高坤華 龔瑤瑤 劉忠躍 劉冬生 黃春榮

屈指肌肌腱狹窄性腱鞘炎（FTST）為骨科常見(jiàn)多發(fā)病之一，是因腱鞘與肌腱之間反復(fù)機(jī)械性摩擦而導(dǎo)致的無(wú)菌性炎癥。FTST治療方法較多，非手術(shù)保守治療方法包括敷藥、針推、封閉等，但病情較為嚴(yán)重患者需采取非手術(shù)針刀治療或手術(shù)治療[1]。小針刀具有操作簡(jiǎn)單、療效高、治療周期短、復(fù)發(fā)率低等多種優(yōu)勢(shì)，但因在盲視狀態(tài)下操作，其實(shí)施常受限于操作者臨床經(jīng)驗(yàn)[2]。現(xiàn)高頻超聲技術(shù)不斷發(fā)展，本研究對(duì)FTST患者實(shí)施不同超聲平面引導(dǎo)下小針刀治療，觀察其對(duì)毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜及血流速度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2020年1月于本院就診的屈指肌肌腱狹窄性腱鞘炎患者70例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往未接受小針刀、針刀手術(shù)治療；（2）符合屈指肌肌腱狹窄性腱鞘炎[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）合并嚴(yán)重重要器官功能障礙；（3）合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（4）合并結(jié)核性、化膿性腱鞘炎。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組男13例，女22例；年齡34～74歲，平均（53.79±9.55）歲；患手：左手13例，右手22例；患指：拇指17例，食指4例，中指8例，環(huán)指6例。觀察組男11例，女24例；年齡35～76歲，平均（53.62±9.13）歲；患手：左手15例，右手20例；患指：拇指18例，食指3例，中指10例，環(huán)指4例。兩組性別、年齡、患手及患指等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 方法

兩組均接受在超聲引導(dǎo)下的小針刀治療。對(duì)照組于長(zhǎng)軸平面外超聲引導(dǎo)，具體方法如下：針點(diǎn)位于距A1滑車(chē)近端5 mm處，使用一次性5 ml注射器，抽取1%鹽酸利多卡因（規(guī)格：5 ml∶0.1 g，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313；生產(chǎn)廠(chǎng)家：河北天成藥業(yè)股份有限公司）2 ml+注射用生理鹽水2 ml，混勻后注入；于平行于血管走行的垂直方向放置B超探頭，取小針刀，于B超探頭兩端中心位置刺穿表皮進(jìn)入患指，針尖與針體全程平行于超聲聲束平面與屈指肌腱表面，小針刀自針點(diǎn)經(jīng)縱向鏟剝法松解腱鞘A1滑車(chē)，實(shí)時(shí)觀察肌腱活動(dòng)并調(diào)整小針刀針尖位置，由操作者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)判定針刀位置是否安全。待患指可自主屈伸后取出針刀，壓迫止血，并用無(wú)菌敷料包扎。

觀察組于短軸平面外超聲引導(dǎo)，具體方法如下：于垂直于血管走行的垂直方向放置B超探頭，取小針刀，于B超探頭側(cè)方中心線(xiàn)刺穿表皮進(jìn)入患指，確保僅部分針尖或針體走行于超聲聲束平面與屈指肌腱表面；B超探頭旋轉(zhuǎn)至肌腱橫軸方向，實(shí)時(shí)顯示小針刀兩側(cè)血流情況及肌腱活動(dòng)，操作者實(shí)施觀察并調(diào)整小針刀針尖位置，確保小針刀位于肌腱上方并遠(yuǎn)離血流束，并在超聲監(jiān)視下自針點(diǎn)經(jīng)縱向鏟剝法松解腱鞘A1滑車(chē)。觀察組麻醉方法、滑車(chē)遠(yuǎn)端進(jìn)針點(diǎn)、停止切割標(biāo)準(zhǔn)、術(shù)后護(hù)理均與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果：治療后1周依據(jù)文獻(xiàn)[4]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)小針刀術(shù)后治療效果。治愈，患指可自主屈伸、無(wú)疼痛壓痛、無(wú)彈響及絞索；好轉(zhuǎn)，患指局部消腫，屈伸時(shí)感輕微疼痛，可能伴隨輕微彈響，但無(wú)絞索現(xiàn)象；未愈，各癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

手指功能分級(jí)（Quinnell分級(jí)）評(píng)定：于治療后1個(gè)月時(shí)評(píng)定手指功能分級(jí)[5]。0級(jí)，患指無(wú)壓痛感，可自主屈伸；1級(jí)，患指有輕微壓痛感，關(guān)節(jié)屈伸輕微限制；2級(jí)，患指伴有彈響，可矯正，關(guān)節(jié)屈伸受限；3級(jí)，患指絞窄，無(wú)法屈伸。

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及毛細(xì)血管動(dòng)脈頻譜檢測(cè)：治療前及治療后1周，待患者于室溫下呼吸脈搏均平穩(wěn)后，采用超聲診斷儀檢測(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療后1周，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療效果比較 例（%）

2.2 兩組手指功能分級(jí)比較

治療后1個(gè)月，觀察組手指功能明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手指功能分級(jí)比較 例（%）

