主要臨床表現(xiàn)，疼痛明顯時給人們的工作和生活帶來嚴重的影響，增加了患者的心理和思想負擔(dān)，失去了對生活的信心。本疾病在保守治療無效的情況下多選擇手術(shù)干預(yù)治療[3]。針對本疾病的治療，臨床中常用的手術(shù)方式是腰椎椎間融合術(shù)，包括經(jīng)后路、經(jīng)椎間孔及經(jīng)前入路等，均達到了良好的療效。然而，多位研究學(xué)者總結(jié)發(fā)現(xiàn)后入路腰椎間融合術(shù)可能會損傷到神經(jīng)、腦脊液漏，前路存在損傷大血管、腹部臟器的風(fēng)險[4-6]。所以，手術(shù)方式既安全有效的同時又微創(chuàng)、并發(fā)癥少是臨床中需要去解決的問題，符合脊柱外科微創(chuàng)理念，給患者帶來更多的福音。Mayer[7]在1997年首先描述了OLIF治療腰椎管狹窄癥，為臨床其他疾病的診治奠定了基礎(chǔ)。近幾年來，OLIF微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，受到了骨科醫(yī)師們的青睞，故逐漸在臨床中開展，造福于患者，其操作較簡單、安全系數(shù)較高[8]。

而且，OLIF還具有一次處理多個椎體等優(yōu)勢[9]。前路腰椎椎體間融合術(shù)（ALIF）術(shù)式對腹部的解剖需熟悉，可能需要尋求普通外科醫(yī)生的幫助，而且容易損傷腹部臟器、術(shù)后腹部臟器粘連等問題，而OLIF手術(shù)入路的解剖則相對ALIF簡單，腹膜、腹部血管損傷的概率較小，還能保持前后柱的穩(wěn)定性。與極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）相比，OLIF切口入路相對靠近腹側(cè)，避免了對腰大肌及腰叢神經(jīng)的損傷，減少腰大肌無力的發(fā)生[10]。與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）相比，OLIF術(shù)中不需要暴露椎管及破壞腰椎骨質(zhì)，降低神經(jīng)損傷和牽拉傷、腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生，OLIF椎間融合器較MIS-TILF融合器面積大，相應(yīng)植骨面積也隨之增大，提高了椎間融合率。

當(dāng)然，OLIF微創(chuàng)手術(shù)方式優(yōu)勢的背后都會存在著一些并發(fā)癥，如下肢麻木無力、融合器下沉、交感神經(jīng)的損傷、融合器移位、腹膜損傷、泌尿系統(tǒng)的損傷、損傷大小血管等并發(fā)癥。Mehren等[11]通過臨床研究報道了812例OLIF手術(shù)患者，其中45%患者行斜前側(cè)腰椎融合術(shù)后聯(lián)合腰椎后路減壓術(shù)，術(shù)中及圍手術(shù)期其并發(fā)癥的發(fā)生率為3.7%，其中神經(jīng)并發(fā)癥占0.37%、血管損傷占0.37%。Abe等[12]報道了155例接受OLIF手術(shù)患者，其中與手術(shù)中治療相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為16.1%，下肢麻木無力為13.5%，節(jié)段動靜脈血管損傷為2.6%。本研究40例中，術(shù)后所有患者腰腿痛癥狀較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)，末次隨訪時手術(shù)節(jié)段均獲骨性融合，無切口感染、內(nèi)臟損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷所致下肢癥狀1例，以下肢根性痛及下肢皮溫改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)；有1例退變性腰椎滑脫癥患者術(shù)后出現(xiàn)健側(cè)大腿麻木，可能與滑脫復(fù)位時牽拉健側(cè)神經(jīng)根有關(guān)，予甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等處理后，術(shù)后2周患者癥狀消失。有3例融合器出現(xiàn)下沉，與骨質(zhì)疏松、融合器型號的選擇、上下終板軟組織過度刮除及椎間隙太小有關(guān)。為了減少并發(fā)癥風(fēng)險的發(fā)生，熟練透徹掌握解剖結(jié)構(gòu)，鈍性分離腹膜后間隙組織時應(yīng)輕柔，不應(yīng)暴力及盲目暴露，借助C臂機透視準確定位手術(shù)節(jié)段和放置工作通道系統(tǒng)，縮短手術(shù)操作時間。

