趙婷鷺，林浮花

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰頭癌及壺腹周圍良惡性病變的有效方法，切除范圍廣，涉及臟器多，需清除周圍淋巴結(jié)，且重建消化道復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥如感染相關(guān)并發(fā)癥、胃癱綜合征、胰腸吻合口瘺等發(fā)生率極高，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量與康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[1-3]。手術(shù)創(chuàng)傷大，病人的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后不僅取決于手術(shù)治療，還與護(hù)理質(zhì)量息息相關(guān)[4]。照顧者是術(shù)后護(hù)理活動(dòng)的重要成員，其照顧技能欠缺、不良心理狀況、照顧能力不足及照顧行為無(wú)效等，均可影響預(yù)后[5]。隨新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)病人生活質(zhì)量的關(guān)注越發(fā)重視，其研究范圍不再局限于病人本身，對(duì)照顧者的心理狀況、知識(shí)技能、行為能力等多方面研究也顯得尤為重要。授權(quán)教育是一種新型的健康教育模式，以人為中心、相互協(xié)作的方式提供知識(shí)、技能與資源，最大限度發(fā)覺自身潛能，讓其更多、更好地開展自我決策和自我管理[6]。本研究將授權(quán)教育應(yīng)用于胰十二指腸切除術(shù)后照顧者，探討其對(duì)照顧負(fù)擔(dān)、心理狀況及自我效能感的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年6月我院肝膽胰血管外科行胰十二指腸切除術(shù)病人及對(duì)應(yīng)照顧者各90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行胰十二指腸切除術(shù)的病人及其照顧者；②照顧者均為病人的成年子女或父母，負(fù)責(zé)大部分照顧活動(dòng)；③自愿參加，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病者；②照顧者患精神疾病或智障，無(wú)法溝通者；③研究中途退出者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例，研究對(duì)象實(shí)際完成84例，觀察組43例，對(duì)照組41例，樣本失訪率6.67%，兩組基礎(chǔ)信息比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)健康教育，以入院-手術(shù)-出院為時(shí)間軸，包括入院介紹、治療方案、圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)、出院指導(dǎo)及出院后1個(gè)月內(nèi)電話隨訪。觀察組開展授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育模式，具體如下。

1.2.1 成立授權(quán)教育小組 由1名專科醫(yī)生、2名?？谱o(hù)士、1名護(hù)士長(zhǎng)、1名心理咨詢師、1名碩士研究生組成。?？漆t(yī)生提供醫(yī)療方案與醫(yī)學(xué)支持；?？谱o(hù)士授予疾病、手術(shù)與圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)、照護(hù)技能培訓(xùn)；護(hù)士長(zhǎng)追蹤干預(yù)效果與風(fēng)險(xiǎn)管理；心理咨詢師評(píng)估研究對(duì)象心理狀況，施以心理干預(yù)；碩士研究生負(fù)責(zé)基線調(diào)查，數(shù)據(jù)收集、分析與處理。所有成員均需授權(quán)教育培訓(xùn)，考核合格后開展研究。

1.2.2 方法 本研究共開設(shè)6次課程，每次30 min，幫助照顧者分析問題，查找原因，協(xié)助制訂下一步照護(hù)目標(biāo)與計(jì)劃。課程安排：以面對(duì)面方式于術(shù)后1 d、術(shù)后1周、出院前1 d各1次，以電話方式于出院后1個(gè)月內(nèi)第1周和第3周各1次，出院后1個(gè)月來(lái)院門診復(fù)診1次。

1.2.3 內(nèi)容 圍繞手術(shù)本身設(shè)置課程，研究員對(duì)照顧者照護(hù)技能培訓(xùn)與考核。包括手術(shù)基本知識(shí)(手術(shù)適應(yīng)證及疾病知識(shí)、術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥)、術(shù)后病情觀察重點(diǎn)、心電監(jiān)測(cè)儀參數(shù)識(shí)別、用氧安全事宜、飲食與用藥護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法、導(dǎo)管規(guī)范管理(中心靜脈管、胃管、鼻飼管、尿管、膽腸引流管、胰腸引流管、主胰管等)、傷口護(hù)理、肺部功能鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練、心理康復(fù)、定期復(fù)診。

1.2.4 形式 本研究遵循以照顧者為中心的原則，照顧者決定需解決的問題和學(xué)習(xí)需要，以相互協(xié)作的方式，在充分尊重和信任照顧者照護(hù)能力與責(zé)任的前提下，醫(yī)護(hù)人員幫助與指導(dǎo)其制訂個(gè)體化管理目標(biāo)和計(jì)劃，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使授權(quán)教育過程具有系統(tǒng)性和連貫性[7]。