2.3 兩組毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及動(dòng)脈頻譜指標(biāo)比較

治療后1周，兩組毛細(xì)血管再充盈時(shí)間較治療前顯著縮短，且觀察組明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組PSV、EDV、RI較治療前顯著增高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及動(dòng)脈頻譜指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組毛細(xì)血管再充盈時(shí)間及動(dòng)脈頻譜指標(biāo)比較 （±s）

組別 時(shí)間 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（s） PSV（cm/s） EDV（cm/s） RI觀察組（n=35） 治療前 4.62±1.03 14.79±4.82 4.57±1.31 0.55±0.11治療后1周 1.53±0.29 24.11±5.47 6.91±1.41 0.74±0.16 t值 17.084 7.563 7.193 5.789 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組（n=35） 治療前 4.71±0.97 14.75±4.91 4.45±1.27 0.52±0.08治療后1周 2.31±0.54 19.62±5.36 5.77±1.36 0.61±0.12 t值 12.789 3.964 3.741 3.468 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組治療后1周t值 7.528 3.469 3.443 3.845兩組治療后1周P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

FTST屬于軟組織慢性無(wú)菌性炎癥，因屈指腱鞘與骨性纖維反復(fù)機(jī)械性摩擦，導(dǎo)致腱鞘增厚，纖維管道變狹窄，形成局部軟組織水腫、粘連、瘢痕，且肌腱膨大部分堵塞于纖維管道，產(chǎn)生卡壓，引發(fā)絞索、彈響、屈伸疼痛等[6]。研究人員發(fā)現(xiàn)小針刀治療FTST患者具有創(chuàng)面小、方便快捷、明顯改善關(guān)節(jié)功能受限等優(yōu)勢(shì)[7]。

小針刀治療FTST可松解腱鞘，減輕腱鞘壓力、張力，改善并恢復(fù)患處血液循環(huán)，提高新陳代謝，以此減輕患處炎癥反應(yīng)，恢復(fù)患處手指功能。傳統(tǒng)小針刀手術(shù)治療效果與操作者臨床經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因操作時(shí)為盲視，操作者必須十分熟悉患處解剖結(jié)構(gòu)，否則會(huì)引起嚴(yán)重失誤，輕則治療效果不佳，重則引起血管神經(jīng)損傷、感染等多種并發(fā)癥，甚至切斷屈肌腱，惡化病情，加重患者身心負(fù)擔(dān)[8]。因此臨床行可視化小針刀治療已成為既定走向。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)短軸平面外超聲引導(dǎo)下行小針刀治療的觀察組治療有效率明顯高于經(jīng)長(zhǎng)軸平面外超聲引導(dǎo)下行小針刀治療的對(duì)照組，且治療后1個(gè)月時(shí)觀察組Quinnell分級(jí)明顯低于對(duì)照組，提示觀察組手指功能恢復(fù)明顯快于對(duì)照組患者，經(jīng)短軸平面外超聲引導(dǎo)下行小針刀治療可促進(jìn)FTST患者療效更佳，且能促進(jìn)患者手指功能恢復(fù)進(jìn)程[9-11]。究其原因，觀察組經(jīng)短軸平面外超聲引導(dǎo)，操作者整個(gè)穿刺過(guò)程可實(shí)時(shí)觀察針尖與周?chē)魇恢藐P(guān)系，確保針尖處于安全位置，因此其鏟剝成功率及安全性均高于依操作者經(jīng)驗(yàn)判斷針尖位置的對(duì)照組。

現(xiàn)在高頻超聲技術(shù)發(fā)展迅速，應(yīng)用于小針刀手術(shù)治療FTST時(shí)可清晰顯示患處各解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)，并動(dòng)態(tài)各結(jié)構(gòu)變化狀態(tài)，避免發(fā)生因盲視操作引起的并發(fā)癥，減少副損傷，提高療效[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后1周，觀察組毛細(xì)血管再充盈時(shí)間明顯短于對(duì)照組，且觀察組PSV、EDV、RI明顯高于對(duì)照組，提示行小針刀治療時(shí)，經(jīng)短軸平面外超聲引導(dǎo)可在一定程度上減少血管損傷，血流速度恢復(fù)時(shí)間較快，安全性較高。究其原因，觀察組在短軸平面外超聲引導(dǎo)下行小針刀治療，整個(gè)穿刺過(guò)程僅部分穿刺針走行于超聲聲束平面，且操作者實(shí)時(shí)觀察調(diào)整小針刀針尖位置，確保其遠(yuǎn)離血流束；而經(jīng)長(zhǎng)軸平面外超聲引導(dǎo)的對(duì)照組操作時(shí)針尖與針體均走行于超聲聲束平面，操作者僅依靠經(jīng)驗(yàn)判斷針尖是否處于安全位置，對(duì)血管及神經(jīng)的損傷遠(yuǎn)高于觀察組。

綜上所述，經(jīng)短軸平面外超聲引導(dǎo)下行小針刀治療FTST效果更佳，且血管損傷程度更小，患者手指功能恢復(fù)更迅速，因此方案安全可靠。