本研究中有1例于2008年因腰椎間盤突出行“腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)”及2011年因腰1椎體骨折行“腰1椎體骨折后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，此患者先后兩次手術(shù)，對脊柱的生物力學(xué)產(chǎn)生了改變，加劇了腰椎術(shù)后鄰近節(jié)段的退行性變（adjacent segment degeneration，ASD）。Epstein 等[13]報道腰椎術(shù)后 ASD 發(fā)病率高達30%。ASD是影響腰椎融合術(shù)遠期療效重要因素，近年來為眾多學(xué)者所關(guān)注，值得臨床引起重視[14-15]。癥狀性影響日常工作和生活的ASD經(jīng)保守治療無效后多需考慮行手術(shù)治療。ASD的翻修手術(shù)方式較多，臨床中較常用的手術(shù)是后路腰椎體間融合術(shù)（PLIF）。PLIF減壓效果徹底，患者癥狀改善明顯，脊柱外科醫(yī)師對此手術(shù)方式熟悉，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用，多位學(xué)者文獻報道采用PLIF行ASD翻修手術(shù)可獲得較滿意的臨床療效[16-17]。但同時也存在著許多弊端及風(fēng)險：（1）對于先前的手術(shù)區(qū)域瘢痕形成及手術(shù)過程，尤其是患者就診的醫(yī)師不是同一個，醫(yī)師對先前的手術(shù)過程了解欠缺，解剖層次不清，容易造成減壓時神經(jīng)根、硬膜囊的損傷，易發(fā)生腦脊液漏，增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥；（2）PLIF需暴露手術(shù)節(jié)段和原內(nèi)固定節(jié)段，剝離肌肉損傷大范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長，術(shù)后切口部位疼痛加劇，感染風(fēng)險高，增加了患者的心理和經(jīng)濟負擔(dān)，OLIF可通過側(cè)方螺釘固定減少手術(shù)時間。Smorgick等[18]報道腰椎后路翻修手術(shù)術(shù)中平均失血量達1 606 ml，較初次手術(shù)增加16%。因此筆者選擇OLIF手術(shù)治療腰椎術(shù)后相鄰節(jié)段的退行性改變（ASD）。生物力學(xué)研究表明，單純椎間融合器置入穩(wěn)定效果較差，容易發(fā)生終板骨折融合器下沉，且骨密度愈低融合器下沉風(fēng)險愈高[19]，所以本研究輔助側(cè)方內(nèi)固定。

綜上研究所述，采用OLIF治療腰椎退行性疾病近期臨床效果滿意，可達到間接減壓、提高椎間融合面積和融合率的目的，既有早期的螺釘固定穩(wěn)定，也為遠期融合固定提供早期穩(wěn)定性，對于翻修術(shù)及鄰椎病的手術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。本研究納入患者例數(shù)較少，隨訪周期較短，且無隨機對照試驗，故需進一步大規(guī)模隨機臨床對照試驗的驗證。另外，OLIF的適應(yīng)證需嚴格把握，對于嚴重骨質(zhì)疏松、腰椎間盤脫出、后縱韌帶骨化癥等需慎重考慮，且需熟悉手術(shù)入路、腹腔臟器和神經(jīng)血管的解剖[20]，熟練掌握手術(shù)技巧，規(guī)范認真操作，降低并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)安全性和患者滿意度。隨著內(nèi)固定材料、器械的不斷研究更新發(fā)展，對疾病認識深度及治療觀點、理念的不斷更新，微創(chuàng)手術(shù)將會使越來越多的患者受益。