1.2.5 過程 按照授權(quán)教育理論5大步驟實(shí)施[8]。①明確問題：心理咨詢師通過訪談與評(píng)估，以開放式提問方式，如“目前您最擔(dān)心的是什么？有什么照護(hù)需求？”圍繞問題探討得出照顧者最擔(dān)心的問題是照護(hù)知識(shí)薄弱、能力欠缺及信心缺乏。以討論的方式傳授照護(hù)知識(shí)與技能，明確需糾正的問題，確保授權(quán)教育的有效性和針對(duì)性[9]。②表達(dá)感情：應(yīng)用“首因效應(yīng)”原理與照顧者建立信任關(guān)系，通過換位思考深入體驗(yàn)其處境與感受[10]。鼓勵(lì)照顧者表達(dá)主觀感受，判斷是否存在心理否認(rèn)與回避，及時(shí)溝通不良心理狀態(tài)，協(xié)助其逐步承擔(dān)照護(hù)責(zé)任。③設(shè)立目標(biāo)：根據(jù)病人的個(gè)體差異，研究人員與照顧者共同商討，向其提供術(shù)后管理的建議與意見，指導(dǎo)設(shè)立個(gè)體化照護(hù)目標(biāo)。研究人員的主要任務(wù)是以照顧者的意愿為中心適時(shí)提供專業(yè)指導(dǎo)與支持，激發(fā)照顧者潛能，幫助其設(shè)立階段性目標(biāo)。④制訂計(jì)劃：指導(dǎo)照顧者結(jié)合階段現(xiàn)存問題與目標(biāo)制訂計(jì)劃與步驟，定期了解其對(duì)計(jì)劃的認(rèn)可度和準(zhǔn)備情況。若目標(biāo)偏離計(jì)劃或未能達(dá)成，雙方共同商討解決方案或修訂計(jì)劃，確保計(jì)劃順利進(jìn)行[11]。⑤評(píng)價(jià)結(jié)果：課程開始前評(píng)價(jià)上一次制訂的目標(biāo)與計(jì)劃完成情況，課程結(jié)束時(shí)評(píng)估下一次制訂的目標(biāo)與計(jì)劃可行性，分析失敗原因并總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)照顧者形成個(gè)人行動(dòng)策略。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括照顧者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、宗教信仰情況、與病人的關(guān)系、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等。

1.3.2 照顧者照顧負(fù)擔(dān) 采用中文版Zarit照顧者負(fù)擔(dān)量表(Zarit Caregiver Burden Interview,ZBI)評(píng)估照顧負(fù)擔(dān)[12]，量表Cronbach′s α系數(shù)0.87。ZBI為自評(píng)量表，共22個(gè)條目，包括個(gè)人負(fù)擔(dān)(12個(gè)條目)和責(zé)任負(fù)擔(dān)(6個(gè)條目)2個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分分別表示沒有、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常及總是，總分為各條目之和，分值為0～88分，<21分為無(wú)負(fù)擔(dān)，21～39分為輕度負(fù)擔(dān)，40～60分為中度負(fù)擔(dān)，>60分為重度負(fù)擔(dān)，得分越高則負(fù)擔(dān)越重。

1.3.3 照顧者積極感受 采用中文版照顧者積極感受量表(Positive Aspects of Caregiver,PAC)評(píng)價(jià)照顧者積極感受[13]，量表Cronbach′s α系數(shù)0.90，其中自我肯定維度Cronbach′s α系數(shù)0.89，生活展望維度Cronbach′s α系數(shù)0.83，全部條目平均CVI為0.95。PAC為自評(píng)量表，共9個(gè)條目，包括自我肯定(條目1～5)和生活展望(條目6～9)2個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示非常不同意、有些不同意、中立態(tài)度、有些同意及非常同意，總分為各條目之和，分值為9～45分，得分越高則積極感受水平越高，積極情感體驗(yàn)越豐富。

1.3.4 自我效能感 采用中文版一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)，內(nèi)在一致性系數(shù)0.87，重測(cè)信度0.83[14]。GSES為單維量表，共10個(gè)條目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1～4分分別表示完全不正確、有點(diǎn)正確、多數(shù)正確及完全正確，得分越高則一般自我效能感水平越高。

2 結(jié)果

表1 兩組照顧者ZBI評(píng)分比較 單位：分

表2 兩組照顧者PAC評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組照顧者GSES評(píng)分比較 分

