陳蔚華 吳均春 藍(lán)瓊

慢性鼻竇炎（CRS）是臨床常見疾病，其發(fā)生有宿主的系統(tǒng)因素（變態(tài)反應(yīng)、免疫缺陷等）和局部因素（解剖畸形、獲得性黏液纖毛免疫功能失調(diào)等），也與環(huán)境因素（微生物、有害化學(xué)物等）相關(guān)[1]。CRS患者在發(fā)病后通常表現(xiàn)為鼻塞、流涕、面部疼痛或壓迫感、嗅覺減退或喪失等，其發(fā)病后對患者生活質(zhì)量及身心健康均有較大程度影響。隨著我國醫(yī)學(xué)水平的逐漸提高，較多的CRS患者經(jīng)手術(shù)治療后病情均得到了有效改善，但仍有部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。為明確不同手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性CRS的臨床效果，本科共選取近4年收治的148例患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月-2019年1月收治的148例復(fù)發(fā)性CRS患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）1次及以上的手術(shù)史，術(shù)后癥狀（流膿涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退等）沒有改善或加重，或者術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確定存在鼻息肉。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）前次手術(shù)后病理診斷為慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎；（2）合并哮喘、鼻腔囊性纖維化、先天性纖毛運(yùn)動障礙、免疫缺陷；（3）肝、腎器官功能嚴(yán)重障礙；（4）存在手術(shù)禁忌證；（5）病案資料缺失，依從性較低。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（78例）與對照組（70例）。兩組性別、年齡、病程對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者及家屬均對研究知情，并自愿簽署知情同意書，本次研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料對比

兩組共236側(cè)患鼻竇，其中觀察組CRSSNP（慢性鼻竇炎不伴鼻息肉）77側(cè)，CRSWNP（慢性鼻竇炎伴鼻息肉）48側(cè)。對照組CRSSNP70側(cè)，CRSWNP41側(cè)。術(shù)前兩組均通過鼻竇CT檢查（包括軸位、冠狀位和矢狀位），存在術(shù)腔粘連（中鼻甲和鼻腔外側(cè)壁、鼻中隔與中下鼻甲及篩竇腔內(nèi)粘連）、殘留的炎癥和感染病變（殘留氣房、鉤突尾段未切除及病變嚴(yán)重的中鼻甲被保留）、竇口重新閉合或狹窄（額竇口、上頜竇口或蝶竇口狹窄）、鼻息肉復(fù)發(fā)，兩組病例資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。觀察組鼻中隔偏曲22例（28.2%），對照組為18例（25.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.116，P=0.733）。

1.2 方法

術(shù)前2周兩組均予口服抗生素（二、三代頭孢菌素或阿莫西林/克拉維酸鉀）、強(qiáng)的松（0.5 mg/kg）、黏液促排劑（桉檸蒎）及鼻噴激素（布地奈德）噴鼻治療。兩組均選擇平臥位，氣管插管全身麻醉，控制性降血壓。對有鼻中隔偏曲患者均先行鼻中隔黏骨膜下矯正術(shù)。

表2 兩組病例資料對比 側(cè)（%）

對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，即最大限度保留原手術(shù)創(chuàng)面：先用切吸器切除鼻腔息肉組織；對竇口阻塞患者，用切吸器切除竇口水腫的黏膜或息肉，竇口不進(jìn)一步擴(kuò)大，吸引器吸除竇內(nèi)分泌物；對于鼻竇內(nèi)粘連者用剝離子分離后，切除水腫黏膜；切除殘留鉤突尾端及殘留中鼻甲處增生的息肉，而不處理鉤突及中鼻甲。

觀察組采用修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療：先用切吸器切除鼻腔內(nèi)的息肉；若發(fā)現(xiàn)中鼻甲廣泛息肉增生或骨質(zhì)增生明顯，則切除中鼻甲。若中鼻甲向外飄移與鼻腔外側(cè)壁粘連，則切除部分中鼻甲前端游離部；切除殘留的鉤突尾端，仔細(xì)檢查上頜竇開窗口，若有副口存在，則將副口與中鼻道開窗口開放為一窗。若僅開窗口瘢痕增生狹窄，則向前或后方擴(kuò)大開窗口，保留開窗口下壁黏膜的完整性；術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，對于前次手術(shù)中殘留的篩房、哈勒氣房、殘留的骨片予以徹底開放和切除，盡量保留正常黏膜；若蝶竇口閉合，先切除上鼻甲后段，并在其內(nèi)側(cè)或后鼻孔上緣尋找蝶竇口，先將蝶竇口周邊黏膜分離，然后再擴(kuò)大蝶竇口周圍骨質(zhì)，徹底清除蝶竇內(nèi)病變組織，再將黏膜復(fù)位覆蓋竇口骨質(zhì)；根據(jù)CT片了解額竇口阻塞原因（如息肉增生、殘留鼻丘氣房、額篩氣房或眶上氣房），然后根據(jù)病變情況，分別采用DrafⅠ-Ⅲ型額竇開放術(shù)。

兩組術(shù)后均采用藻酸鈣紗條填塞止血，術(shù)后24 h拔除填塞物，并在術(shù)后繼用抗生素、激素5～7 d。術(shù)后1～2周行首次術(shù)腔清理，清理后每日予布地奈德鼻噴霧劑噴鼻治療，然后根據(jù)情況每隔2～4周再行鼻內(nèi)鏡下清理1次，主要為清理術(shù)腔內(nèi)痂皮、分泌物，肉芽及粘連組織用切吸器精準(zhǔn)切除。若術(shù)腔持續(xù)水腫或囊泡增生，則予口服小劑量克拉霉素3～6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

兩組均隨訪觀察1年。對比兩組臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率。采用文獻(xiàn)[3]《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》中療效評定標(biāo)準(zhǔn)，將治療效果分為病情完全控制、病情部分控制及病情未控制3種。鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常、仍需藥物維持治療，具備上述任意1項(xiàng)為病情部分控制，具備3項(xiàng)及以上為病情未控制，不具備任何1項(xiàng)為病情完全控制。治療總有效率=（病情完全控制+病情部分控制）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同類別CRS臨床療效對比

觀察組不同類別CRS臨床治療總有效率地顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不同類別CRS臨床療效對比 側(cè)（%）

2.2 兩組術(shù)后情況、不同類別CRS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)率對比

兩組手術(shù)時均徹底切除鼻息肉、重新開放竇口及松解術(shù)腔粘連。術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)大量鼻出血、鼻中隔穿孔、血腫及眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥。術(shù)后隨訪觀察1年，觀察組術(shù)腔再粘連、竇口再狹窄及鼻息肉復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

3 討論

CRS是耳鼻喉科常見疾病，根據(jù)國內(nèi)外診療指南，CRS的治療主要是采用以鼻用糖皮質(zhì)激素為主的藥物治療和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)相結(jié)合的綜合治療方式，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能性[3-4]。術(shù)后復(fù)發(fā)的因素除與手術(shù)操作因素相關(guān)外，還與患者是否合并鼻息肉、術(shù)前是否長期使用鼻減充血劑、有無鼻竇手術(shù)史及術(shù)后是否進(jìn)行綜合治療相關(guān)[5-6]。對于復(fù)發(fā)的CRS應(yīng)該采用何種手術(shù)方式，本研究將修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，結(jié)果顯示：采用修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的總有效率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，而術(shù)后并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)。這與國內(nèi)陸雪等[7]研究結(jié)果相一致。