3 討論

3.1 授權(quán)教育可減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān) 照顧負(fù)擔(dān)即照顧者照顧病人期間，覺察自身在軀體健康、心理情感、社會(huì)生活及經(jīng)濟(jì)狀況受到影響的程度[15]。照顧者在術(shù)后照顧初期會(huì)產(chǎn)生各種負(fù)擔(dān)，包括對(duì)康復(fù)的不確定感、缺乏照護(hù)信息獲取渠道、時(shí)間受打擾、健康問題、經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)支持與社交需求不足等，嚴(yán)重影響照顧者與病人的身心健康，其中缺乏醫(yī)學(xué)信息、照護(hù)知識(shí)與技能占據(jù)核心地位[16-17]。本研究結(jié)果顯示，開展授權(quán)教育后觀察組與對(duì)照組相比照顧負(fù)擔(dān)明顯下降(P<0.01)。原因可能是授權(quán)教育課程設(shè)置以胰十二指腸切除術(shù)為中心，對(duì)照顧者進(jìn)行圍術(shù)期連續(xù)性照護(hù)知識(shí)與技能指導(dǎo)，幫助其主動(dòng)參與術(shù)后護(hù)理訓(xùn)練。有研究指出，提高照顧者照顧技能的同時(shí)提高壓力應(yīng)對(duì)能力，可有效減輕照顧者身心負(fù)擔(dān)[18]。照顧負(fù)擔(dān)是自我認(rèn)知感受，課程設(shè)置心理指導(dǎo)以了解照顧需求、負(fù)擔(dān)來(lái)源、認(rèn)知行為偏差原因等，鼓勵(lì)照顧者積極參與照護(hù)并主動(dòng)提出困惑，針對(duì)照顧者心理問題提供專業(yè)的心理調(diào)適。授權(quán)教育促進(jìn)照顧者照護(hù)知識(shí)與技能的提升，有效緩解照護(hù)壓力與減輕照顧負(fù)擔(dān)。

3.2 授權(quán)教育可提高照顧者的積極感受 照顧者積極感受指照顧經(jīng)歷帶給照顧者生活的積極體會(huì)，包括主觀收獲感、榮譽(yù)感和個(gè)人成長(zhǎng)等，主要體現(xiàn)在較強(qiáng)的壓力應(yīng)對(duì)能力、良好的主觀健康狀態(tài)及較高的健康相關(guān)生活質(zhì)量，最終表現(xiàn)為照顧時(shí)間延長(zhǎng)和照顧質(zhì)量提高[19]。本研究結(jié)果顯示，開展授權(quán)教育后觀察組出院1個(gè)月后PAC總分、自我肯定及生活展望維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)。照顧者積極感受的影響是多方面的，照顧負(fù)擔(dān)與積極感受呈負(fù)相關(guān)，積極感受又可緩沖照顧負(fù)擔(dān)[20]。手術(shù)是一種應(yīng)激源，可對(duì)病人身心造成不同程度的影響，加之術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、短期內(nèi)胃腸功能難以完全恢復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用與生活成本高、社會(huì)與家庭支持度低等多重壓力，照顧者常因照護(hù)工作減少工作時(shí)間甚至放棄工作，最終影響積極感受。本研究中以授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育模式，一方面給予照顧者全方位的照護(hù)知識(shí)與技能培訓(xùn)，另一方面研究員通過與照顧者建立良好信任關(guān)系進(jìn)行有效溝通交流，以換位思考方式理解照顧感受，鼓勵(lì)其主動(dòng)表達(dá)困惑及分享照顧經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)照顧者正向思考，及時(shí)調(diào)整負(fù)性情緒。授權(quán)教育促使照顧者在照顧經(jīng)歷中提升抗壓及情緒管理能力，增強(qiáng)積極的心理感受。

3.3 授權(quán)教育可提升照顧者的自我效能 自我效能是個(gè)體對(duì)自身在特定情境中是否有能力去完成某一行為的期望，是個(gè)體對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)[21]。本研究結(jié)果顯示，授權(quán)教育較常規(guī)健康教育更能提升照顧者自我效能感(P<0.01)。授權(quán)旨在幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)可利用資源及激發(fā)自身潛在能力，優(yōu)化自我內(nèi)在能力以滿足自我需求的過程。授權(quán)能力獲取越多，采取積極應(yīng)對(duì)方式越多，自護(hù)行為越佳[22]。授權(quán)教育是互動(dòng)性健康教育模式，核心是以照顧者為中心的原則，化被動(dòng)服從為主動(dòng)參與，以照顧者關(guān)注的問題與需求為主，激發(fā)其學(xué)習(xí)熱情，定期與照顧者交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自我管理存在的問題和壓力，雙方討論分析與解決問題，積極發(fā)揮照顧者主觀能動(dòng)性以自我調(diào)整，不斷提高自我管理能力及應(yīng)對(duì)照護(hù)問題的自我效能感，促進(jìn)健康、有效的行為改變。授權(quán)教育有效提升照顧者的自我效能，幫助其樹立行為改變的自信心，提高自我決策與自我管理能力。

4 小結(jié)

以授權(quán)理論為指導(dǎo)的健康教育模式不僅為胰十二指腸切除術(shù)后照顧者提供疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)和自我管理技能，更是關(guān)注心理和社會(huì)層面的支持系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)照顧者主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)自我關(guān)注度和自我效能感，提升心理積極感受水平，提高照護(hù)能力，減輕照顧負(fù)擔(dān)，為病人術(shù)后康復(fù)提供有力保障。