表4 兩組不同類別總有效患者復(fù)發(fā)率對比 側(cè)（%）

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作技術(shù)的進(jìn)步及對鼻竇解剖熟悉程度的提高，術(shù)前仔細(xì)閱讀CT片，術(shù)中認(rèn)真辨認(rèn)鼻竇各解剖結(jié)構(gòu)，目前本科室因鼻竇手術(shù)導(dǎo)致大量鼻出血、鼻中隔穿孔、血腫及眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥罕見。鼻內(nèi)鏡術(shù)后復(fù)發(fā)主要表現(xiàn)在術(shù)腔粘連、鼻息肉復(fù)發(fā)及竇口重新閉合或狹窄等。術(shù)腔粘連主要原因?yàn)椋海?）鼻中隔偏曲未矯正導(dǎo)致鼻腔狹窄，鼻中隔與中、下鼻甲粘連；（2）中鼻甲基板切除過多導(dǎo)致中鼻甲漂移與鼻腔外側(cè)壁粘連；（3）前次手術(shù)后殘留的鉤突尾端、氣房（如眶下氣房、靠近篩頂或紙樣板處的氣房及前次手術(shù)后遺留下的骨片），由于其處于持續(xù)炎癥反應(yīng)狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)腔反復(fù)感染、粘連及囊泡增生，這也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)失敗的重要原因之一[8]。盛國強(qiáng)等[9]研究證實(shí)，鼻中隔偏曲是鼻竇炎復(fù)發(fā)的主要原因之一，故再次手術(shù)時對于偏曲的鼻中隔均應(yīng)予以矯正，以保證鼻腔通氣引流。前次手術(shù)時中鼻甲基板切除過多，導(dǎo)致中鼻甲容易飄移，術(shù)后鼻竇填塞時未將中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁分開，或術(shù)后因瘢痕組織收縮，導(dǎo)致中鼻甲外移與鼻腔外側(cè)壁粘連，影響鼻竇引流，故再次手術(shù)時應(yīng)將中鼻甲前端切除，以防止術(shù)后再粘連。對于前次手術(shù)后殘留的鉤突尾端、氣房及骨片，再次手術(shù)時必須全部予以切除。

倫杰等[10]研究顯示：鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的危險因素主要包括哮喘史、EOS型鼻息肉及病灶清除不徹底等。由于本研究已將慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎及合并哮喘的患者排除，故本組患者鼻息肉復(fù)發(fā)主要考慮為前次手術(shù)病灶清除不徹底所致。前次手術(shù)后殘留的中鼻甲、鉤突、骨片、氣房等因存在持續(xù)炎癥反應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)的主要原因，故再次手術(shù)時需將這些病變組織徹底切除。

鼻內(nèi)鏡術(shù)后各竇口重新閉合或狹窄多因前次手術(shù)時對鼻竇開口處理不當(dāng)所致。上頜竇口狹窄的原因主要為鉤突尾端殘留、竇口瘢痕組織增生或上頜竇副口的存在。再次手術(shù)時在切除鉤突尾端后須將上頜竇口向后囟方向擴(kuò)大，或?qū)⒏笨谂c原開窗口開放為一窗，盡量減少上頜竇開窗口下壁黏膜的損傷，以減少術(shù)后瘢痕增生，以利于上頜竇內(nèi)分泌物的排出；額隱窩再次狹窄的原因主要為鉤突上端殘留、各種額篩氣房的殘留及前次手術(shù)后出現(xiàn)的瘢痕組織增生。再次手術(shù)時可根據(jù)額隱窩的病變情況行DrafⅠ型或DrafⅡ型開放，盡量避免額隱窩口黏膜環(huán)形缺損。對于增生的瘢痕組織，術(shù)中可將其作為一個瓣而翻起，將其下方殘留或增生的骨質(zhì)切除后再將其修剪復(fù)位。對于反復(fù)雙側(cè)額竇口狹窄的病例，可行DrafⅢ型手術(shù)；蝶竇口再次狹窄的原因主要為竇口開放不充分致術(shù)后重新閉合或因前次手術(shù)時蝶竇內(nèi)病變未清除干凈，導(dǎo)致蝶竇口息肉或骨質(zhì)增生而重新狹窄、閉合。按修正性手術(shù)的方法處理蝶竇口，可明顯降低術(shù)后再狹窄的情況。

修正性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)治療復(fù)發(fā)性CRS安全、有效，值得推廣。但對于CRS的治療，更強(qiáng)調(diào)的是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的綜合治療。CRSWNP患者術(shù)后復(fù)發(fā)率更高，對其進(jìn)行臨床表型和內(nèi)在分型基礎(chǔ)上的精準(zhǔn)治療，更是今后臨床診療的發(fā)展方向[11]。